治療chf藥物

1、概述,一、CHF：各種心臟疾病，心肌心功能失代償，心輸出量絕對或相對不足——出現(xiàn)全身癥狀（組織血液灌流不足、靜脈系統(tǒng)淤血）。二、CHF的基本病理生理變化及補(bǔ)償機(jī)制 1.心功能的障礙：收縮力↓，心輸出↓；心率↑，心臟前負(fù)荷↑，心腔容積↑，心肌耗氧量↑。 總：收縮和舒張功能障礙，作功效率下降。 2.心肌結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡、肥大，細(xì)胞外基質(zhì)成分增加，心肌肥厚和重構(gòu)。,,3.神經(jīng)內(nèi)分泌： 1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性↑：HR↑

2、、心肌收縮力↑ 2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：水鈉潴留，心肌組織重構(gòu)和肥厚。 3）其他：AVP、ET、TNF?；ANP、NO等。4.心肌?受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)： ?1受體數(shù)目下調(diào)，興奮性G蛋白數(shù)目減少、活性↓ ，而G蛋白偶聯(lián)受體激酶活性↑ ， ?1受體與興奮性G蛋白脫偶聯(lián)。,,三、CHF的治療藥物1.增強(qiáng)心肌收縮力：強(qiáng)心苷、 ?1受體激動劑、PDE抑制劑。2.減輕心肌負(fù)荷：擴(kuò)血管、利尿3.阻遏或逆轉(zhuǎn)心肌重

3、構(gòu)和肥厚：ACEI及血管緊張素受體拮抗劑。4.?受體阻斷劑,第二節(jié) 常用藥物,一、強(qiáng)心苷類（Cardiac glycosides） 洋地黃（Digitalis）源毛花苷C（lanatoside C，西地蘭）、地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）毒毛花苷K（strophanthin K）【體內(nèi)過程】 與藥物的脂溶性或極性有關(guān)（表1 ）,表1.強(qiáng)心苷的體內(nèi)過程特點(diǎn)比較,【藥理作用】,1.對心臟的

4、作用（1）正性肌力作用：直接作用 ◆ 使收縮力↑，收縮敏捷，收縮期縮短而舒期延長； ◆ 使心輸出量↑，心室容積↓，心舒末期壓↓。 總：提高了心臟作工本領(lǐng)，增加心輸出量而不增加甚至降低氧氣的消耗。（2）負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用：間接作用 HR↓和A-V傳導(dǎo)減慢（3）對心肌電生理影響： 治療量：迷走張力↑，促K+外流 竇房結(jié)—最大舒張電位↑，自律性↓

5、 房室結(jié)—Ca2+內(nèi)流減慢，傳導(dǎo)性↓ 心房—靜息電位↑，傳導(dǎo)↑，ERP↓,,,過量：明顯抑制浦肯野纖維和房室束Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞失鉀，最大舒張電位電負(fù)性降低，自律性↑，ERP縮短；中毒：ECG的ST段呈魚鉤狀。2.對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng) 治療量 ◆ 直接、間接興奮迷走N，抑制交感N興奮性 ◆ ↓血漿腎素活性，減

6、少AngII及醛固酮含量； 中毒量 ◆ 增強(qiáng)交感N活性，引起快速型心率失常； ◆ 作用于CTZ引起嘔吐。3.對腎臟作用：間接與直接利尿。4.對血管作用：直接收縮血管平滑肌,【臨床應(yīng)用】,1.CHF治療:伴房顫或心室率快的CHF最好；對瓣膜病、風(fēng)心（嚴(yán)重二尖瓣狹窄除外）、冠心、高心、先心等效好；肺心、活動性心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷效差，易中毒。擴(kuò)心、心肌肥厚、舒張性心衰者首選β-blocker、

7、ACEI2.心房纖顫：首選。 心室率下降，纖顫仍在；3.心房撲動：不均一縮短有效不應(yīng)期，變撲動為纖顫，再減慢心室率。3.陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性。多用西地蘭。,【不良反應(yīng)及防治】,總：安全范圍小，治療量≈60%中毒量。胃腸反應(yīng)最常見，心臟反應(yīng)最嚴(yán)重。1.心臟反應(yīng)：快速型和緩慢型的心律失常 ◆快速型：室早（最多、最早）、室速、室顫 ◆ A-V阻滯 ◆ 竇性心動過緩 <60次停

