慢性乙型肝炎的診斷與治療

1、慢性乙型肝炎的診斷與治療 鄖西縣人民醫(yī)院感染科 宋方敏,乙型肝炎 HBV,DNA病毒，主要經(jīng)血液傳播，在我國以母嬰傳播和醫(yī)源性傳播為主。胎兒和嬰幼兒時期的感染極易轉為慢性并持續(xù)終生。疾病進展后期常發(fā)展為肝硬化和肝癌。乙型肝炎是目前我國慢性肝病的主要病因，也是導致肝硬化和肝

2、癌的主要病因。,,,慢性乙型肝炎的診斷進展,慢性乙型肝炎的病毒學診斷,兩對半,,,,HBsAg：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標志；抗-HBs：乙肝痊愈，產生保護性抗體；HBeAg：乙肝病毒復制指標；抗-HBe：乙肝病毒復制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染；,,HBV DNA：是乙肝病毒存在和復制的直接證據(jù),HBsAg＋HBeAg＋抗-HBc,俗稱“ 大三陽”，提示病毒復制活躍，病毒數(shù)量多，傳染性強。 這種組合90％以上呈

3、HBV DNA強陽性。,,,HBsAg＋抗-HBe＋抗-HBc,俗稱“ 小三陽”。 多數(shù)情況下提示病毒復制低下，病毒數(shù)量少，傳染性低。但認為“ 小三陽”沒有傳染性是錯誤的。 在出現(xiàn)了病毒前 C 區(qū)基因變異的情況下，“ 小三陽”時仍然可能有較高的病毒復制，應予注意。如“ 小三陽”伴有HBV DNA強陽性，一般認為是發(fā)生了前C區(qū)突變。,單純抗-HBc陽性,單純抗-HBc陽性不診斷現(xiàn)癥乙肝病毒感染， 一般

4、首先考慮隱性乙肝病毒感染痊愈者。如持續(xù)抗-HBc高滴度伴肝功能損害，可化驗HBV DNA(PCR)以排除是否存在現(xiàn)癥乙肝病毒感染。必要時行肝活檢檢測肝組織內的病毒。,,單純抗-HBs陽性,僅見于乙肝疫苗注射后，提示疫苗免疫成功，已產生對乙肝的保護力。當抗-HBs滴度超過10mIU時有較好的保護力。,抗-HBs＋抗-HBc,乙肝病毒感染的恢復期和痊愈期，提示對乙肝病毒產生了永久的免疫力。,HBV DNA的復制,乙型肝炎病毒

5、屬逆轉錄病毒，同HIV一樣，在其復制過程中有逆轉錄步驟。即先將有缺口的DNA正鏈修補完整，再以該鏈為模板，在其自身的DNA聚合酶的作用下合成RNA鏈，最后以RNA為模板，在逆轉錄酶的作用下合成病毒的DNA。,乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義,HBV DNA 的臨床意義很重要，它的存在和量的多少直接反映了病毒復制水平的高低和病毒數(shù)量的多少，它是乙肝治療過程中必須觀察的重要指標之一。現(xiàn)在多以定量方法檢測HBV DNA水平。,

6、,,復制,,,藥物,機體免疫系統(tǒng),,,,,,,,,變異,病毒,在機體免疫系統(tǒng)和藥物的雙重壓力之下，病毒發(fā)生了各種各樣的基因變異。,乙肝病毒的變異,病毒基因前C區(qū)突變：HBeAg不能產生,,,,,C 區(qū),前C區(qū),,,,信號肽,HBcAg,HBeAg,乙肝病毒前C區(qū)突變,,,,,,,C 區(qū),前C區(qū),,,,信號肽,HBeAg,,1896 G-A, 形成終止密碼子,,,,,,HBcAg,,HBeAg不能產生，血清中出現(xiàn)

7、抗-HBe。HBcAg的產生不受影響，病毒繼續(xù)復制。,,,乙肝病毒前C區(qū)突變,前C區(qū)突變的診斷與臨床意義,1. 臨床診斷： （1）HBeAg陰性，抗-HBe陽性； （2）HBV DNA強陽性（定量高滴度）；2. 病毒基因的序列分析； 我國乙肝患者中前C區(qū)突變的比例不高，大約20 ~30%。發(fā)生前C區(qū)突變后，常出現(xiàn)病情的加重， 并加大治療的難度，使療程延長。,S基因的變異,S基因的變異常常導致HBsAg

