教學查房直腸癌圍手術(shù)期護理介紹

1、直腸癌圍手術(shù)期護理,——普外三區(qū)教學護理查房 印彤,教學目標,直腸癌,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。,病因,,病理,一、部位 結(jié)直腸癌可發(fā)生在結(jié)腸、直腸的任何部位。國內(nèi)綜合統(tǒng)計資料表明，發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸的癌腫占大腸癌的60%-70%，盲腸占4%-10%，橫結(jié)腸占2%-4%，肝曲及脾曲較少見。絕大多數(shù)癌腫為單個，少數(shù)病例可同時或先后有一個以上的癌腫,,病理,二

2、、大體分型,,入院評估,基本資料姓名：曾國平年齡：63歲性別：男民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：其他學歷：小學付費方式：農(nóng)保入院時間：2014-07-31主訴：大便習慣改變伴反復(fù)排粘液血便1年余,入院評估,既往史：患者既往體健，否認糖尿病、高 血壓、腎病病史、否認傳染病史。過敏史：否認藥物、食物過敏史婚育史：22歲結(jié)婚，育有1子家族史：否認家族遺傳病史及類似疾病史,臨床表現(xiàn),姓名：曾國平 性

3、別：男 年齡63歲 床號：336 入院時間：2014-07-31主訴：大便習慣改變伴反復(fù)排粘液血便1年余現(xiàn)病史：緣于入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)排便習慣改變，表現(xiàn)為1天3-5次， 量少，大便變細，排便費力伴有排血便，表現(xiàn)為糞便帶少量新鮮血絲， 偶含少許粘液，大便不成形，不含膿液，伴里急后重感，無下腹飽脹感， 無頭暈、乏力，無腹痛、嘔吐、嘔血、黑便，無畏冷、發(fā)熱，無胸悶、 心悸、胸痛

4、、氣喘、腰背酸痛、尿少、血尿等癥。1年來，上述癥狀有 加重傾向，今為進行治療就診我院，門診擬“直腸腫物”收入院。發(fā) 病以來，精神、食欲正常、睡眠尚可、小便正常，大便如上述，體重無 明顯減輕。,查體：T 36.5℃，R 20次/分，P 70次/分，BP 158/88mmHg。神清，頸軟，全身各淺表未及腫大淋巴結(jié)，皮膚及鞏膜無黃染，未見出血點，未見肝掌。雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音。心律齊，未見出血點。腹平坦，未見腹

5、壁靜脈曲張及胃腸型，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲征陰性；肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門指診（截石位）：直腸后壁3-6點鐘方向，距肛門口約4cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cmX4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。,臨床表現(xiàn),鑒別,8.1    10:00病程記錄晨，黃主任醫(yī)師查房，追問病史

6、有無補充，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。查體：體溫：36.5℃，，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。肛門指診：直腸后壁3ˉ5點鐘方向，距肛門口約5-6cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cm×4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。黃景

7、山主任醫(yī)師示：患者老年男性，因大便習慣改變伴反復(fù)排血便1年余。收住入院。查體：肝門指診：3-6點鐘方向，距肝門口約4cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cm×4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。目前診斷“直腸腫物性質(zhì)待查-直腸癌”，需與以下疾病鑒別：1.直腸腺瘤：腫物界限清、質(zhì)地較軟，邊界尚清楚，與周圍無粘連，有待結(jié)腸鏡及病理診斷明確加以鑒別。2.內(nèi)痔：有便血癥狀，常為便后滴鮮紅色血，與糞便不混合，與本例不符。

8、患者一般情況好，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，病情續(xù)觀。,臨床表現(xiàn),8.2    10:00  病程記錄晨，黃景山主任醫(yī)生查房，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大小便正常。查體：體溫：36.5℃，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞

9、及振水音及血管雜音。輔助檢查：（2014-08-01）尿常規(guī)含鏡檢組合：尿膽原（URO）+；糞便自動分析：糞隱血試驗陽性（＋）；凝血全套檢測組合:血漿纖維蛋白原測定4.21g/l,血漿D-二聚體測定0.68ug/ml；傳染病三項：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套組合：谷草轉(zhuǎn)氨酶41IU/L，直接膽紅素12umol/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,載脂蛋白A 11.92g/l,乳酸脫氫酶263I

10、U/L。胸片：1.雙肺紋理增多；2.主動脈鈣化；3.考慮不全性腸梗阻可能。心電圖：竇性心動過緩。黃景山主任醫(yī)師示：患者一般情況好，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，治療上予營養(yǎng)支持、補液等對癥治療。病情續(xù)觀。,臨床表現(xiàn),8.6    10:00  病程記錄晨，黃景山主任醫(yī)生查房，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大小便正常。查體：體溫：36.2℃，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，未

