生命倫理學(xué)

1、1,歡 迎 走 進 倫 理 課 堂 ！,2,案 例,特麗·夏沃（Terri Schiavo）（1963－2005），是美國佛羅里達州圣波得堡一名婦女。 1990年2月25日，特麗因體內(nèi)鉀失衡，心臟停止跳動，導(dǎo)致腦缺氧，成為永久性植物人。1990 －2005年，這十五年中一直靠一根進食管維持生存。,3,1998年，其丈夫向地方法院提出訴訟，要求拔除進食管，2001年4月24日，法院下令拔管，因特麗父母反

2、對，又重新插管。2003年10月15日，法院再次下令拔管，后因佛羅里達州州長杰布·布什干預(yù)，又插管。2005年3月18日，特麗被第3次拔管后，國會參眾兩院通過緊急法案，布什總統(tǒng)連夜簽署插管命令，試圖“挽救”特麗的生命，但法院堅持原判，特麗終于結(jié)束了長達15年的植物人生命。,4,生存，還是死亡？,什么是生命？生命從什么時候開始？什么是死亡？怎樣看待植物人？人有生存的權(quán)利，有沒有選擇死亡時間和死亡方式的權(quán)利？,5,,我

3、們提倡敬老愛老，人人希望延年益壽，長命百歲，安樂死應(yīng)該合法化嗎？什么情況下可實施安樂死？我們提倡優(yōu)生優(yōu)育，能否“設(shè)計嬰兒”避免有嚴(yán)重缺陷的新生兒出生？非/不婚婦女可否使用人類輔助生殖技術(shù)？,6,,選擇養(yǎng)育一個自己的克隆孩子而不是無奈地去領(lǐng)養(yǎng)一個他人的孩子，可以嗎？哪一種更符合人性？等待移植的人那么多，這個器官分配給誰更合理？……,7,第一講 導(dǎo) 論,,8,背 景,在20世紀(jì)50年代之前，延長壽命就是對病人最大的善。二戰(zhàn)

4、后，延長壽命已不是難事，人們的觀念也隨之改變，亦即延長壽命并不是唯一追求的目標(biāo)。生命質(zhì)量是人們所重視的主要內(nèi)容，尤其表現(xiàn)為病人的意愿是否得到尊重。,9,一、 生命倫理學(xué)的發(fā)展簡史,自從20世紀(jì)五、六十年代起，伴隨著新科技的問世和文化及觀念的改變，人們重新對生與死、對疼痛的忍受、對自己生命的權(quán)利、對他人和社會的義務(wù)等進行思考，于是產(chǎn)生了一個全新的領(lǐng)域——生命倫理學(xué)。,10,,（一）醞釀形成階段（20世紀(jì)60-70年代）1971年馮﹒波

5、特(van Pansselar Potter)在他的《生命倫理學(xué)：通往未來的橋梁》首創(chuàng)bioethics一詞。,11,,1969年美國紐約建立了一個社會、倫理學(xué)和生命科學(xué)研究所——海斯汀中心(The Hastings Center)。1971年該中心出版了雙月刊《海斯汀中心報道》(The Hastings Center Report)。同年在美國華盛頓喬治敦大學(xué)建立了肯尼迪倫理學(xué)研究所(Kennedy Institute of Eth

6、ics)。1975年《醫(yī)學(xué)哲學(xué)雜志)(The Journal of Medicine and Philosophy)創(chuàng)刊。,12,（二）學(xué)科成熟階段（20世紀(jì)80年代）1978年肯尼迪倫理學(xué)研究所組織編寫的四卷本(生命倫理學(xué)百科全書》(Encyclopedia of Bioethics)出版。,13,生命倫理學(xué)——定義,——對生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中人類行為的系統(tǒng)研究，用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為。