8、不能被常規(guī)方法測出。這時血清學檢查HBsAg陰性，抗-HBs陽性?？?HBc陽性。 HBV DNA檢測可能為陽性或陰性。高靈敏度的 PCR方法檢測DNA多為陽性。肝活檢進行免疫組化檢測肝細胞內的HBcAg和HBsAg，常有助于診斷。,病毒性肝炎的發(fā)病機制,乙型肝炎,,乙肝病毒的存在和復制并不直接造成肝細胞的破壞。當乙肝病毒入侵肝臟后，進入肝細胞進行復制，同時病毒的某些抗原成分在肝細胞膜的表面表達，表達的抗原成分激活宿主

9、的免疫系統(tǒng)，包括細胞免疫和體液免疫。,病毒性肝炎的發(fā)病機制,免疫系統(tǒng)識別表達的抗原成分，并對之進行攻擊。由于受感染的肝細胞膜表面有病毒的抗原表達，所以也受到免疫系統(tǒng)的攻擊，導致肝細胞的變性壞死。,乙型肝炎,,乙型肝炎,病毒性肝炎的發(fā)病機制,,肝細胞的損傷程度與病毒滴度的高低無平行關系，而與免疫系統(tǒng)的功能密切相關。免疫功能 ( 指對乙肝的特異性免疫功能 ) 低下時表現(xiàn)為免疫耐受，肝臟可以完全沒有損傷。當免疫系統(tǒng)被激活后，

10、則肝細胞的損傷程度與病毒滴度有一定關系。,病毒性肝炎的發(fā)病機制,乙型肝炎,,在慢性乙型肝炎時，患者的免疫系統(tǒng)在攻擊病毒時，造成了受感染的肝細胞同時被破壞，轉氨酶從肝細胞內釋放導致血清中轉氨酶活性升高。所以ALT的升高既是肝臟損傷的標志，也是免疫系統(tǒng)功能激活，正在攻擊病毒的標志。,乙型肝炎,病毒性肝炎的發(fā)病機制,,所以免疫系統(tǒng)攻擊病毒具有兩面性，既攻擊了病毒導致病毒滴度不同程度的下降，同時又導致了肝細胞的變性和壞死并伴有

11、肝纖維化的發(fā)生。,慢型乙型肝炎的治療進展,慢性乙型肝炎的治療目標,1. 抑制病毒復制，減輕肝臟的炎癥反應， 促進肝細胞的修復；2. 減輕肝臟的纖維化，減少肝硬化的發(fā)生；3. 預防肝癌的發(fā)生。,慢性乙型肝炎的治療原則,1. 乙肝病毒無癥狀攜帶者暫不治療；2. 乙型肝炎的靜止期 (肝功能正常)時暫 不治療；3. 凡肝功能不正常者 (轉氨酶升高)或其 他檢查發(fā)現(xiàn)肝損害較重，肝病進展較 快者必須治療；,治

12、療的主要觀察指標有三：1. 肝功能復常；2. 病毒復制指標的陰轉；3. 肝臟組織學改善。,慢性乙型肝炎的治療原則,治療慢性乙型肝炎的藥物,保肝藥：大部分是中草藥，也有些西藥。 對于改善肝病癥狀，降低轉氨酶，減 輕黃疸有一定作用；抗病毒藥：主要是西藥，種類很少，有較 強的抗病毒效果，但不能根除病毒， 停藥后容易反跳。,免疫調節(jié)藥：如胸腺肽等。作為輔助用

13、 藥，可增強抗病毒藥物的療效。抗肝纖維化藥物：種類很少，療效不確 切，是將來研究的方向。,治療慢性乙型肝炎的藥物,慢性乙肝的抗病毒治療,一. 干擾素；二. 核苷類似物； 干擾素和抗病毒核苷類似物是目前公認的抗病毒療效最強的藥物。其它藥物如苦參素、胸腺肽、中草藥等也有一定的抗病毒作用，但有效率低，重復性差。,a-干擾素 Interferon-a,定義：干擾素是在干擾素誘生因子作用