11、見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。輔助檢查：（2014-08-05）盆腔雙源CT：直腸占位病變，直腸癌可能性大。心臟彩超：輕微三尖瓣返流；左室舒張功能不全（可疑）。黃景山主任醫(yī)師示：患者直腸癌可能性大，具手術(shù)指征，擬完善腸道準備后行手術(shù)治療，治療同前。病情續(xù)觀。,臨床表現(xiàn),8.9  &

12、#160; 10:00  病程記錄晨，黃景山主任醫(yī)生查房，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大小便正常。查體：體溫：生命體征，心肺查體均未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。輔助檢查：（2014-08-06）腸鏡：直腸癌。（2014-08-0

13、7）病理（直腸）：中分化管狀腺癌。黃景山主任醫(yī)師示：患者目前診斷“直腸癌”明確，具手術(shù)指征，術(shù)前準備已完善，未見明顯禁忌癥，備下周一行手術(shù)治療。病情再觀察。,臨床表現(xiàn),8.10    10:00  病程記錄患者曾國平，男，63歲，漢族，已婚，因“大便習慣改變伴反復(fù)排粘液血便1年余。”收住院。T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP:152/88 mmHg神清，頸軟

14、，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚及鞏膜無黃染，未見出血點，未見肝掌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。未聞及振水音及血管雜音。肛門指診（結(jié)石位）：直腸后壁3-6點鐘方向，距肝門口約4cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cm×4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。輔助檢查（2014-08-

15、01）尿常規(guī)含鏡檢組合：尿膽原（URO）+；糞便自動分析：糞隱血試驗陽性（＋）；凝血全套檢測組合:血漿纖維蛋白原測定4.21g/l,血漿D-二聚體測定0.68ug/ml；傳染病三項：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套組合：谷草轉(zhuǎn)氨酶41IU/L，直接膽紅素12umol/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,載脂蛋白A 11.92g/l,乳酸脫氫酶263IU/L。胸片：1.雙肺紋理增多；2.主動脈鈣化；

16、3.考慮不全性腸梗阻可能。心電圖：竇性心動過緩。,臨床表現(xiàn),陽性檢查結(jié)果,1、肛門指診：捫及菜花樣腫物2、病理回報：直乙交界處管狀腺癌3、盆腔雙源CT：直腸占位病變，直腸癌可能性大。4、腸鏡：直腸癌。5、病理（直腸）：中分化管狀腺癌。,臨床表現(xiàn),1、排便習慣和糞便性質(zhì)的改變 是最早出現(xiàn)的癥狀，多 表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液2、腹痛 常為定位不確切的持續(xù)隱痛，或僅為腹部不適 或

17、腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性腹痛3、腸梗阻癥狀 一般屬結(jié)直腸癌晚期癥狀，多為慢性低 位不完全性梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛或陣 發(fā)性絞痛。當發(fā)生完全性梗阻時，癥狀加劇4、全身癥狀 由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素 吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可 出現(xiàn)惡病質(zhì),一、共有臨床表現(xiàn),二、腫瘤位置不同的特征性臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),二、腫瘤位置不同的特征性

18、臨床表現(xiàn),右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔內(nèi)，呈菜花狀，糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，有便血，血與大便混合。病人往往有明顯的貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻較少見,,臨床表現(xiàn),左半結(jié)腸癌由于左半結(jié)腸腸腔較細，腫瘤多呈浸潤性生長引起環(huán)狀狹窄，腸內(nèi)糞便炎干硬成形，故臨床表現(xiàn)主要為腸梗阻，排便困難。當腫瘤破潰時，糞便表面可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人往往就診早，無明顯的貧血、消瘦等,,臨床

19、表現(xiàn),直腸癌 主要表現(xiàn)為便血及大便改變。85%病例早期出現(xiàn)便血。病人大便次數(shù)增多，里急后重。隨著腫瘤的增大，腸腔變窄，糞便逐漸變細。直腸癌晚期，癌腫侵犯前殖腺、膀胱，可發(fā)生尿頻、尿痛，侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生持續(xù)性劇烈疼痛,經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） ：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷

20、，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。,Miles手術(shù),護理評估,1、了解病人對疾病的認識，有無不良的心理反應(yīng)，病人 對癌腫以及結(jié)腸造口的心理承受能力。了解病人的社 會支持情況2、既往是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或腺瘤病史，病 人的飲食習慣、用藥情況。了解腫瘤發(fā)生的可能有關(guān) 因素3、病人大便習慣改變，腹瀉、便秘、大便帶血、粘液和 膿液情況。腹部有無腫塊、腫

