第五章燒傷病人的護理

1、學習目標,【掌握】燒傷病人面積、深度的評估，燒傷病人的臨床表現(xiàn)、急救原則， 補液方法和護理措施。 【熟悉】燒傷病人的病理生理,學習目標,【重點】燒傷面積、深度的估計；燒傷急救處理、抗休克治療及創(chuàng)面處理；燒傷病人護理和健康教育 。 【難點】燒傷面積和深度估計判斷、抗休克治療和護理,燒傷(burn) 熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等因素所致的損傷。,一、病因,常見于平時或戰(zhàn)時,二、病理生理和臨床分

2、期,休克期36-48小時,感染期2--4周,修復(fù)期,,,病理生理,,1、急性滲出期（休克期） 立即反應(yīng)是體液滲出，燒傷面積大而深者，體液滲出是逐步的，2-3小時最為急劇，8小時達到高峰，隨后逐步緩解，48小時漸趨恢復(fù)。 最大的危險是發(fā)生低血容量性休克.,病理生理,,2、急性感染期,皮膚生理屏障破壞,創(chuàng)面滲液利于細菌生長繁殖,組織缺血、代謝障礙,機體防御能力降低,焦痂溶痂燒傷創(chuàng)面膿毒癥MODS,病理生理,3、修復(fù)期,I

3、°燒傷：3-7天脫屑痊愈,淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著,深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕,Ⅲ°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕,修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,,,傷勢程度？,燒傷面積+燒傷深度+有無合并傷及其程度,三、傷情判斷和臨床表現(xiàn),一、傷情判斷（一）面積判斷1. 手掌法2. 中國九分法,燒傷面積判斷,,手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積

4、為體表總面積的1%。,燒傷面積判斷,,中國九分法: 將人體體表面積劃分為11個9%, 另加1%, 構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評估。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,頭頸部=9+（12-年齡）雙下肢=46-(12-年齡）,兒童燒傷面積估計,舉例：,2

5、歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？,56%,（二）燒傷深度分類,,三度四分法 I°燒傷 淺II°燒傷 深I(lǐng)I°燒傷 III°燒傷,淺度燒傷,,,深度燒傷,（二）燒傷深度,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感,I?燒傷,淺Ⅱ?燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇

6、烈局部溫度增高,表皮游離、滲液較多大水泡形成,,基底紅潤痛覺敏感,,淺Ⅱ?燒傷,深Ⅱ?燒傷,傷及皮膚的真皮層可有水皰，水泡較小，皰壁厚，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛。局部溫度略低,深二度燒傷，基地部紅白相間,,,皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失,Ⅲ?燒傷,皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失，局部溫度低,Ⅲ °

7、燒傷,,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I?,Ⅱ?淺深,Ⅲ?,深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件,思考題,一個體重為60kg男性病人，不慎被火燒傷，燒傷情況為：左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏，左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛，右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛，雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞。Q:燒傷總面積是多少？,

8、思考題分析,左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏—一度燒傷左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛—淺二度燒傷（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛—深二度燒傷(3.5+3+6.5)%雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞—三度燒傷（5+7）% 故燒傷總面積為（9.5+13+12）%=35%,燒傷程度分類,,,輕度燒傷II&#

9、176;燒傷面積10%以下,,,燒傷程度分類,,,中度燒傷II°面積11%-30% 或III°面積不足10%,燒傷程度分類,,,重度燒傷總面積31%-50% 或III°面積達11%-20% 或II°III°燒傷并休克、復(fù)合傷、吸入性損傷,,,,,燒傷程度分類,,,特重度燒傷總燒傷面積達50%以上 或III°面積達20%以上,（四）吸入性損傷（呼吸道燒傷）,吸入火焰，干熱空

10、氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷,病人死于吸入性窒息,【臨床表現(xiàn)】： 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn),,三、傷情判斷和臨床表現(xiàn),二 臨床表現(xiàn) 1.疼痛 2.休克 3.發(fā)熱,四、治療措施,,,,,補液,處理創(chuàng)面,保持呼吸道通暢,防止感染,重視形態(tài)、功能的恢復(fù),一 治療原則,（二） 現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理,1.迅速脫離熱源 a.小面積燒傷：

11、用清水沖洗、浸泡可以止痛， 帶走余熱。 b.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。 c. 熱液燒傷：冷水沖淋,2.施行生命救治 a.迅速搶救危及生命的損傷 b.心跳、呼吸停止，實施心肺復(fù)蘇術(shù) c.頭頸部、呼吸道損傷，備好氧氣和氣管切開包 d.合并CO中毒應(yīng)通風，氧氣吸入,3. 保護創(chuàng)面,脫

12、去污染的衣服（必要時剪開） 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免再污染或損傷避免用有色藥物涂抹,4. 轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運休克病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV K：keep air way 保持氣道通暢 T: transfusion 輸血, 輸液 V: vital sign 生命體征,5. 初期處理,輕度燒傷：創(chuàng)面處理淺Ⅱ?燒傷：小水皰皮可保留，大水皰抽去皰內(nèi)液體

