慢性心力衰竭診斷和治療指南esc2016版

1、慢性心力衰竭診斷和治療指南,（ESC 2016年版）,羅 磊 副主任醫(yī)師,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的概述,慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流 動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最 后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一組臨床綜 合征。主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液

2、 體潴留。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,有些患者運(yùn)動(dòng)受限但是沒(méi)有明顯液體潴留，而另外一些患者則主要 表現(xiàn)為水腫但是沒(méi)有明顯呼吸困難或者疲乏。由于并非所有患者在 初診或者2次就診時(shí)就有容量負(fù)荷過(guò)重，因此目前主張使用“心力衰 竭”這一術(shù)語(yǔ)替代老的術(shù)語(yǔ)“充血性心力衰竭”。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨 床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。,20

3、17年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的臨床表現(xiàn),左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常，以 肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰主要見(jiàn)于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán) 淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭 也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同時(shí)受損，左 右心衰可同時(shí)出現(xiàn)。

4、單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰。它不影響 左心室的 功能、而是直接因左心房壓力升高而導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，有明顯的肺淤 血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,收縮性和舒張性心衰大部分衰竭患者為心臟的收縮功能不全，常同時(shí)存在舒張功能障礙。有些患者心肌收縮力正常，尚可使心排血量維持正常，但由于心室 充盈受限或者左心室充盈壓升高，使肺靜脈回流受阻，而

5、導(dǎo)致肺循 環(huán)淤血。后者常見(jiàn)于高血壓性心臟病心功能不全的早期或限制型心 肌病、肥厚型心肌病，稱之為舒張性心力衰竭。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的臨床表現(xiàn),2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的流行病學(xué),,國(guó)外－－患病率約為1.5 - 2.0％ 65歲以上可達(dá)6％ - 10％ 國(guó)內(nèi)－－患病率為0.9%

6、 女性高于男性過(guò)去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬(wàn)患者,,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的病因,一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔?二、心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等 左、 右心室收縮期射血

7、阻力增加的疾病。 容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重：心臟瓣膜關(guān)閉不全 左、右心或動(dòng)靜脈分流性伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的誘因,感染 呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘因；感染性心內(nèi)膜炎近年增多 心律失常 包括快速性心律失常以及嚴(yán)重緩慢心律失常 血容量增加 攝人鈉鹽過(guò)多，靜脈輸入液體過(guò)多、過(guò)快等 過(guò)度體力

8、勞累或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng) 不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥等 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)合并甲亢或貧血等。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的病理生理機(jī)制,目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心室重構(gòu),心室重構(gòu),? 胚胎基因表達(dá)，心肌收縮↓，壽命縮短,? 細(xì)胞

9、凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折,? 心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加,? 心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心衰通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí),推薦類別：Ⅰ類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、 有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同 觀點(diǎn)。 Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；

10、 Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可 能有害，不推薦使用。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,證據(jù)水平的分級(jí)：A級(jí)為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析B級(jí)為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)為專家共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究,心力衰竭的階段劃分和防治策略,A：前心衰階段B：前

11、臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,階段A：前心衰階段 心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來(lái)的流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史等患者。防治策略 控制危

12、險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病； 有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI(II a類，A級(jí))、ARB (II a類，C級(jí))。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,階段B防治策略包括所有階段 A 的措施。ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死（MI）史(Ⅰ類，A級(jí))。MI后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB(Ⅰ類，A級(jí))。冠心病合適病例應(yīng)作

13、冠脈血運(yùn)重建術(shù)(Ⅰ類，A級(jí))。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜球囊擴(kuò)張、置換或修補(bǔ)術(shù)(Ⅰ類，B級(jí))。埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD ）可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ級(jí)心功能、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于一年者。（Ⅱa類，B級(jí))心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無(wú)證據(jù)。（Ⅲ類，C級(jí)）。不需應(yīng)用地高辛（Ⅲ類，C級(jí)）。不用心肌營(yíng)養(yǎng)藥（Ⅲ類，C級(jí)）。有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑有害（Ⅲ類，C級(jí)）。,階段B：前臨床心衰

