慢性乙型肝炎肝硬化的治療

1、內容,指南中關于肝硬化治療的內容替比夫定與拉米夫定頭對頭研究EFFORT研究總結,2010版中國慢乙肝防治指南關于肝硬化患者的建議,代償期肝硬化患者經拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期。對發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。,拉米夫定與替比夫定頭對頭研究,GLOBE研究: 替比夫定快速、強效抑制病毒,

2、,-3.2log10,,,,2周,4周,24周,52周,-4.3log10,-6.5log10,,-6.4log10,GLOBE研究：全球多中心隨機，雙盲，拉米夫定對照研究,HBeAg陽性病人：替比夫定組（試驗組）：N=458拉米夫定組（對照組）：N=46352周初步分析，104周最終分析,HBeAg陽性患者: 從第12周開始替比夫定病毒抑制就顯著強于拉米夫定,Lai CL, and others. Abstract

3、91. AASLD 2006.,拉米夫定= -5.5 log10,替比夫定= -6.5 log10,基線HBV DNA平均值(log10) ：替比夫定 = 9.5, 拉米夫定 = 9.5,*替比夫定vs 拉米夫定: 第12周時 p<0.05 , 第24周和52周時的p< 0.0001,p = 0.0154第12周時,,,隨機雙盲多中心研究，1367例患者隨機予LdT600mg/d（n＝680）和LAM100mg/d（n＝6

4、87）治療2年，其中HBeAg（＋）患者中458例接受LdT.,24,28,32,36,40,44,48,52,周,與基線相比，血清HBV DNA的平均l對數(shù)值變化（copies/ml）,基線 HBV DNA (log10)平均值，替比夫定 = 7.7, 拉米夫定 = 7.4,* 替比夫定vs 拉米夫定，第8周p=0.0255；第24周p=0.0023 ；第52周p< 0.0001。,拉米夫定= -4.4 log10,替比夫定

5、= -5.2 log10,P = 0.0255第 8 周時,,p< 0.0001,,HBeAg陰性患者: 從第8周開始替比夫定病毒抑制就顯著強于拉米夫定,替比夫定治療一年后, 約2/3的慢乙肝患者獲得組織學改善,(按照Knodell壞死炎癥評分，分數(shù)降低≥2分，不伴纖維化加重 ),N=439,N=212,組織學應答率,,,,,,64.7%,,66.6%,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,,,,,HBeAg(+

6、),HBeAg(-),GLOBE 研究,重度肝纖維化或肝硬化的慢乙肝患者替比夫定抗病毒治療過程中對eGFR的影響,GLOBE研究1367例患者,替比夫定組N=182,拉米夫定組N=225,,基線肝組織學Ishak纖維化評分≥3,Gane E. APASL 2013. Oral presentation. Abstract#857.,GLOBE研究中Ishak纖維化評分≥3的CHB患者基線特征,Gane E. APASL 20

7、13. Oral presentation. Abstract#857.,GLOBE研究中Ishak纖維化評分≥3的CHB患者抗病毒療效,Gane E. APASL 2013. Oral presentation. Abstract#857.,P<0.0001,P=0.23,P=0.22,*N=170/211; **N=103/126.,GLOBE研究中Ishak纖維化評分≥3的CHB患者eGFR(MDRD)的變化情況,11,

8、P=0.0002,P=0.0313,P=0.0002,P=0.0004,P<0.0001,P值是每組與基線比較,*PCR(-)即HBV DNA<300 copies,P=NS,Gane E. APASL 2013. Oral presentation. Abstract#857.,GLOBE研究中Ishak纖維化評分≥3 /≥4的代償期CHB患者替比夫定vs拉米夫定2年eGFR改變值,P<0.0001,P=0.000

9、3,Gane E. APASL 2013. Oral presentation. Abstract#857.,GLOBE研究中Ishak纖維化評分≥3 ，50歲以上代償期CHB患者替比夫定vs拉米夫定2年eGFR變化值,P=0.0003,P<0.0001,Gane E. APASL 2013. Oral presentation. Abstract#857.,,,,,,入組及排除標準 :慢性乙型肝炎肝硬化患者除外原發(fā)性肝癌及

10、其他原因（酒精性、免疫、代謝及其他病毒）引起的肝硬化初始應用抗病毒治療者,N = 40,,替比夫定 (Telbivudine) 600 mg/d,拉米夫定 (Lamivudine) 100mg/d,,N = 40,,,,,研究設計,48周,梁靜,等. 中華肝臟病雜志，2009,17(1):24-27,兩組患者基線特征相似,替比夫定治療2周肝功能即有明顯改善,#表示與治療前比較P<0.05，$表示與治療前比較P<0.01,替

11、比夫定明顯提高凝血酶原活動度、顯著減少Child-Pugh積分,#表示與治療前比較P<0.05，$表示與治療前比較P<0.01,替比夫定治療24周、48周病毒抑制均強于拉米夫定,P＜0.05,P<0.05,HBeAg血清轉換率：替比夫定組高于拉米夫定組,,6/20,5/18,5/18,7/20,兩治療組并發(fā)癥發(fā)生率、Child-Pugh分級改善情況相似,小 結,替比夫定治療乙型肝炎肝硬化:可以快速有效抑制HB

12、V，作用強于拉米夫定可以提供更高HBeAg血清轉換率可以顯著改善肝功能、Child-Pugh積分肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率同拉米夫定,,替比夫定快速、強效、安全對于HBV活躍的肝硬化患者有積極的治療作用,HBeAg陽性慢乙肝初治患者應用路線圖策略治療：EFFORT研究2年數(shù)據(jù),Sun Jian, et al. APASL 2013. Oral presentation.Abstract#600.,HBV DNA >5 log

13、10 copies/mL, ALT 2-10 ×ULN的初治患者1:1隨機分組, 根據(jù)HBV DNA及ALT水平分層優(yōu)化組根據(jù)早期治療應答決定進一步用藥方案LDT單藥治療的患者任何時候若出現(xiàn)病毒學突破則加用ADV,W24- HBV DNA <300 copies/mL ?,W24-HBV DNA ≥300 copies/mL ?,EFFORT研究：研究設計,Sun Jian, et al. APASL 2013.

14、 Oral presentation.Abstract#600.,EFFORT研究基線特征,Sun Jian, et al. APASL 2013. Oral presentation.Abstract#600.,ITT人群, 數(shù)據(jù)缺失 = 治療失敗,EFFORT研究：主要終點,病毒學應答(HBV DNA<300 copies/ml),Sun Jian, et al. APASL 2013. Oral presentation.

15、Abstract#600.,EFFORT研究：次要終點,ITT 人群, 數(shù)據(jù)缺失 = 治療失敗* 3 / 8 基線 HBV DNA >9 log10 copies/mL 或 ALT 9 log10 copies/mL 或 ALT <2 x ULN; 73/77 24周 HBV DNA ≥ 300 copies/mL.,Sun Jian, et al. APASL 2013.