7、 《生命倫理學(xué)百科全書》主編 Warren Reich（1978）,14,——運用倫理學(xué)的理論和方法，在跨學(xué)科、跨文化的情境中，對生命科學(xué)（研究生命體和生命過程）和醫(yī)療保健（對人類疾病的治療和預(yù)防及對健康的維護和促進）的倫理學(xué)問題，包括決定、行動、政策、法律，進行系統(tǒng)研究?！且婚T邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科。,邱仁宗（2003）,15,—— 簡單地說，生命倫理學(xué)是對

8、當(dāng)代生命科學(xué)和技術(shù)成就應(yīng)用進程中迫切需要解決的新課題所作倫理研究的學(xué)科。,16,（三） 全民參與和政府介入階段生命倫理學(xué)作為一種社會文化運動的形成美國成立總統(tǒng)倫理顧問委員會，隨后歐州議會及聯(lián)合國一些組織也成立相應(yīng)的組織國家總統(tǒng)、議會和聯(lián)合國直接過問克隆人、胚胎干細胞研究從單一的學(xué)術(shù)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域邁向與國家的發(fā)展政策相結(jié)合不僅是醫(yī)學(xué)界、哲學(xué)界，同時法學(xué)界、政界、宗教界多方參與，甚至成為全民餐桌上談話課題,17,我國生命倫理學(xué)研究,

9、20世紀(jì)80年代為研究起步階段（漢中的安樂死案件和上海的人工授精案件為標(biāo)志） 2000年8月我國衛(wèi)生部成立了“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家委員會” 2002年8月在北京舉辦了首次生命倫理學(xué)研修班。2004年9月在上海交大舉辦了生命倫理學(xué)教學(xué)大綱的研討會至此，陸續(xù)有醫(yī)院成立倫理委員會，大學(xué)成立生命倫理研究中心、開設(shè)生命倫理學(xué)公共課……,18,（四）生命倫理學(xué)的未來,Daniel Wikler 在第三次國家生命倫理學(xué)會議上的主題報告——生命倫理學(xué)

10、家和社會責(zé)任中提出：應(yīng)把生命倫理學(xué)理解為這樣的一個學(xué)科：它給持有各種觀點的所有學(xué)者提供了場所。生命倫理學(xué)是一個新領(lǐng)域，它還只是一個開始，有待于更準(zhǔn)確地定義它和挖掘研究方法。對于生命倫理學(xué)的未來，Gillon認為：雖然說很難對生命倫理學(xué)的未來進行預(yù)測，但有一點是可以明確的，即生命倫理學(xué)將繼續(xù)為更多的人們提供平等參與的舞臺。,19,二、生命倫理學(xué)—研究范圍,所有衛(wèi)生專業(yè)提出的問題，即醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。生物醫(yī)學(xué)和行為研究，包括治療與人體實驗倫

11、理。廣泛的社會問題，如環(huán)境倫理學(xué)、人口倫理學(xué)。動物和植物的生命問題，如動物實驗倫理和生態(tài)倫理學(xué)。,20,三、生命倫理學(xué)基本原則,生命價值原則最基本原則尊重他人的生命和尊重生命價值生的權(quán)利是人的最基本權(quán)利尊重生命在于接受生命，應(yīng)維護人的生存權(quán)利。尊重生命還在于接受死亡，意味著對生命質(zhì)量極低的，社會為維持其生存花代價太高的生命不應(yīng)承擔(dān)特殊救治的義務(wù)。嚴(yán)重殘廢新生兒的處置患絕癥又進入臨床死亡狀態(tài)的患者等。,21,尊重與自主原

12、則尊重是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的人格、權(quán)利和患者的自主性。尊重患者的人格，知情同意（信息告知、信息理解）尊重患者的自主選擇權(quán)，指擁有自己決定的權(quán)利（自由同意、同意能力） 尊重患者的隱私權(quán)（保守患者醫(yī)密，保護患者隱私）,,22,有利與無傷原則有利：指醫(yī)務(wù)人員在實施醫(yī)療行為時要以維護患者利益為前提，有利就是行為能夠帶來利益與好處。無傷：是指在診治過程中不使患者的身心受到損傷。提供最優(yōu)化服務(wù)：受益最大化、傷害最小化前提條件：醫(yī)德

