高血壓病的非藥物治療與藥物治療

1、,賈守欽,高血壓病的非藥物治療與藥物治療,21世紀(jì)心臟病學(xué)的兩大挑戰(zhàn)：腦卒中和心肌梗塞,心腦血管病十大危險因素（Framingham研究),★ 年齡★ 性別★ 高血壓★ 高血脂★ 吸煙,★ 不平衡膳食★ 糖尿病★ 肥胖★ 缺乏運動★ 精神壓力,不穩(wěn)定斑塊,,,,,,危險因素,,腦梗死TIA,心肌梗死UA,外周動脈疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,動脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,CRP=C-rea

2、ctive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成,,“LDL-C 斑塊 CV事 件”鏈LDL-C: 動脈粥樣硬化的啟動因子之一

3、斑塊: 一切心血管事件的根源,,,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis &

4、 ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定型心絞痛,,,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定型 (勞力性)心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)

5、展過程,,,,,,,,,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制,急性冠脈綜合征,CK- MB或肌鈣蛋白升高－STEMI,肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,,男，50歲，下壁AMI2H，行急診PCIRCA中段閉塞,3天后冠狀動脈造影顯示血管內(nèi)無血栓，但遠(yuǎn)斷分叉處90%狹窄,什么是健康,健康是身體、心理、精神和社會適應(yīng)的完好

6、狀態(tài)。（醫(yī)學(xué)模式：生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式）健康是工作、生活的基礎(chǔ)，是人生的第一財富。身體是革命的本錢。,生活方式病,象高血壓、糖尿病等生活方式?。ā拔拿鞑　保┯缮攀巢缓侠怼⑽鼰熜锞?、運動過少和心理失衡等不文明生活方式造成的。由于健康知識缺乏導(dǎo)致的！健康教育，預(yù)防為主，治療前移。三個人群：大官、大款、大腕（名星、歌星、影星）,我國心血管病的防治形勢嚴(yán)峻,目前全國有高血壓患者1.6億人、高血脂1.6億人、肥胖6000萬人、超重

7、2億人、糖尿病3000萬人、煙民3.5億人、還有大量飲酒和缺乏體力活動者，這無疑是心血管病的巨大后備軍。 心血管病已成為我國居民的第一殺手，心血管病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及極高的治療費用等特點,健康教育,專家講課要貼近百姓、貼近實際、貼近生活，通俗易懂。真正使老百姓“一聽就懂，一學(xué)就會，一用就靈”。健康教育需要“名家、名嘴、名作”。,合理健康膳食五項行動：,限制鹽罐子，6克鹽/日；管好油瓶子，食用油25克

8、/日；擴(kuò)大糧袋子，谷類6兩-1斤/日，粗細(xì)搭配；豐富菜籃子，500克蔬菜水果/日；邁開大步子，每日步行3公里/日。,適量運動：,因人而宜；循序漸進(jìn)；持之以恒。運動有三原則：有恒、有序、有度。要掌握三、五、七原則：什么叫“三”呢?一次3公里，30分鐘以上；“五”呢?一個星期最好運動5次；“七”呢?就是運動到你的年齡加心跳等于170。,戒煙限酒：,要戒煙；要限量飲酒，適量少飲為好：白酒?1兩/日；紅酒?4兩/日；黃酒?半斤

9、/日；啤酒?1斤?！吧倭匡嬀平】抵?，過量飲酒罪魁禍?zhǔn)住?，“飲酒一兩不算少，要喝最好紅葡萄”，但“酒風(fēng)代表作風(fēng)，酒量代表膽量，感情深，一口悶。”這些說法是不可取的。,心理平衡：,心理健康非常重要，一般認(rèn)為，智力正常、思維有緒、情緒穩(wěn)定、喜怒有節(jié)、行為有矩、社會適應(yīng)、精神充實、人際協(xié)調(diào)就達(dá)到了心理健康的標(biāo)準(zhǔn)。怎樣才能使自己擁有健康的心理?要保持自己有一個愉快的心情，做到“三樂”：第一助人為樂，第二知足常樂，第三自得自樂。,“三個半分鐘

