結(jié)腸癌圍手術(shù)期護(hù)理

1、結(jié)腸癌圍手術(shù)期護(hù)理,南康眾和醫(yī)院 外一科 葉楊,概述,結(jié)腸癌：是指結(jié)腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變。是常見的惡性腫瘤之一，以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高，全球每年新發(fā)病例約800萬人，占所有惡性腫瘤的10%~15%。,病理,（一）大體形態(tài)分型1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死.該型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。

2、2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻.該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早.好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁.細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早.是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。,,（2）組織學(xué)分型1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占4分之3，腺癌細(xì)胞

3、可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為3級，Ⅲ級分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。2.粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀.分化低，予后較腺癌差。3.未分化癌癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯.分化很低，予后最差。,臨床分期,Ⅰ期（DukesA期）:癌局限于腸壁內(nèi)A0期:癌局限于粘膜A

4、1期:癌局限于粘膜下層A2期:癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜Ⅱ期（DukesB期）:癌侵潤至腸壁外Ⅲ期（DukesC期）:伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜）Ⅳ期（DukesD期）:已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),（1）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛.稍后即可有粘液便或粘液膿性血便.（2）中毒癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)

5、致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著.（3）腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉.體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音.（4）腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定.,,（5）晚期表現(xiàn)有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大

6、等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn).左半與右半結(jié)腸癌腫，由于2者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點(diǎn)也表現(xiàn)不同：右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主.但在病情加重時也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn).左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻.中毒癥狀表現(xiàn)

7、輕，出現(xiàn)晚.,診斷,結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫(yī)時也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理，一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期，因此，如果病人出現(xiàn)貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時，需作進(jìn)一步檢查.（1）X線檢查包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查.對結(jié)腸腫瘤病人以后者為宜.其病變征象最初可出現(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞，隨之可見恒定的充盈缺損、腸管腔狹窄等.對較小病灶的發(fā)現(xiàn)還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳.對有

8、結(jié)腸梗阻癥狀的病人，不宜做全消化道鋇餐檢查，因鋇劑在結(jié)腸內(nèi)干結(jié)后排出困難，可加重梗阻.,,（2）結(jié)腸鏡檢查，最有效。乙狀結(jié)腸鏡直筒式，最長30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結(jié)腸以下的病變。纖維結(jié)腸鏡長120~180公分，可以彎曲，可以觀察全結(jié)腸，能作電切，電凝及活檢，可發(fā)現(xiàn)早期病變.當(dāng)前述檢查難以確診時可作此項(xiàng)檢查，較常用。（3）B型超聲掃描、CT掃描檢查均不能直接診斷結(jié)腸癌，但對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系，淋巴

9、及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價(jià)值.（4）血清癌胚抗原（CEA）對結(jié)腸癌無特異性，其陽性率不肯定.值高時常與腫瘤增大有關(guān)，結(jié)腸腫瘤徹底切除后月余可恢復(fù)到正常值，復(fù)發(fā)前數(shù)周可以升高故對判定預(yù)后意義較大.,治療,手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法，并可輔以化療、放療、免疫治療、中藥以及其它支持治療。,手術(shù)治療,根治性結(jié)腸癌手術(shù)的切除范圍包括癌腫所在腸袢及其全結(jié)腸系膜即切除了癌腫本身，又可以徹底清除了可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)。因此，只有進(jìn)行了徹底的手術(shù)才有

10、可能治愈結(jié)腸癌。 另外，對于有肝、肺轉(zhuǎn)移的患者，也不是完全喪失了治療的機(jī)會。新的觀點(diǎn)認(rèn)為，如果轉(zhuǎn)移病灶能夠同時切除，就與結(jié)腸癌的病灶一起切除，轉(zhuǎn)移灶不能切除先進(jìn)行新輔助化療，降期后再切除。在一部分肝轉(zhuǎn)移患者中，肝轉(zhuǎn)移局限一葉或一段，手術(shù)切除不但簡單，而且5年生存率可達(dá)50%。手術(shù)適應(yīng)證的選擇與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是決定手術(shù)的關(guān)鍵因素。,,肺是結(jié)腸癌最常見肝外轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率為10%～25%，如果不加以治療，其平均生存時間不超過10個月。隨著

11、外科治療經(jīng)驗(yàn)的積累，更多的外科專家認(rèn)為只要肺轉(zhuǎn)移灶可以完全切除，即使轉(zhuǎn)移瘤為多發(fā)，也建議進(jìn)行手術(shù)治療。外科手術(shù)治療5年生存率可達(dá)22.0%～48.0%。 左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫.切除范圍:橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié).切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合.,術(shù)前準(zhǔn)備,1.結(jié)腸癌病人常并發(fā)貧血與低蛋白血癥，術(shù)前應(yīng)盡可能予以改善。給以營養(yǎng)豐富而少渣的飲食，術(shù)前一日改用流質(zhì)，必要時輸血或血

12、漿。 　　2.注意檢查:心、肺、肝、腎等重要器官功能，凝血機(jī)制及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　3.準(zhǔn)備腸道3～5日，包括： ⑴如有便秘，入院即可開始用緩瀉劑。 　?、菩g(shù)前3日起，每晚用甘露醇口服或灌腸一次，術(shù)前晚作清潔灌腸。 　?、切g(shù)前3～5日口服磺胺類藥及滅滴靈等抗生素（于手術(shù)前24小時在口服磺胺類藥基礎(chǔ)上加服新霉素，每次2g，每6小時1次）。 對年老、體弱、手術(shù)前后使用抗生素時間較長者，可同時服用制霉菌素每日3次，每次100萬U，以抑制霉