13、審慎與膽識,,23,公正原則指醫(yī)務(wù)人員公平、正直地對待每一位患者的倫理要求。公正含義是公允、正義、不偏私。醫(yī)患交往公正、醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配公正。,,24,[鏈接],原則的沖突與協(xié)調(diào)在一個多元化的世界中，道德爭論有時是不同的道德前提、不同的道德價值觀之間的爭論。普世倫理——全球生命倫理是否可能？值得期待，但為時尚早。在同一道德前提下，當(dāng)原則間產(chǎn)生沖突時，以不違背最根本義務(wù)為前提。如，當(dāng)保密義務(wù)與生命權(quán)和不傷害等其他義務(wù)發(fā)生沖突時

14、，保密義務(wù)要讓位給其他義務(wù)。,。,25,四、倫理討論舉例,,26,案 例,,2012年9月7日，湖南衡陽江口鎮(zhèn)，學(xué)生家長們聚在一起打聽關(guān)于試驗的事。黃玉浩 攝,“我們被蒙蔽了。”9月7日下午，湖南省疾控中心主任李俊華攤開雙手一臉無奈：“我們組織承辦的國家級試驗被混入了另一個試驗，我們省、市、縣三級疾控部門竟然毫不知情”。,27,問題：,在人群中進行流行病學(xué)檢查或人體研究，知情同意是必須進行的嗎？,28,倫理分析：,知情同意是絕對必要

15、的。（可以促進個人的自主性，保護病人和受試者，避免欺騙和強迫，鼓勵醫(yī)務(wù)人員自律，可以促進做出合乎理性的決策。）知情同意與自主性的條件：信息告知、信息理解、自由同意、同意能力。,29,案 例,一位婦女度完假回家，被一男子殺害。這位男子曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負有保密義務(wù)，沒有向他或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進精神病醫(yī)院，但沒有成功。該婦女被該男子殺害。,30,,問題：醫(yī)生有保護第三者的義務(wù)嗎

16、？如果該醫(yī)生設(shè)法告訴該女子，是否違背為病人保密的義務(wù)？但堅持為病人保密，就會置該婦女于死地，醫(yī)生該怎么辦：為病人保密、告知婦女？,31,倫理分析：,在醫(yī)患關(guān)系中病人的病情以及與此相關(guān)的個人信息應(yīng)屬于保密范圍。但當(dāng)為病人保密1、會給病人帶來不利或傷害時2、會給他人帶來不利或傷害時3、會給社會帶來不利或傷害時當(dāng)保密義務(wù)與其他義務(wù)發(fā)生沖突時，若后一義務(wù)更為重要則有時保密義務(wù)要讓位給其他義務(wù)，尤其是尊重生命價值和不傷害他人的義務(wù)。

17、,32,案例,一位男性青年被檢查出HIV抗體陽性，但他要求醫(yī)生不要將此陽性結(jié)果告訴給他的女友，因為他要與他的女友結(jié)婚。,33,,問題：醫(yī)生該怎么辦?如果聽從病人意見，她的女友就可能感染上艾滋病病毒?如果將此結(jié)果告知他女友，是否違反保密原則?,34,案例,一位女病人去某醫(yī)院婦產(chǎn)科做遺傳咨詢。因該產(chǎn)婦家庭內(nèi)有人耳聾，她向醫(yī)生咨詢她懷孕的一男一女的孿生孩子有無耳聾的可能。醫(yī)生作了檢查后，在她病歷上寫了“可以生”。分娩后產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)她的兩個

18、孩子均為耳聾，于是將醫(yī)生告上法庭，要求巨額索賠費。,(AR/AD/XD/XR)50%,35,,問題：這位醫(yī)生遇到要求預(yù)測所懷孩子出生后會不會耳聾的病人應(yīng)該怎么辦?她在病人病歷上寫上“可以生”是否合適?,36,案例,一天臨下班，護士將一位3歲大的小女孩帶來，據(jù)孩子的父母講，孩子身體不錯，經(jīng)常吃些爆米花、花生、瓜子等。那天回家時發(fā)現(xiàn)女兒不停的咳嗽，父母給她服用止咳藥收效不大。后來，不治一家診所，醫(yī)生說，“感冒”了，打了點滴，但女孩咳嗽更