10、”和“三個半小時”：,“三個半分鐘”：是醒后繼續(xù)躺半分鐘，起來后在床上坐半分鐘，雙腿下垂在床沿再等半分鐘；“三個半小時”：早上運動半小時，中午睡半小時，晚飯后散步半小時。,控制體重,BMI=體重(公斤)/身高(米) 2超重 BMI ? 26肥胖 BMI ? 28 腰圍男性: < 2.6 尺女性: < 2.4 尺,策 略,指導(dǎo)行為改變從小量開始 建議每天減少200千卡熱

11、量， 每年可減少20斤。咨詢指導(dǎo)要具體化 以食物為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo),Framingham研究：提出的心腦血管病的主要病理改變-----動脈粥樣硬化的危險因素：主要有年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏運動和精神壓力等10種，除前2種是不可變因素外，后8種都與生活方式有關(guān)，是可變因素。,30-55男人是“難人”,男人有淚不輕彈男人有話不愛說男人有病不去看男人有家不愛回,血壓應(yīng)該降到多

12、少？,一般人 <140/90mmHg老年人 SBP<150mmHg 糖尿病或腎病者 <130/80mmHg理想血壓 <120/80mmHg,高血壓病的特點,三高------第一殺手（無聲的殺手） 患病率高: 1959年 5.11%; 1979年 7.73%

13、 1991年 11.88% 1億3千萬； 2003年 18.21% 1億8千萬 致殘率高： 腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰 竭、主動脈夾層致死率高,《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38－39頁,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心

14、2006年1月16日（ www.medth.com ）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38頁,《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38頁,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）,中國高血壓治療現(xiàn)狀,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中國高血壓治療現(xiàn)狀,2005年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果：,心肌梗塞,動

15、脈粥樣硬化 左心室肥大,冠心病,心肌缺血,冠狀動脈栓塞,心力衰竭,心室擴(kuò)張,左室重構(gòu),心律失常和存活心肌減少,終末期心臟病,危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病等),,,,,,,,,,,高血壓-心血管事件的導(dǎo)火線,心血管疾病的危險因素,危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病等),,中風(fēng)（腦卒中） 出血性卒中 1. 腦溢血 2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦 出 血

16、 Cerebral Hemorrhage,,,,,b,,中風(fēng)（腦卒中） 缺血性卒中 1. 短暫腦缺血發(fā)作(TIA) 2. 腦血栓 3. 腦梗塞,主動脈夾層Ⅰ型,高血壓病的特點,三低 知曉率低：30.2% 治療率低：24.7% 控制率低：6.1%,隨著社會的進(jìn)步，生活條件的改善，“健康長壽”已經(jīng)是人心所想，人心所望的一件大事。中老

17、年朋友要“以健康為中心，活的瀟灑一點，糊涂一點，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡”，即堅持“一個中心，兩個基本點，四項基本原則”，就一定能實現(xiàn)“人活百歲不是夢”！,做到以上幾點，我們就一定能越過73歲，闖過84歲。90，100歲一定會健在。,,,高血壓治療的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,降壓治療的目的,大規(guī)模臨床試驗表明,收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,3-5年內(nèi)腦卒中,心血管病死亡率與冠心病

18、事件分別減少38％、20％、16％。高血壓病降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。,一線降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑(CCB) ACE抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) α- 阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑,主要降壓藥物,1.利尿劑：雙氫克尿噻，壽比山，武都力等2.?受體阻滯劑：倍他樂克，康忻，博蘇等3

19、.鈣拮抗劑(CCB):絡(luò)活喜，伲福達(dá)，拜新同等4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：開博通，蒙諾，洛汀新，雅施達(dá)，瑞泰等5.血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)：科素亞，安博維，代文，美卡素等6. ??阻滯劑:高特靈，特拉唑嗪等,降壓藥物的作用特點,一、利尿劑: 噻嗪類：雙氫克尿噻、 25mg 2次/日 吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5mg 1次/日 袢利尿劑

20、：速尿 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 特點：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時間長。 適應(yīng)癥： 輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。 副作用： 升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥,二、 ß－受體阻滯劑；,通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 代表