14、 下由細胞所產生的一類細胞因子。 它是一組蛋白質，具有很強的生 物學活性。干擾素于1957年被發(fā)現(xiàn)，是機體產生的最主要的抗病毒物質。,干擾素基礎知識,干擾素的分類：根據(jù)干擾素的來源和結構，可分為4種：即a, b, g, w。a, b和w干擾素由單一肽鏈組成，也稱為 型干擾素。 g干擾素為雙肽鏈結構，稱為 II 型干擾素。,a干擾素：幾乎所有的細胞都可以產生a-干

15、 擾素，但以白細胞為主。a-干擾 素有二十幾個亞型，如a-1b, a-2a, a-2b等等。是抗病毒活性最強的干 擾素。目前我國臨床使用的主要是 這種干擾素。,干擾素基礎知識,干擾素的主要生物學作用,抗病毒；免疫調節(jié)；抗增殖；,干擾素的主要生物學作用,抗病毒作用：干

16、擾素具有直接和間接抗病毒作用。其直接抗病毒機制是干擾素細胞表面的受體結合后，誘導細胞產生多種具有抗病毒活性的效應蛋白，最典型的效應蛋白就是2`-5`寡腺苷酸合成酶(2`-5`AS)。 該酶可誘導產生一種RNA酶，后者可直接裂解病毒的RNA。,干擾素的主要生物學作用,間接抗病毒活性表現(xiàn)為通過增強免疫系統(tǒng)的功能，間接抑制和殺傷病毒。間接抗病毒活性發(fā)揮作用較慢。,干擾素的主要生物學作用,免疫調節(jié)：主要表現(xiàn)為增強作用，如增強K細

17、胞、NK 細胞的殺傷活性，促進淋巴細胞釋放淋巴因子等。但有時也可表現(xiàn)為雙向調節(jié)，例如g干擾素就可以用來治療自身免疫性疾病。,干擾素的主要生物學作用,抗增殖：干擾素具有很強的抗腫瘤活性，但對于一些正常生理狀況下增生旺盛的細胞如骨髓細胞等也有抑制作用。長期應用干擾素后可出現(xiàn)類似化療的副作用，如白細胞和血小板的下降，脫發(fā)等。但一般較輕，且多為暫時性。,干擾素的應用,慢性乙型肝炎 治療目的： 1. 抑制病毒復制

18、，減輕肝臟的炎癥反應； 2. 減輕肝臟的纖維化，減少肝硬化的發(fā)生； 3. 預防肝癌； 治療對象：中度以上的慢性乙肝病人；肝病進 展快；一般保肝治療效果不好，病毒復制活 躍；有肝硬化、肝癌家族史者；,37%,17%,33%,12%,干擾素治療效果評價,HBV DNA陰轉率,HBeAg陰轉率,干擾素治療效果評價,18%,7.8%,HBeAg血清轉換率

19、 HBsAg陰轉率(白種人),干擾素治療效果評價,干擾素對HBeAg陰性慢性乙肝病人的療效：治療結束時的HBV DNA陰轉率為38~90%隨訪12個月時的HBV DNA陰轉率為10~47%遠期持續(xù)療效約為15~25%有持續(xù)療效的病人中，HBsAg陰轉率可達15 ~30%(白種人)，黃種人極少見到有HBsAg 陰轉者。,干擾素治療效果評價,干擾素治療慢性乙肝的最大優(yōu)點在于其良好的遠期效果。大量的文獻表明，干擾素

20、治療后可以明顯改善患者的預后，減少肝硬化和肝癌的發(fā)病率；臺灣的一項研究表明，經(jīng)干擾素治療后，肝癌的發(fā)生率在治療組和對照組分別為1.5%和12%，兩組有顯著性差異。對干擾素治療有應答的病人遠期存活率和 HBsAg清除率更高，發(fā)展為失代償肝病者較少。,干擾素用法,a-干擾素，3MIU~6MIU(最大劑量可達10MIU)/次隔日一次或每周三次。早期也可每日一次，2~4周后改為隔日一次或每周三次。療程：6~12個月。延長療程可以

21、增加療效。干擾素的副作用多數(shù)可以逐漸耐受，包括發(fā)熱，白細胞和血小板降低等。停藥后多數(shù)副作用迅速消失。長期遺留的和嚴重的副作用極少見。,干擾素的副作用,發(fā)熱；最常見，在一定范圍內與劑量相關。流感樣癥狀：乏力、納差、全身肌肉關節(jié)痛；骨髓抑制：白細胞、血小板降低；脫發(fā)；精神抑郁 幾乎所有的副作用都是暫時的，停藥后迅速恢復。加用一些中草藥可減輕干擾素的不良反應。也可服用各種解熱鎮(zhèn)痛藥來緩解癥狀。,聚乙二醇干擾素