14、階段 患者從無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級(jí)。 由于心衰是一種進(jìn)行性的病變，心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,階段C：臨床心衰階段 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)

15、性心臟病，以往或目前有心衰 的癥狀和（或）體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過(guò)。這一階段包括 NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。防治策略所有階段A、B的措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級(jí))、ACEI(I類，A級(jí))、β受體阻滯劑(I類，A級(jí))為改善癥狀可加用地高辛(II a類，A級(jí))，醛固酮受體拮抗劑(I類，B 級(jí))，ARB(I類或II a類，A級(jí))等可應(yīng)用于某些患者。CRT(I類，A級(jí))、ICD(I

16、類，A級(jí))可選擇合適病例應(yīng)用聯(lián)合使用ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑以及長(zhǎng)期靜滴正性肌力藥物、使 用有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑均為Ⅲ類指征,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,階段D：難治性終末期心衰階段 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長(zhǎng)期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者；

17、也包括部分 NYHA Ⅳ 級(jí)心功能患者 。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月。防治策略所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不 全等。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷

18、心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評(píng)價(jià),心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲,病史及體格檢查,X線胸片,心電圖,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心肌活檢,核素心室

19、造影及核素心肌灌注顯像,冠狀動(dòng)脈造影,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心功能不全的程度判斷根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí):Ⅰ級(jí):日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀Ⅱ級(jí):日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅲ級(jí):低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí):在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心功能不全的程度判斷

20、 6分鐘步行試驗(yàn)重度心衰：450 m,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、 肺和肝充血的程度(有無(wú)肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水 腫、腹部移動(dòng)性濁音等。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,其他生理功能評(píng)價(jià)1．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：如漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) ，主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對(duì)治療無(wú)反應(yīng)

21、的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2．血漿腦鈉肽 (BNP) 測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無(wú)癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。多數(shù)心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml時(shí)不支持心衰的診斷；BNP在100～400pg/ml之間還

22、應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。3．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長(zhǎng)，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)（＞120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的一般

23、治療,一．針對(duì)病因的治療以及去除誘發(fā)因素  　　二．監(jiān)測(cè)體重　　　三．調(diào)整生活方式  1．限鈉2．限水3．營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。心臟惡病質(zhì)者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。4．休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵(lì)在不引起癥狀的情況下，進(jìn)行體力活動(dòng)，以防止肌肉的”去適應(yīng)狀態(tài)”，但要避免用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。四．心理和精神治療&

24、#160; 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。五．避免使用的藥物(Ⅲ類，C級(jí))?、俜晴摅w類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑 ② 皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB⑤“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用(

25、Ⅲ類，C級(jí))六．氧氣治療,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭的藥物治療,利尿劑(Ⅰ類，A級(jí))利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中 必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予 利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi) 即可發(fā)揮作用，

26、而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級(jí))。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和 腎功能正常的心衰患者(I類，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞 米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg／d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米

27、 劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維 持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最 可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良 反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對(duì)策：呋塞米靜脈 注

28、射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿 劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺 100～250 ug/min)。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Ⅰ類，A級(jí))全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥狀性心衰和LVEF<40 ％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人

29、 群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。ACEI與β受體阻滯劑用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互 不良作用，對(duì)冠心病患者的利大于弊。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患 者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達(dá)到最大 耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起

30、始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。 肌酐增高30％ 一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑 時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停 用ACEI。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿

31、 性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高>266umol/L高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否 應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,β受體阻滯劑(Ⅰ類，A級(jí))所有慢性收縮性心衰、NYHA

32、II一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú) 癥狀性心衰或NYHA I級(jí)的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)用β受體阻 滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴 留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿 劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從極小劑 量開(kāi)始，每2～4周劑量加倍。禁

33、用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度 及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留， 需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)： ①低血壓：一般在首劑或加量的24～48 h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。 ②液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2

34、 kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用 。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過(guò)程也應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更為合適。 ③心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：如心率＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017

35、-01-000493,地高辛(Ⅱa類， A級(jí))可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量。藥理作用：正性肌力作用、負(fù)性傳導(dǎo)作用、迷走神經(jīng)興奮作用。地高辛是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡 和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)。,洋地黃制劑的選擇地高辛－半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)，糾正了過(guò)去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。維持治療量0. 125