21、塊大小、活動度、壓痛 情況4、病人的各種檢查結(jié)果，如隱血試驗、直腸指檢、X線檢 查、B超、CT檢查和內(nèi)鏡檢查，了解重要臟器功能檢查 結(jié)果及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況,護理評估,5、病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。了解病人的手術(shù) 耐受力6、評估治療過程中不同階段病人的自理能力，以便采用相 應(yīng)的護理系統(tǒng)滿足病人的自理需要7、病人術(shù)后有無出血、感染、吻合口瘺，以及造口缺血壞 死、狹窄，造口周圍皮炎等并發(fā)癥,,護

22、理問題,,焦慮：與癌癥診斷及手術(shù)有關(guān),,Click to add Title,知識知識,Click to add Title,,Click to add Title,Click to add Title,,,,,,營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫、不能合理攝取飲食及手術(shù)應(yīng)激有關(guān),護理措施,術(shù)前護理,術(shù)前應(yīng)評估病人的恐懼、焦慮程度，分析病人所受的各種刺激,,,1、心理護理,護士應(yīng)關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好安慰解釋工作。尋求可能的社會支持以幫助病人增強

23、治療疾病的信心,術(shù)前護理,2、加強營養(yǎng),,術(shù)前應(yīng)給予平衡少渣飲食，增加營養(yǎng)。必要時少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥。如病人脫水明顯，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，以增強其對手術(shù)的耐受性,術(shù)前護理,,腸道準備,清潔腸道，減少術(shù)中污染,防止術(shù)后腹脹,防止切口感染,調(diào)節(jié)飲食,服用瀉劑,灌腸,口服抗生素,腸道準備方法,,,,1,,,,,,2,,,,3,,,,,術(shù)前3天進少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天起進流質(zhì)飲食,,術(shù)前3天給

24、番瀉葉6克泡茶飲用。術(shù)前2天晚用1%-2%肥皂水灌腸,,,,,口服腸道不吸收抗生素,,傳統(tǒng)腸道準備,,腸道準備方法,術(shù)前1天午餐 后0.5-2小時內(nèi) 20%甘露250ml + 5%GNS1000ml,基本不改變 病人飲食或術(shù) 前2天進少渣 半流質(zhì)飲食,腸梗阻、年 老體弱、心、 腎功能不全 者禁用,,,20%甘露醇口服法,,腸造口手術(shù),利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口并把

25、一段腸管拉出腹腔，開口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液。,,術(shù)前造口定位,,,,,,,,便于自我照顧,恢復(fù)從前生活質(zhì)量,減少造口護理器材選擇上的困難,心理重建的問題,減少并發(fā)癥,意,義,,臍與髂前上 棘連線中上1/3交界處腹直肌內(nèi) 位于腹部平整皮膚中 央，皮膚健康 不同體位患者能看 清楚造口造口不影響穿戴衣服,術(shù)前造口定位,術(shù)前造口定位,術(shù)前一天護理常規(guī),測體溫、脈膊、呼吸四次按醫(yī)囑作抗生素過敏試驗，并記錄準備手術(shù)野

26、皮膚，作衛(wèi)生處理按醫(yī)囑抽血驗血型，血交叉配血飲食：術(shù)前12小時禁食、4小時禁水按醫(yī)囑給予清潔腸道睡前按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜安眠藥物，觀察睡眠情況，停止術(shù)前醫(yī)囑注意觀察病情，如有感冒、發(fā)熱、咳嗽、皮膚感染、女病人月經(jīng)來潮等，應(yīng)及時通知醫(yī)生,女病人將頭發(fā)梳好，長發(fā)者編成2條小辮胃腸道及上腹部手術(shù)患者，術(shù)前插胃管檢查患者如有活動假牙、耳環(huán)等貴重物品應(yīng)取下交家屬保管囑咐患者排盡大水便，換上清潔患服根據(jù)手術(shù)需要備好物品，如病歷、X光片、藥

27、品等并填寫手術(shù)患者交接記錄單隨患者一同帶入手術(shù)室根據(jù)麻醉及手術(shù)類型鋪好麻醉床，按病情準備好各種引流裝置、氧氣、血壓計、聽診器、吸引器及必要的急救藥品和儀器,術(shù)晨護理,護理措施,術(shù)后護理,1、觀察生命體征,術(shù)后應(yīng)每半小時測量血壓、脈搏、呼吸，4-6次后改為每小時1次，病情平穩(wěn)后延長間隔時間,2、體位與活動,術(shù)后若病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利腹腔引流；早期鼓勵病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢體活動鍛煉，一般手術(shù)1周后可離床活動，