22、(PEG-IFN),聚乙二醇干擾素(pegylated interferon)俗稱長效干擾素。它是在普通干擾素分子外面加上一條聚乙二醇鏈而制備的新型干擾素。其主要特點是在體內的代謝速率明顯減緩，可在一周內維持相對穩(wěn)定的血濃度，這樣就避免了普通干擾素快速代謝所造成的血濃度“峰-谷”變化，從而對病毒形成持續(xù)性抑制，有助于病毒的清除。,聚乙二醇干擾素,目前正在進行臨床研究的聚乙二醇干擾素有兩種：1. Pegasys：由羅氏公司

23、(ROCHE)生產。其聚乙二 醇分子為分枝狀，分子量為40KD; 干擾素為已經(jīng) 上市的羅擾素，亞型為a-2a。這種干擾素的血藥 濃度可維持168小時之久。2. PegIntron：由美國先靈公司生產。其聚乙二醇為 直鏈，分子量為12KD; 其干擾素的亞型為a-2b。 其半衰期短于Pegasys。,聚乙二醇干擾素的臨床應用,1. 聚乙二醇干擾素的II期臨床試驗： 已經(jīng)結束，證明其安全

24、性良好。最佳劑量為每 次 180ug。2. III期臨床試驗正在進行，包括HBeAg陽性和陰 性的兩種慢性乙肝病人，并以拉米夫定作為對 照藥物。預期會有較理想的結果。,拉米夫定治療慢性乙型肝炎,拉米夫定,其化學名稱為2`3`-雙脫氧-3`硫代胞嘧啶，活性形式為其三磷酸形式，在DNA合成時可摻入DNA鏈引起鏈終止，從而抑制DNA的合成。拉米夫定對HBV DNA聚合酶有較強的抑制作用，用藥后HBV DNA可

25、迅速下降或轉陰。拉米夫定對免疫系統(tǒng)幾無影響。,拉米夫定,2’,3’-雙脫氧-3’-硫代胞嘧啶的左旋鏡像體HBV復制的強大抑制劑無細胞毒性在細胞內的 t1/2 為17–19 小時 ，每日一次服用種族、HIV合并感染及絕大多數(shù)其他藥物對其 藥代動力學無影響在腎功能不全以及兒童患者中需作劑量調整,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究周數(shù),改變的中位數(shù),0,10,20,30,40,50,SchiffDienstag,Lai,DienstagSchiffLaiSchalm,拉米夫定,-100,-80,-60,-40,-20,0,10,安慰劑,拉米夫定迅速抑制血清HBV DNA水平,,,拉米夫定治療慢性乙肝,

27、拉米夫定的用藥指征： 1） HBV DNA陽性(>105/ml); 2）ALT升高>2倍正常值，如大于5倍以上效果更好。 拉米夫定的主要療效： 1）HBV DNA轉陰或滴度明顯下降； 2）ALT復常或明顯下降； 3）HBeAg轉陰或血清學轉換； 4）肝組織學改善； 拉米夫定的療程應>1年；,,拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙肝,HBeAg/抗-HBe血清轉換率：1年時平均16~18%，

28、 而對照組為4~6%； 組織學評分改善>2分：1年時平均49~55%，對照 組為23~25%； 延長治療時間后，有效率逐漸增加。,HBeAg/抗-HBe轉換率與治療前ALT關系,2%,9%,21%,47%,17%,27%,33%,47%,拉米夫定用藥時間與HBeAg/抗-HBe轉換的關系,拉米夫定治療HBeAg陰性慢性乙肝,拉米夫定對于HBeAg陰性的慢性乙肝有效。一項54例病人的報道表明，拉米夫定治療24周時，6

29、3％的病例出現(xiàn)了病毒學和生化學應答，而對照組僅為6％。治療一年時，HBV DNA檢測用bDNA方法65％轉陰，PCR方法39％轉陰。60％的病人獲得組織學改善，另一項報道有70％病人獲組織學改善， 但停藥后多數(shù)病人復發(fā)，因此對這類病人的療程要超過2年。,拉米夫定療效的持久性,拉米夫定的主要缺點之一是停藥后的復發(fā)，表現(xiàn) 為HBV DNA轉陽，HBeAg轉陽，ALT升高。 提高拉米夫定療效的持久性，關鍵在于停藥的時機。