36、mg -0. 25mg qd。去乙酰毛花苷 （西地蘭)－為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1一2小時(shí)達(dá)高峰，每次0. 2-0. 4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.8--1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,地高辛(Ⅱa類， A級(jí))在心衰的應(yīng)用要點(diǎn)已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有

37、癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。伴有快速心室率的AF患者，加用β受體阻滯劑，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效。不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的Af。AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥

38、物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。地高辛需采用維持量療法，0.25 mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,醛固酮受體拮抗劑 (Ⅰ類，B級(jí)) 醛固酮有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用, 特別是對(duì)心肌

39、細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。,適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40% 的患者亦可應(yīng)用。應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10

40、 mg/d,最大劑量為20 mg/d,酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng) 在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L。一旦開(kāi)始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI 減量。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,慢性心力衰竭的用藥步驟,第一步 應(yīng)用

41、利尿劑；第二步：盡早加用ACEI / β受體阻滯劑；第三步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂,聯(lián)合應(yīng)用的問(wèn)題1．ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗(yàn)已證實(shí)二者有協(xié)同作用，可進(jìn) 一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。2. ACEI 與醛固酮受體拮抗劑合用： 醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以 ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降 低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B

42、 級(jí))。3．ACEI加用ARB：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論并不一致。ACEI不能耐受者可給予ARB。 ACEI加用ARB目前仍有爭(zhēng)論，ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為Ⅱa類和 Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,舒張性心力衰竭,診斷有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；

43、超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤(rùn)性)心肌 病等,治療積極控制血壓（I類，A級(jí)）控制房顫心率和心律（IIb類，C級(jí)）應(yīng)用利尿劑（I類，C級(jí)）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，C級(jí)）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級(jí)）,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,心力衰竭合并心律失常,合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰

44、可降低心臟性猝死率（I類，A級(jí)），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級(jí)）抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級(jí)）無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （Ⅲ類，A級(jí)）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（Ⅲ類，B級(jí)）,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,合并房顫治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（

45、I類，C級(jí)）β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者 的心室率控制（I類，A級(jí)）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失 常藥物（I類，C級(jí)）華法林抗凝治療（I類，A級(jí)）,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,慢性心衰急性加重期,治療積極控制心衰惡化的原因氧療與通氣支持加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用給予適當(dāng)靜脈藥物,心力衰竭非藥物治療,1.心臟再同步化治療（C

46、RT或者或者CRT-D ）2.ICD3.心臟移植或者人工心臟,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,CRT治療心衰的機(jī)理1.中重度心衰患者大部分存在心臟電傳導(dǎo)-機(jī)械收縮方面的不同步。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，約50%～70%的中重度心衰患者存在不同程度的室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，提示為電的不同步；同時(shí)通過(guò)心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮方面的不協(xié)調(diào)，提示為機(jī)械不同步。電和機(jī)械的不同步使得心臟收縮功能下降，心臟擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)改變

47、，進(jìn)一步加重心臟損害。研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)心臟起搏的方法來(lái)治療心臟電和機(jī)械方面的不同步，從而改善癥狀。心臟再同步化治療(CRT)就是由此產(chǎn)生的裝置。2.心臟再同步化治療是一個(gè)類似于普通起搏器的裝置，由電極導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器組成。電極導(dǎo)線經(jīng)手術(shù)的方法分別埋置于右心房和左右心室，通過(guò)設(shè)定脈沖發(fā)生器的參數(shù)，使心臟按照規(guī)律跳動(dòng)，糾正心房-心室之間以及左右心室之間的不同步關(guān)系，使心臟跳動(dòng)恢復(fù)協(xié)調(diào)，從而改善心功能。,2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育

48、項(xiàng)目,編號(hào)：2017-01-000493,我國(guó)的CRT及CRT-D適應(yīng)癥 Ⅰ類適應(yīng)癥：   同時(shí)滿足以下條件：  1.缺血性或非缺血性心肌病 2.充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)    3.竇性心律    4.左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%    5.左心室舒張