21、藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg 2次/日 美托洛爾（倍他樂克） 25mg 2次/日 比索洛爾（康可） 5mg 1次/日 卡維地洛（達(dá)利全） 25mg 2次/日 特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。 適應(yīng)癥： 主要用于

22、中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。 禁忌癥： 心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。,三、Ca通道阻滯劑（CCB）：,此類藥主要通過降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。 常用藥物：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日 伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控釋片） 3

23、0mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1次/日 絡(luò)活喜 5mg 1次/日 特點：降壓迅速，作用穩(wěn)定。 適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。 副作用： 短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快

24、、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長期使用。,絡(luò)活喜®: 高質(zhì)量降壓源于獨特的分子結(jié)構(gòu),Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.,,,,,絡(luò)活喜®: 獨特的CCB本身分子長效,半衰期長達(dá)35-50小時,絡(luò)活喜®: 獨特的CCB更好的安全性,迄今無藥物相互作用報道,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDI

25、L (felodipine) USPI.,四 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩 激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。 主要藥物有 卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悅寧定） 10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日

26、 福辛普利（蒙諾） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日 不良反應(yīng)：干咳 適應(yīng)癥： 高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。 禁忌癥： 高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg 。,降壓藥物新認(rèn)知

27、,ACEIACEI獨特的作用機(jī)制雖然ACEI減少緩激肽降解使咳嗽發(fā)生率遠(yuǎn)較ARB高,但緩激肽是強有力的擴(kuò)血管因子，可減輕左室肥厚，改善全身及腎臟血流動力學(xué)，延緩心肌和腎臟間質(zhì)纖維化。理論上ARB也可因用后上升的AngII進(jìn)而通過中性肽內(nèi)切酶降解以及刺激AT2受體產(chǎn)生緩激肽和Ang(1—7)，但是AT2受體在各組織分布及密度究竟如何還遠(yuǎn)未明確,RAS系統(tǒng)全貌,ACEI抑制ACE后Ang-(1-7)降解減少；Ang I 水平升高，

28、轉(zhuǎn)化為 Ang-(1-7)增加,ACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑,Ang-(1-7),是血管緊張素家族重要成員之一主要來源于Ang I及Ang II, 被ACE降解失活，反過來又可抑制ACE活性有降壓、血管保護(hù)、調(diào)節(jié)水鈉平衡作用ACEI通過兩條途徑使Ang-(1-7) 升高與緩激肽（BK）在血管保護(hù)方面有協(xié)同作用,激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)(Kallikrein－Kinin System，KKS),BK 的主要功能,體內(nèi)最強

29、的擴(kuò)血管物質(zhì)之一舒張冠狀動脈，心臟血流量↑ ，射血功能↑調(diào)節(jié)血管及非血管平滑肌功能具有利尿利鈉效應(yīng)，參與水鹽平衡調(diào)節(jié)抑制ADH在集合管的水、鈉重吸收效應(yīng)發(fā)揮炎癥介質(zhì)作用（主要通過B1受體）,緩激肽的血管保護(hù)作用,,組織纖溶酶原激活物（ tPA ） 一氧化氮（NO） 前列環(huán)素 （PGI2） 內(nèi)皮源性超極化因子 （EDHF）,,,,緩激肽(BK),激肽水平的降低與高血壓發(fā)病關(guān)系密切ACEI使緩激肽（BK）水平升

30、高，增強降壓作用與Ang-(1-7)協(xié)同舒血管作用,唯有ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,,ARB,,,,,,ACEI,AT1和AT2受體介導(dǎo)的血管緊張素II的效應(yīng),,,,血管緊張素 II,,,AT1,AT2,增加血管收縮血管增生Na+潴留醛固酮分泌心肌細(xì)胞增生增加交感神經(jīng)興奮,血管擴(kuò)張抑制細(xì)胞增生細(xì)胞凋亡膠原降解,Antihypertensive drugs 降壓,Hydralazine

31、(肼苯噠嗪) 10-20mg bid- tid 40mg+5%GS500ml ivgttLabetalol(拉貝洛爾) 100mg bid-tidMethyldopa(甲基多巴) 250mg tidNefedipine(硝苯地平) 10mg tidNimoldipine(尼莫地平) 20-60mg bid-tid 20-40mg+5%GS250ml ivgtt