30、一般認為，治療后出現(xiàn)HBeAg/抗-Hbe血清轉換的病 人其療效多數(shù)比較持久。 停藥標準： 1）ALT復常； 2）HBV DNA轉陰； 3）HBeAg血清轉換； 滿足以上3個標準并持續(xù)6個月以上可考慮停藥。,拉米夫定誘導的YMDD變異,核苷酸,,負鏈單鏈DNA,HBV -多聚酶（野生型）,高親合力,,M,D,Y,D,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,,拉米夫定,,負鏈單鏈DNA,,,,,抑制,

31、,M,D,Y,D,拉米夫定和野生株HBV,核苷酸,HBV -多聚酶（野生型）,高親合力,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,核苷酸,,抑制減弱,親合力降低,,,V,D,Y,D,,拉米夫定和野生株HBV,Y = 酪氨酸V = 纈氨酸I = 異亮氨酸D = 天冬氨酸,負鏈單鏈DNA,HBV -多聚酶（變異型）,拉米夫定,I,在細胞培養(yǎng)中YMDD變異株的復制水平低于野生株。,發(fā)生YMDD突變后，拉米夫定與HBV DNA聚

32、合酶的親和 力下降，HBV DNA可重新出現(xiàn)復制， 有時伴有ALT的 升高。少部分病人可能出現(xiàn)病情的加重。,發(fā)生YMDD變異后，病毒多表現(xiàn)為低水平復制，多 數(shù)患者病情尚穩(wěn)定，繼續(xù)應用拉米夫定仍有部分患 者可獲得改善。如病情明顯加重，則可能需要停用 拉米夫定并加強護肝治療。,隨著拉米夫定用藥時間的延長，YMDD變異率逐年增加,14%,38%,49%,66%,阿德福韋是一種新型的單磷酸腺苷類的核苷類似物，A

33、defovir Dipivoxil (ADV)是阿德福韋的口服前體藥物，目前臨床應用的主要是 ADV。體內和體外試驗均證明ADV對乙肝病毒的 DNA聚合酶有強大的抑制作用，可引起HBV DNA的鏈終止。 ADV的二磷酸形式在很低濃度就可以明顯抑制HBV DNA的聚合酶。臨床試驗表明，ADV對乙肝病毒野生型、前C區(qū)變異株及YMDD變異株均有良好的效果。,,阿德福韋(Adefovir),另一項研究表明，口服ADV 48周后

34、，97％的病人出現(xiàn)HBV DNA的迅速下降(2×log10/月)，其中53％的病人HBV DNA不能測出， 繼續(xù)用藥時無1例反跳。 少數(shù)未完成療程而停藥者有短暫的或持續(xù)性的反跳。HBeAg陰轉率在48周時21～43％；用藥100周時，ALT復常率70％；對照組63％無應答(HBV DNA下降<1×log10)，有應答者也有30％出現(xiàn)反跳。,ADV治療HBeAg陽性慢性乙肝,ADV治療HBeAg陰性慢

35、性乙肝,,項 目 治療組 對照組 P值,,Knodell 改善>2分 64% 33% <0.0002HBV DNA滴度下降 3.91 log 1.35 log <0.0001HBV DNA轉陰 51% 0% ALT下降平均值

36、55U/L 38U/L <0.01ALT復常率 72% 29% <0.0001,,S.Hadziyannis et al,ADV治療拉米夫定抵抗株(YMDD變異),一項ADV治療全部為拉米夫定抵抗株的乙肝肝移植術后的病人279例，其病毒基因變異除YMDD外, 還有其它多種類型。在治療24周時，HBV DNA下降3.5× lo

37、g10，48周時下降4.4 ×log10，72周時下降4.7 ×log10。另一項治療失代償性肝硬化伴YMDD變異的研究，ADV治療24周時，多數(shù)病人HBV DNA滴度下降2×log10以上，同時伴有白蛋白的上升和膽紅素的下降。,ADV誘導病毒變異的研究,多項研究表明，應用 ADV 48 周，對病毒全基因進行序列分析，未發(fā)現(xiàn)有一致性的變異位點。用藥148周時，3~4%的病人出現(xiàn)N236T突變，另