13、深度燒傷：清除水皰皮，涂燒傷軟膏選擇包扎或暴露療法，簡要評估，備好急救用物，估算燒傷面積和深度，確定下一步治療計劃并做好記錄,（三）后續(xù)治療,1. 液體療法補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,,口服淡鹽水或燒傷飲料，避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：—— 含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為 燒傷飲料

14、,小面積輕度燒傷,液體療法—迅速建立可靠靜脈通道靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管,什么時候從哪兒輸液？,液體療法,液體療法,,液體療法--輸液量第1個24小時輸液總量 （Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg體重×（電解質(zhì)和膠體溶液）1.5 + 2000ml生理需要量第2個24小時輸液總量 電解質(zhì)和膠體液為傷后第一個24小

15、時的一半+生理需要量,例如燒傷面積50％（Ⅱ°+Ⅲ°）體重60kg 第1個24小時輸液總量 50×60×1.5+2000=6500ml第2個24小時輸液總量 （50×60×1.5）× ½+2000ml=4250ml,輸液多少？,燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷 系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml 生理需要量：成人2000ml，

16、 兒童60~80ml/kg，嬰兒100ml/kg,液體療法,,液體療法--輸液種類電解質(zhì)溶液---平衡鹽溶液、林格氏液膠體---血漿、白蛋白、全血、血漿代用品生理需要量---5%GS或10%GS電解質(zhì)溶液︰膠體為1:0.5（特重燒傷0.75:0.75）,例如：第1個24小時輸入6500ml液體電解質(zhì)溶液 50×60×1.0＝3000ml 膠體溶液　50×60×

17、;0.5＝1500ml生理需要量 2000ml,輸什么液體？,液體療法,,液體療法—合理安排輸液速度和順序 第一個24小時輸液總量的一半在傷后8小時輸完，剩下一半在以后16小時輸完。 延遲復(fù)蘇患者在入院后2-3小時內(nèi)快速補給第一個24小時總量的一半，并根據(jù)病情變化調(diào)整速度,例如：第1個24小時液體總量6500ml，在傷后8小時內(nèi)輸入3250ml，剩余量在16小時輸完。,怎么輸液？,補液原則,—— 先快后慢 ，先鹽后糖，

18、 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果,尿量觀察成人：30-50ml/小時 小兒：20ml/小時 吸入性損傷20ml/小時,液體療法,輸液效果怎么樣？,液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果,脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下呼吸平穩(wěn)患者安靜，無煩躁不安無明顯口渴收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上中心靜脈壓正常6-12cmHO,液體療法,輸液效果怎么樣？,2. 處理創(chuàng)面,

19、創(chuàng)面處理,,,,,無需特殊處理,創(chuàng)面處理,,,3. 防治感染感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中51.8%都是死于燒傷后感染。 防治感染的關(guān)鍵：及時糾正休克，正確處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素，加強支持治療。,五、護理評估,健康史及相關(guān)因素生理狀況（局部、全身）輔助檢查心理社會狀況,六、護理診斷,疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢

20、體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關(guān),七、護理措施,1.一般護理 a.溫度維持在28-32℃,濕度40%-60%； b.迅速建立靜脈通道 c.吸氧 d.定時翻身拍背變換體位 e.營養(yǎng)支持與護理 f.心理護理,七、護理措施,2.病情觀察與護理a.病情觀察：生命體征.尿

21、量.中心靜脈壓、補液量、呼吸功能b.呼吸機輔助呼吸的護理管理：定時吸痰.濕氣道.加強呼吸機管道的管理,七、護理措施,3.創(chuàng)面護理 （1） 包扎療法護理 （2）暴露療法的護理 （3）特殊部位燒傷護理,,（1）包扎療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】： 先蓋上一層油紗 → 厚敷料,【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低,【缺點

22、】：—— 換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護理要點】：—— 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料—— 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動——保持創(chuàng)面清潔干燥，抬高患肢,（2）暴露療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料,【缺點】： 護理工作繁重 對環(huán)境條件要求高【

23、護理要點】：—— 注意隔離，控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；痂下感染積膿，及時去痂引流；適當約束肢體，防止無意抓傷；翻身床,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,七、護理措施,（3）特殊部位燒傷護理眼部燒傷：及時清除分泌物，保持局部濕潤耳部燒傷：及時清理分泌物，避免耳廓受壓，保持清潔干鼻燒傷：及時清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤口唇燒傷：保持濕潤，口腔護理會陰部燒傷：創(chuàng)面分泌

24、物應(yīng)及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔,七、護理措施,4.藥物治療的護理 a.合理使用抗生素 b.應(yīng)急性潰瘍，藥物止血 c.觀察用藥效果及不良反應(yīng),,,感染,,創(chuàng)面護理,,,,,,,,翻身叩背,,,加強營養(yǎng),,,,,消毒隔離,,,,寒戰(zhàn),白細胞、中性粒細胞↑,高熱,膿性分泌物,5、并發(fā)癥的觀察和護理,5、并發(fā)癥的觀察和護理,應(yīng)激性潰瘍：指在嚴重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的胃、十二指腸黏膜急性病變。,健康教育,提供防火、滅火和自救等安全教育制定