燒傷病人一般護理

1、燒傷病人一般護理,十三區(qū)沈建麗,定義,由火焰、高溫固體和強輻射熱引起的損傷稱之為燒傷。燒傷是由高溫、化學物質或電引起的組織損傷。燒傷的程度由溫度的高低、作用時間的長短而不同。局部的變化可分為四度。燒傷時可見血液中的乳酸量增加，動靜脈血的pH值降低，隨著組織毛細血管功能障礙的加重，缺氧血癥也加重。燒傷達全身表面積的三分之一以上時則可有生命危險。,病理變化,熱燒傷的病理生理變化取決于： 1熱源溫度 2

2、受熱時間 3病人機體條件病理生理變化的嚴重程度取決于燒傷面積的大小和程度。,局部的改變,熱力作用于皮膚或粘膜后,局部可形成水泡,嚴重的可使皮膚、甚至深部組織炭化形成焦痂.水泡是由于毛細血管通透性增高、滲出的結果.滲出液為血漿成分(蛋白質稍低).小面積燒傷一般只有局部病變,沒有全身性病理改變,全身性反應,1.血容量減少:組織燒傷后的立即反應是體液滲出,傷后2~3小時最為急劇,8小時達高峰,一般持續(xù)36~48小時

3、。大面積燒傷由于毛細血管通透性增高,滲出不僅經創(chuàng)面滲至體外,血漿成分還可滲入組織間隙(第三間隙),使血容量急劇減少。,2. 能量消耗和負氮平衡.3.紅細胞破壞.以三度燒傷和電燒傷為嚴重. 原因: 紅細胞的直接被破壞. 血管內凝血. 紅細胞形態(tài)和脆性改變.4.免疫力下降.,燒傷臨床分期,一 急性體液滲出期(休克期 Shock stage) 燒傷后體液

4、滲出立即開始,2~3小時最快, 8小時達高峰,48小時基本停止。 有資料顯示TBSA＞40%,12h可喪失血容 量的75%。故休克期如不正規(guī)補液,病人 將發(fā)生休克。,,二.感染期: 多在傷后3d ~ 2w發(fā)生。早期暴發(fā)性感染: 3天內發(fā)病,急驟,見于延 期復蘇病人,多為腸源性感染。燒傷創(chuàng)面膿毒癥: 痂下感染,創(chuàng)面晦暗,出現(xiàn)壞死斑,痂下細

5、菌＞105/g,多為侵襲性感染.三.修復期:貫穿整個燒傷愈合過程及愈合后 一段時期,應注重功能的恢復。,【護理評估】—— 身體狀況,,,,,一、燒傷程度估計（一）面積估計,1. 手掌法2. 中國九分法,手掌法,,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,,二）深度估計（三度四分法）淺度

6、燒傷： I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷： 深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,I?燒傷,I?燒傷,Ⅱ?燒傷,Ⅲ?燒傷,皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳,創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失,除小面積燒傷外，常需要植皮,（三）燒傷程度判斷,Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或雖小于30% 但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以

7、上或III度20%以上,二、 病程分期估計,,休克期36-48小時,感染期2--4周,修復期,1. 急性體液滲出期（休克期）,嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,2. 感染期,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,3. 修復期,炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能

8、自行修復深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,【護理診斷】,疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂 ：與畸形、肢體

9、功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關,【基本原則】,I?燒傷：無需特殊處理 淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮,創(chuàng)面的護理,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：—— 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理,包扎療法的護理,【適應癥】：—— 四肢或軀干

10、的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】： 先蓋上一層油紗 → 厚敷料,暴露療法的護理,【適應癥】：—— 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料,感染創(chuàng)面的護理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥,特殊部位燒傷護理,吸入性損傷： 床旁備氣切包、吸痰器等； 及時清除呼吸

11、道分泌物及異物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 觀察并積極預防肺部感染,去痂和植皮的護理,影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切開【去痂方法】： 切痂 削痂 剝痂植皮：消滅創(chuàng)面,治療配合,補液的護理創(chuàng)面的護理防治感染的護理：—— 選用有效抗生素；做好消毒隔離工作改善營養(yǎng)狀況,,三）心理護理（四）健康指導—— 避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質內衣；1年內

12、燒傷部位避免太陽暴曬—— 及時指導病人進行正確的功能鍛煉,功能鍛煉對防治燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經肌肉反應能力、增強免疫力有重要作用,Diagram,,,組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫,,,深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉,,,吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導致呼吸道燒傷,（二）手部燒傷,（三）吸入性損傷,,,,（