28、離床活動要根據(jù)病人的耐受力，逐漸增加活動范圍和活動量,,,術(shù)后護理,3、飲食,術(shù)后一般禁食，2-3天后肛門排氣或結(jié)腸造口開放后可進流質(zhì)飲食，如無不良反應(yīng)，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可進少渣飲食，2周左右可進普食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂飲食,4、引流管護理,保持引流管通暢和有效負壓，防止受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的色、質(zhì)、量，詳細記錄（胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管）,,,術(shù)后護理,5、結(jié)腸造口護理,

29、常規(guī)護理,飲食指導(dǎo),預(yù)防并發(fā)癥,幫助病人正視腸造口并參與造口護理,向病人介紹結(jié)腸造口護理和護理用品進展,,,,,,腸造口分類及特點,更換步驟,評估造口及周圍 皮膚情況溫水清洗周圍皮膚,更換步驟,選擇合適造口產(chǎn)品,更換步驟,測量造口大小,更換步驟,修剪底盤,更換步驟,粘貼底盤,更換步驟,扣上造口袋,飲食指導(dǎo),易引起便 秘的食物,刺激性氣味或脹氣性食物,易引起腹瀉的食物,注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉,堅果、玉米、巧克力、油炸食物等

30、,豆類、大蒜、洋蔥、山芋等,造口并發(fā)癥,造口出血:常發(fā)生在術(shù)后72h,多數(shù)是腸黏膜與皮膚連接處毛細血管及小靜脈出血,處理:棉球壓迫/潰瘍粉外用/0.1%腎上腺素外敷/縫合結(jié)扎,原因：造口器材摩擦 疾病所致,造口并發(fā)癥,造口缺血和壞死:最嚴重,術(shù)后24~48h,注重觀察,與術(shù)中腸張力/動脈血供/開口/縫合/造口底板處理:去除加重缺血的因素,評估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要時重建造口,造口并發(fā)癥,皮膚黏膜分離:縫合不當

31、/造口周圍感染/血循環(huán)不良 處理：清洗后上潰瘍粉及水膠體敷料,造口并發(fā)癥,造口回縮：造口內(nèi)陷低于皮膚,可能發(fā)生在術(shù)后或隨訪期,易引起滲漏,致周圍皮膚損傷 處理:使用凸面底盤加腰 帶。嚴重者需手術(shù),造口并發(fā)癥,造口狹窄:造口周邊愈合不良/疤痕組織收縮/皮膚開口過小處理: 擴張造口 排出便秘 引起腸梗阻需手術(shù),造口并發(fā)癥,造口脫垂:腸管由造口內(nèi)向外脫出,多發(fā)生于襻式造口,病人尷尬,開口過

32、大/腹壓增加/腹部肌肉薄弱處理:最好選用一件式造口袋/最大口徑/觀察梗阻及壞死/回納后固定及觀察/必要時手術(shù),造口并發(fā)癥,造口肉芽腫:為良性組織,常發(fā)生于皮膚與黏膜接觸處處理:有無縫線未脫落/硝酸銀棒點著/與增生的鑒別,造口周圍并發(fā)癥,糞水性皮炎: 造口無乳頭突起/皮膚皺褶/造口位置/護理技術(shù)處理:去除原因,治療皮膚問題,重新選擇造口用品,指導(dǎo)正確安裝技術(shù),造口周圍并發(fā)癥,過敏性皮炎: 對造口袋粘貼部位過敏或?qū)φ麄€造口袋過敏(無紡

33、布)處理:詢問過敏史,不明原因做Patch試驗,外用藥(上藥10min后再清洗貼袋),必要時皮膚科診治,造口周圍并發(fā)癥,造口旁疝: 造口位于腹直肌外/筋膜切口過大/腹部肌肉軟弱/持續(xù)腹壓增加 處理:術(shù)后6-8周避免腹壓增加,選擇較軟底板,停灌洗,減腹壓及體重,早期使用凸面底板加腹帶,術(shù)后活動計劃,手術(shù)當天 ①協(xié)助翻身，拍背②雙下肢被動運 動③指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽,術(shù)后第一天 ①低坡半臥位②指導(dǎo)病人

34、做雙下肢 主動運動,術(shù)后第二天 協(xié)助病人床上坐起（輪流用單側(cè)臀部）,術(shù)后第三天 協(xié)助病人坐到床邊椅上，床邊站 立,術(shù)后第四天起 協(xié)助病人床旁行走，并逐步擴大行走 距離,結(jié)腸造口護理,,幫助病人正視腸造口并參與造口護理,鼓勵病人及家屬說出對造口的感覺和接受程度,以正向且接受的態(tài)度處理造口，避免出現(xiàn)厭惡的表情,觀察病人是否出現(xiàn)否認、哀傷或生氣的情緒