19、厲害了。,37,,經(jīng)過體驗、驗血、拍片，當(dāng)班醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)什么大問題，便囑咐帶點藥回去觀察，不料想剛走不久，這家人又心急火燎地回來了，孩子咳得劇烈，臉憋得通紅。醫(yī)生又換個角度拍了一張片子，耳鼻喉科會診檢查，心肺、咽喉正常。此后，孩子規(guī)律地突然發(fā)作，持續(xù)一會兒又嘎然而止。,38,,醫(yī)生帶她直奔放射科，作X光透視，熒光屏上，剎那間，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的氣管里有一個約一厘米長的東西，隨著呼吸游動——氣管異物。經(jīng)耳鼻喉科大夫用支氣管纖維鏡將其取出來一

20、看，竟是一枚被黏液泡漲了的瓜子殼。,39,倫理分析,有利與無傷原則前提條件：醫(yī)德審慎與膽識審慎：指人們在行為之前的周密思考與行為過程中的謹慎認真。醫(yī)德審慎是指醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)過程中高度負責(zé)，謹言慎行。體現(xiàn)在醫(yī)療作風(fēng)上則為嚴(yán)謹、周密、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)德膽識：指醫(yī)務(wù)人員在能夠有所作為的時候、必須有所作為的時候，能為患預(yù)見到風(fēng)險，承擔(dān)風(fēng)險，并善于化解風(fēng)險。辯證關(guān)系：膽愈大而心愈細，知愈圓而行愈方。,40,案例,某女， 40歲，其父死

21、于亨廷頓病。遺傳檢查發(fā)現(xiàn)她也攜帶有亨廷頓病的基因突變。因此她的丈夫同她離了婚。她要求給她兩個兒子(分別12和10歲)進行檢測。并表示因經(jīng)濟條件差，她只能讓正常的那個孩子上學(xué)。,AD,41,倫理分析,這種情況下遺傳檢測的結(jié)果對兩個未成年孩了的命運有太大的影響，他們長大以后未必會同意進行這樣的檢查，為保護未成年人將來的自主權(quán)，醫(yī)生應(yīng)拒絕進行這樣的檢查，同時對母親詳細解釋。一般認為對一些成年人發(fā)作的疾病，除非能采取有效的干預(yù)措施，不應(yīng)對18

22、歲以下的兒童實施有關(guān)檢查。,42,案例,某女有家族遺傳病史，和其丈夫及3個孩子來咨詢。DNA指紋圖分析發(fā)現(xiàn)她的3個孩于并不是該病基因的攜帶者，且第三個孩子的生物學(xué)上的父親明顯不是該女士的丈夫。在單獨和該女士交流后，她要求不要把這個結(jié)果告訴家人。醫(yī)生遵從了她的意見，通知其家人這3個孩子不攜帶該基因。,43,倫理分析,親子鑒定的結(jié)論是遺傳學(xué)檢查中常發(fā)生的事，應(yīng)在檢查前向咨詢?nèi)私忉屒宄榱耸惯@種對個人和家庭造成的傷害最小化，應(yīng)尊重母親

23、的意見。另除非涉及司法問題，一般不進行單純的親子鑒定。,44,五、教學(xué)內(nèi)容,,安樂死與臨終關(guān)懷,干細胞與應(yīng)用倫理,1,2,3,4,生殖健康與倫理,導(dǎo)論、人體試驗,5,6,生態(tài)倫理,7,8,器官移植倫理,基因工程應(yīng)用倫理,公共衛(wèi)生倫理,45,一、撰寫綜述論文一篇（一）選題范圍（可從下列相關(guān)內(nèi)容中任選其一）（二）格式要求：1 篇幅：A4紙三張（可選正反面打?。? 編排格式：（1）標(biāo)題（2）學(xué)生標(biāo)識：公選課班內(nèi)學(xué)號，總學(xué)號，專業(yè)