13、菌生長。口服腸道抗生素者，應(yīng)同時給予維生素K。,,4.左側(cè)結(jié)腸癌合并急性梗阻者，一期切除手術(shù)的危險(xiǎn)性大，一般宜先作右側(cè)橫結(jié)腸造瘺，經(jīng)2～3周的減壓及準(zhǔn)備后，再作根治性手術(shù)；而右側(cè)結(jié)腸癌，可行一期手術(shù)，但若病情重危、梗阻嚴(yán)重者，亦應(yīng)先作盲腸或結(jié)腸造瘺。 　　5.行左半結(jié)腸切除術(shù)者，術(shù)前應(yīng)安放留置導(dǎo)尿管。 　　6.手術(shù)日晨放置胃腸減壓管。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后心里護(hù)理術(shù)后飲食指導(dǎo),術(shù)后常規(guī)護(hù)理,1、按外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

14、 2、結(jié)腸切除術(shù)后，病人血壓平穩(wěn)改半臥位，直腸癌術(shù)后24小時改斜坡位或側(cè)臥位。 3、禁食、補(bǔ)液、保持胃腸減壓通暢并觀察引流液性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量。 4、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，注意傷口有無滲液滲血現(xiàn)象。 5、注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。,,6、開放人工肛門患者，病人應(yīng)取側(cè)臥位，腹部傷口用寬膠布復(fù)蓋，以防糞便污染傷口，如果大便稀爛或太多，可用茄類或次碳酸鉍。如開放三天后無排便或排氣，應(yīng)查明原因，也可用導(dǎo)尿管從造瘺口注入石蠟油50

15、－100ml，如仍不能排便，2小時后可用溫鹽水300ml灌入，一周后教患者戴手套用食指插入瘺口擴(kuò)張瘺口，隔日一次，出院后定期擴(kuò)張瘺口，防止狹窄。 7、腸瘺周圍傷口愈合后，可用人工肛收集大便，并教病人用人工肛袋。,,8、結(jié)腸造瘺口約2－3cm腸管外露，應(yīng)注意觀察，如有水可用高滲鹽水濕敷，如顏色變紫變暗，說明腸道血流障礙，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。 9、直腸手術(shù)后，常因骶叢神經(jīng)損傷并發(fā)尿潴留。一般留置尿管5－7天，保持尿管通暢，多飲水，勤翻身，防

16、止泌尿系結(jié)石。 10、拔除各種引流管后，要鼓勵病人離床活動，術(shù)后1－3月內(nèi)避免重體力勞動，防止增加腹壓造成結(jié)腸外翻。 11、觀察排便情況，防止糞便阻塞造瘺口而造成梗阻。 12、出院前，指導(dǎo)病人自理人工肛袋，并做好生活和飲食衛(wèi)生宣教工作。,心理護(hù)理,1、悲觀心理：患者證實(shí)自己患結(jié)腸癌時，會產(chǎn)生悲觀、失望情緒，表現(xiàn)為失望多于期待，抑郁不樂，落落寡歡。此時護(hù)士應(yīng)給予關(guān)懷，說明疾病正在得到治療，同時強(qiáng)調(diào)心情舒暢有利于疾病預(yù)后。2、恐懼心

17、理：患者確切知道自己患有大腸癌，常表現(xiàn)為害怕、絕望，失去生的希望，牽掛親人。護(hù)士應(yīng)同情患者，給予安慰，鼓勵患者積極接受治療，以免耽誤病情，并強(qiáng)調(diào)心理對病情的作用，鼓勵患者以積極的心態(tài)接受治療。3、懷疑心理：患者一旦得知自己得了結(jié)腸癌，坐立不安，多方求證，心情緊張，猜疑不定。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)言行謹(jǐn)慎，要探明患者的詢問目的，科學(xué)而委婉地回答患者所提的問題，不可直言，減輕患者受打擊的程度，以免患者對治療失去信心。,術(shù)后飲食指導(dǎo),結(jié)腸癌術(shù)后的

18、病人，應(yīng)同其他胃腸道手術(shù)的病人一樣，要遵醫(yī)囑給予飲食，飲食要以稀軟開始到體內(nèi)逐步適應(yīng)后再增加其它飲食.應(yīng)注意不要吃過多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等食物，每天都要有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多.這樣才能補(bǔ)充體內(nèi)所需的各種營養(yǎng).手術(shù)后初期不能正常進(jìn)食時，應(yīng)以靜脈補(bǔ)液為主.手術(shù)后注意加強(qiáng)護(hù)理和飲食營養(yǎng)，促進(jìn)病人身體恢復(fù)。,,結(jié)腸癌屬于消耗性疾病，在腫瘤病人中營養(yǎng)不均衡、營養(yǎng)不良是常見的。

19、因此，增進(jìn)食欲、加強(qiáng)營養(yǎng)對腫瘤病人的康復(fù)十分重要。日常生活中要注意營養(yǎng)合理，食物盡量做到移樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東四，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細(xì)糧搭配，以保證營養(yǎng)平衡。,,富有營養(yǎng)的食品種類繁多，除大米、小麥、小米、大豆等外，雞、羊、牛肉是補(bǔ)氣的食品，體虛的腫瘤病人可食用。鴨子、烏龜、鱉、鯽魚、娼魚是具有補(bǔ)益健脾的食品，海參、海蜇、鮑魚、海帶、荸薺、