32、Sodium nitroprusside(硝普鈉) 50mg+5%GS500ml ivgtt,鎮(zhèn)靜,diazepam（地西泮） 2.5-5mg tid or 10mg im lytic cocktail（冬眠合劑）哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg 10%GS500ml ivgtt,解痙,25%MgSO4 10ml 10%GS20ml iv 5-10mins25%MgSO4 60ml

33、 5%GS1000ml ivgtt 1-2g/h,五： 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。 主要藥物： 氯沙坦（科素亞） 50mg 1次/日（海捷亞） 纈沙坦（代文） 80mg 1次/日（復(fù)代文） 伊貝沙坦（安博維） 150mg 1次/日（安博諾） 特點：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥： 與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。,六、ɑ受體阻滯劑,選擇性ɑ1

34、受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)張、血壓下降。 代表藥物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 優(yōu) 點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用 適應(yīng)癥： 高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性,用藥體會,逆轉(zhuǎn)LVH，預(yù)防卒中無咳嗽副作用，耐受性好降壓作用確切，無ATⅡ逃逸現(xiàn)象獨特的降血尿酸作用對ED的改善作用，提高生

35、活質(zhì)量,病例一：逆轉(zhuǎn)LVH，預(yù)防卒中,高血壓合并左心室肥厚的患者男性，59歲，患有高血壓合并左心室肥厚，有高血壓病史8年。BP 180/100 mmHg有卒中家族史,高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚,科素亞新適應(yīng)癥,2003年3月25日，美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)：科素亞用于預(yù)防高血壓伴左心室肥厚患者腦卒中的發(fā)生以上適應(yīng)癥的批準(zhǔn)是基于LIFE研究的結(jié)果；這是目前第一個也是唯一一個有此適應(yīng)癥的抗高血壓藥物！,病例二：無咳嗽副作用，耐受性好,應(yīng)

36、用其他降壓藥物出現(xiàn)副作用者（ACEI咳嗽、CCB類出現(xiàn)水腫者等）高血壓合并主動脈夾層Ⅲ型患者男性，56歲，患有高血壓10年，主動脈夾層Ⅲ型，服ACEI出現(xiàn)劇烈咳嗽（干咳），但血壓控制良好。目前用藥：伲福達(dá)、阿替洛爾、卡托普利（ ACEI ）、特拉唑嗪、壽比山。,主動脈夾層Ⅰ型,例三：降壓作用確切，無ATⅡ逃逸現(xiàn)象 獨特的降血尿酸作用 對ED的改

37、善作用，提高生活質(zhì)量,高血壓患者，服用ACEI半年后血壓恢復(fù)至服藥前水平，伴高尿酸血癥，性功能障礙。高血壓合并伴高尿酸血癥，性功能障礙的患者男性，39歲，患有高血壓3年，服用ACEI半年后血壓恢復(fù)致服藥前水平（ ATⅡ逃逸現(xiàn)象） ，伴高尿酸血癥，性功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）BP 170/105mmHg有高血壓家族史,1.ARB無ATⅡ逃逸現(xiàn)象,,,,,,,,血管緊張素 I,血管緊張素（肝）,,,

38、,,血管緊張素 II,ACE-抑制劑,ARBAT1 受體拮抗劑,腎素抑制劑,,,,緩激肽,肽,,,,,,,糜酶,局部Ang II 的合成不依賴于 ACE,Adapted from: de Gasparo et al. Pharmacol Rev. 2000; 52: 415,ACE,,,,激肽酶 II,血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ ）生成的旁路,,,,,尿酸的腎臟處理 氯沙坦增加排泄,腎小球,,排泄,近端小管,100%重吸收,

39、50%分泌,40%重吸收,,,0%,50%,10%,,,X,,氯沙坦阻斷尿酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者的依從性抗高血壓治療成功至關(guān)重要的因素,Drugs don’t work in patients who don’t take them.藥物不會使不服用它們的患者受益C. Everett Koop, M.D.From New England Journal,?↓CV risk=(BP↓Power