8、藥 防治：預(yù)防-問服藥史，常規(guī)補(bǔ)鉀，禁用鈣劑。 快速性的心律失常治療-停藥、補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、抗地高辛抗體。緩慢性的心律失常治療？2.胃腸反應(yīng)： 注意與心衰時胃腸不適相區(qū)別3.中樞反應(yīng)：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀和視覺障礙。色視為中毒的征兆，停藥。,二、RAAS抑制藥,（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitors）卡托普利、依那普利、雷米普

9、利、福辛普利等。 作用特點(diǎn)：抑制ACE活性 1. 降低外周阻力，降低后負(fù)荷 2. 減少醛固酮生成，降低前負(fù)荷 3. 改善血流動力學(xué) 4.抑制心肌與血管重構(gòu) 5.抑制交感神經(jīng)活性,,,（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin Ⅱ receptor blockers）氯沙坦（losartan），纈沙坦（valsartan），厄貝沙坦（irb

10、esartan），坎地沙坦（candesartan），Eprosartan特點(diǎn)：1.無緩激肽作用2.抑制AT1R作用，保留或增強(qiáng)AT2R作用（三）抗醛固酮藥 螺內(nèi)酯,三、利尿藥（Diuretics）,袢利尿藥和塞嗪類均可選用，或加用保鉀排鈉藥。目的： 降低CHF時體內(nèi)鈉和水的負(fù)荷，消除水腫。應(yīng)用注意：1.大量利尿可加重心衰2.電解質(zhì)紊亂 注意補(bǔ)鉀3.糖脂代謝紊亂故小劑量，合用小量地

11、高辛、ACEI及?受體阻斷劑,四、?受體阻斷劑,美托洛爾（metoprolol），卡維地洛（carvedilol）。機(jī)制：1.阻斷兒茶酚胺對心肌的作用，恢復(fù)?受體與興奮性G蛋白偶聯(lián)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，減輕RAAS對心血管的作用。2.對心臟功能 早期：惡化；長期：改善3.抗心率失常和心肌缺血作用應(yīng)用于擴(kuò)張性心肌病及缺血性CHF。應(yīng)用注意：II-III級心功、小劑量開始、合并用藥、起效慢（2-3M） 、隨訪檢測,五、血管擴(kuò)張

12、劑（Vasodilators）,硝酸酯類（Nitrates），硝普鈉（Sodium nitroprusside），哌唑嗪（Prazosin），肼屈嗪（Hydralazine）， …。鈣通道阻滯劑：不成熟,擴(kuò)管類為主。機(jī)制：1.擴(kuò)張靜脈，回心血量↓，↓前負(fù)荷，肺楔壓和左室舒張末壓↓，緩解肺淤血癥狀；2.擴(kuò)張動脈，外周阻力↓，↓后負(fù)荷，心排量↑ ，動脈供血↑ ，緩解組織缺血癥狀。,六、非苷類正性肌力藥,磷酸二酯酶酶抑制劑（Inhibi

13、tors of phosphodiesterases，PDEI）米力農(nóng)（milrinone），維司力農(nóng)（vesnarinone）為PDEⅢ同工酶抑制劑，非常規(guī)應(yīng)用。機(jī)制：抑制PDEⅢ，使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑。 心臟， cAMP↑，Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，↑心肌收縮力； 血管，減少Ca2+釋放，血管擴(kuò)張。作用：正性肌力，血管舒張三、?1受體激動劑多巴胺，多巴酚丁胺（dobutamine），普瑞特羅（prenalter

14、ol），吡布特羅（pirbuterol）等，非常規(guī)應(yīng)用。,,本章小結(jié)1.掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)以及強(qiáng)心苷中毒的防治。2.了解非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥、血管擴(kuò)張藥和ACEI治療CHF的藥理依據(jù)和意義。,【作用原理】 抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷的受體），使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度增加。關(guān)鍵點(diǎn)：Na+-Ca++雙向交換啟動，和“以鈣釋鈣”機(jī)制。提示：心肌細(xì)胞易失鉀；鈣增強(qiáng)強(qiáng)心苷心臟毒性。

15、,,,,,苷,,,,血管緊張素原 腎素(+) 血管緊張素I ACEI 緩激肽降解失活 (-)

16、 ACE 血管緊張素Ⅱ 緩激肽 AT1R AT2R B2R 醛固酮釋放、血管收縮 部分對抗 AT1R 血管擴(kuò)張、致痛、咳嗽兒茶酚胺釋