24、，班級，姓名（3）摘要：300字左右（4）正文：5號字體，1.25行距（5）參考文獻（至少10篇文獻目錄，格式見舉例）如：1楊雪琴,李雁.基因治療中非病毒載體研究進展.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,29(2):279-282二、翻譯綜述論文一篇1篇幅：原文（除去圖表之外）文字部分至少長5~6頁2裝訂：按翻譯稿、原文先后排序后裝訂。三、討論1 辯論標(biāo)題：在講課內(nèi)容范圍內(nèi)自選其一。2 內(nèi)容記錄：正反方觀點各自的論點與

25、論據(jù)3 篇幅：A4紙三張左右。,考核,46,六、人體研究倫理,,47,案 例,20世紀(jì)60年代在歐美發(fā)放試驗藥物“反應(yīng)?！?Thalidomide)，由于沒有做相應(yīng)的動物致畸實驗而直接讓人服用，導(dǎo)致許多孕婦在懷孕早期服用該藥后產(chǎn)出嚴(yán)重畸形的嬰兒，這些嬰兒狀似海豹，長著鰭狀肢。,48,,,49,,,50,[鏈接]早孕反應(yīng),停經(jīng)6-12周人絨毛膜促性腺激素（hCG）↑、 胃酸分泌↓，

26、 胃排空時間↑ 消化酶的活性，減少胃腸蠕動出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀。最典型的表現(xiàn)是晨吐，持續(xù)一段時間后會自然消失。,51,“反應(yīng)?！?災(zāi)難始末,“20世紀(jì)50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“反應(yīng)?！保ㄉ忱劝?、酞胺哌啶酮、Thalidomide）。1957年首次被用處方。到了1960年，

27、醫(yī)生們對很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺。究其原因是孕婦服用了“反應(yīng)停”。該藥在1961年被禁用，但當(dāng)時全世界約有8000 —1.2萬名嬰兒已經(jīng)受害。,■ 致畸敏感度高，■ 致畸敏感度低致畸敏感期 第3-8周; 器官原基 正在發(fā)生，因而最易受到致畸因子的干擾,外生殖器,,,,,,腭,牙,唇,,,下肢,,,耳,眼,心臟,中樞神經(jīng)系統(tǒng),胚胎發(fā)育時期（周，受精齡）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,上肢,53,案 例,2001年，在美國霍普金斯大學(xué)一項藥物人體實驗中，一位參與實驗的女青年志愿者，在吸入一種叫六甲銨(hexa-methonium)的試驗藥物后幾個星期，便因肺衰竭、雙腎功能嚴(yán)重受損而死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究者使用的試驗藥物尚未被食品與藥檢局(FDA)批準(zhǔn)用于人體，只是被貼上標(biāo)簽及僅限在實驗室中試驗。,54,倫理分析,任何新藥在用于臨床之前必須經(jīng)過徹底檢驗。,55,歷史悲劇——人體研究的非人道行徑,,56,化學(xué)毒氣

29、研究,第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后不久，美國6萬名現(xiàn)役軍人并非自愿地參與了接觸化學(xué)戰(zhàn)用毒氣(芥子氣和劉易士毒氣)的試驗。至少有4萬軍人在野地試驗和試驗艙內(nèi)接觸了高濃度的毒氣。自1945年以來，日軍遺留的化學(xué)武器已造成我國公民傷害事件上千起，受害者已超過2000人。 1997年正式生效的《關(guān)于禁止發(fā)展、生產(chǎn)、儲存和使用化學(xué)武器及銷毀此種武器的公約》規(guī)定，日本有義務(wù)在2007年4月前徹底銷毀所有遺棄在華化學(xué)武器。,57,輻射研究,1945年美國