40、+ CVProtection)↑Compliance,,,沒有依從性也就沒有心血管危險的下降！,國內(nèi)外抗高血壓治療依從性現(xiàn)狀,在美國，大約有一半的高血壓藥物治療患者于他們治療的第一年末就停止了治療1估計由于藥物治療失敗而造成的美國經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億美元/年21. New Engl J Med 2001;345:534-5.2 Managed Care Supplement 2000;9:S7-12.,“藥物依從性一般定義為患者按照

41、醫(yī)生的建議來服藥的程度?！?N Engl J Med 2005;353:487-97,藥物的不良反應(yīng)：導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響依從性 堅持抗高血壓治療可使每位患者壽命得以延長，但有些患 者卻不得不承受其生活品質(zhì)的下降,降壓治療與生活質(zhì)量的抉擇,3.代文對ED的改善作用----高血壓患者的性功能障礙,勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）ED患病率： 15%治療組：24.8%未治療組：17

42、.1%對照組：6.9%Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 2712004年10月28日是我國第五個男性健康日，主題是“關(guān)注男性健康、提高生活質(zhì)量”。ED對男性的心理傷害非常大，而且羞于就醫(yī)（去正規(guī)醫(yī)院就診不足4%）。希望社會各界要廣泛宣傳和參與，關(guān)注男性健康、提高他們的生活質(zhì)量。,選藥原則,1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減

43、少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。,降壓藥物治療原則,1.平穩(wěn)降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅持個體化：6.終生治療：,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+β- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）（復(fù)代文）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ β- 阻滯劑鈣拮抗

44、劑+ACE抑制劑α- 阻滯劑+ β- 阻滯劑,固定劑量復(fù)方降壓藥的優(yōu)點,降壓藥物聯(lián)合治療,單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理減少或抵銷不良反應(yīng)不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間增強逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果,抗高血壓藥物聯(lián)合治療的途徑,處方臨時聯(lián)合固定劑量聯(lián)合,簡化治療方案，提高服藥依從性較佳的藥物種類與劑量配伍，提

45、高降壓療效和減少不良反應(yīng)減少藥物治療費用,固定劑量復(fù)方降壓藥的優(yōu)點,冠心病二級預(yù)防的兩個ABCDE措施：,阿斯匹林（Aspirin）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；?受體阻滯劑（?-blocker）、控制血壓（Blood pressure control）；降膽固醇（Cholestrollowering）、戒煙（Cigarrettequitting）；控制糖尿病（Diabetescontrol）、合理飲食（Diet）；

46、運動（Exercise）及教育（Education）。,新的危險因素（可改變的）,同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy）脂蛋白小a （Lp（a））小而密LDL（SdLDL）,結(jié) 論,血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風(fēng)和心肌梗塞發(fā)病的一個新的、獨立的危險因素，它在腦中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿

47、Hcy水平。因此，正確測定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。,同型半胱氨酸導(dǎo)致冠心病的機(jī)制,經(jīng)過近年來大規(guī)模動物、臨床研究，國際上對高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個獨立、重要的危險因素取得了共識。高Hcy血癥導(dǎo)致冠心病的可能機(jī)制：損傷動脈內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血小板的粘附和聚集，增加凝血機(jī)制，降低纖溶活性，促進(jìn)血栓形成促進(jìn)動脈平滑肌細(xì)胞的增生誘導(dǎo)主動脈平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原基因 （

48、CyclinD1）mRNA的表達(dá)，使靜止期細(xì)胞 進(jìn)入分裂周期,高同型半胱氨酸血癥的治療,血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風(fēng)和心肌梗塞發(fā)病的一個新的、獨立的危險因素，它在腦中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。,mo

49、d. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995),纖維帽形成,,巨嗜細(xì)胞積聚,壞死核心形成,,,,,血管壁,有脂核的冠狀動脈斑塊,動脈粥樣硬化的病理不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

50、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adventitia,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,lipid core,thrombus,不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,血小板黏附,內(nèi)皮,膠原蛋白,血小板黏附,血小板的粘附、激活和聚集,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,

51、,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下,,血小板血栓,,,,CK- MB或肌鈣蛋白升高－STEMI,肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina,

52、Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,全面控制心腦血管病危險