30、政府支持的人體輻射反應(yīng)研究于1993年曝光。1945~1947年，一項研究在18人身上進行，以確定在注射高劑量的钚(Pu)后在體貯留的時間有多長。后果:18人全患上致命絕癥。,58,原子能的軍事機密排除了知情同意(沒有告訴受試者注射的是放射性钚，而只是告訴他們注射了一種“產(chǎn)品”)。另外,在麻省一家機構(gòu)里給弱智少年小劑量的放射性鐵和鈣，看身體吸收這些物質(zhì)的情況。而對他們的家長只是說參加一項“營養(yǎng)試驗”。后續(xù)報道:1994年克林頓總

31、統(tǒng)任命一個專家組對輻射試驗進行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果向受害者進行道歉和賠償。,59,瘟疫實驗,在1940-1945年期間，日軍在中國東北哈爾濱設(shè)立731部隊，利用從附近抓來的村民和船上運來的戰(zhàn)犯進行活體實驗，以檢測炭疽、傷寒、霍亂、痢疾等致命的細菌的效能。在中國長春、牡丹江、南京等地5次散布瘟疫：每次有意散布完瘟疫后，在該地區(qū)附近設(shè)立一家貌似診所的機構(gòu)。當(dāng)那些染上瘟疫的中國人前去尋求“治療”時，日軍研究人員便會進行活體解剖，以觀察病菌對

32、人體器官的影響。據(jù)估計，期間，至少有5,000至6,000人死于該細菌戰(zhàn)計劃。,60,冷凍實驗,由于預(yù)見和蘇聯(lián)的戰(zhàn)爭不可避免，日本人希望為寒冷氣候條件做準(zhǔn)備。了解冷凍對人的影響，并希望找到治療辦法。戰(zhàn)犯被拉到零度以下的室外，赤身露體地綁起來，用棍子不停地猛擊其四肢，以觀察手腳何時才徹底凍起來。,61,在人體研究問題上，需要權(quán)衡兩個價值：①醫(yī)學(xué)進步為社會及其全體成員帶來的益處；②對有可能參與人體研究的個人的權(quán)利和利益的保護。,人體

33、研究倫理,62,人體醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則[國際]——赫爾辛基宣言,1964年芬蘭赫爾辛基第18屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會（WMA）首次通過，分別在1975、1983、1989、1996、2000、和2008年進行了六次修正。1964年公布的《赫爾辛基宣言》，是由于在納粹時代殘忍地進行人體醫(yī)學(xué)試驗（如用俘虜做活體高空試驗、冷凍試驗、細菌試驗等）而促成誕生的，長期以來一直被看作是臨床研究倫理道德規(guī)范的基石。,63,2008《赫爾辛基宣言》修正版（部分摘錄

34、）保護受試者生命、健康、尊嚴(yán)、公正、自我決定的權(quán)利、隱私和個人信息的保密。 涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究應(yīng)符合普遍認可的科學(xué)原則，以對科學(xué)文獻、其他適宜信息、足夠?qū)嶒炐畔⒑瓦m宜動物試驗信息的充分了解為基礎(chǔ) 。涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究僅可以在目的重要性高于對研究受試者的內(nèi)在危險和負擔(dān)的情況下才能開展。只有當(dāng)研究潛在的預(yù)防、診斷或治療的價值足以說明研究的必要性，而且醫(yī)生有充分理由相信參與研究不會對作為研究受試者的患者的健康帶來負面影響時

35、，醫(yī)生才可以把醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)護相結(jié)合。一種新干預(yù)措施的益處、危險、負擔(dān)、有效性等，必須與當(dāng)前被證明最佳干預(yù)措施進行對照試驗。研究項目結(jié)束后研究受試者可以得到有利于研究受試者的干預(yù)措施安排，或可以得到其他適宜醫(yī)護或好處的安排。,64,,康德名言： “有兩種偉大的事物，我們越是經(jīng)常、越是執(zhí)著地思考它們，我們心中就越是充滿永遠新鮮、有增無已的贊嘆和敬畏：我們頭上的燦爛星空，我們心中的道德法則?！?65,,“潘多拉”的盒子已然