急性心梗后機(jī)械并發(fā)癥

1、PCI時(shí)代，AMI后機(jī)械并發(fā)癥明顯減少，一旦發(fā)生，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高,急性心梗后機(jī)械并發(fā)癥,分類(lèi)：,一、心梗后室間隔穿孔（VSR）: 是AMI后室間隔出現(xiàn)破裂引起的繼發(fā)性室間隔缺損，可導(dǎo)致左向右分流、肺循環(huán)不穩(wěn)定及雙心室衰竭。,特征：梗后數(shù)日至2周內(nèi)，藥物溶栓時(shí)代1-2% ；PCI時(shí)代，VSR發(fā)生率約為0.2%；心源性休克、胸痛、聽(tīng)診可聞及突然出現(xiàn)的粗糙的全收縮期雜音。VSR通常與血管完全閉塞有關(guān)，罪犯血管以左前降支（LAD）和右冠脈

2、后降支（RCA-PD）為主。間隔缺損位置與罪犯血管位置有關(guān)。心尖和前部VSR與LAD閉塞有關(guān)，后部VSR常與后降支閉塞有關(guān)。其中，后部VSR預(yù)后更差。,疾病特點(diǎn)：病情惡化迅速維持基本組織灌注，降低左室充盈壓和后負(fù)荷頑固性心源性休克：立即進(jìn)行經(jīng)皮體外生命支持（ECLS）可能是必要的（IABP、心室輔助裝置、體外膜肺等）外科手術(shù)、介入封堵。,,一系列回顧性研究證實(shí)了經(jīng)皮器械治療的有效性和安全性，但目前僅部分缺損可實(shí)現(xiàn)修復(fù)。,預(yù)后

3、不加干預(yù)的存活率極低，但外科手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)也較高。有研究報(bào)道稱，院內(nèi)30天死亡率為43%，長(zhǎng)期死亡率達(dá)到65%~79%，經(jīng)皮器械封堵療法的院內(nèi)30天死亡率約為32%。,二. 乳頭肌斷裂：AMI若累及乳頭肌血供，則可導(dǎo)致其斷裂，常導(dǎo)致急性重度二尖瓣反流和急性肺水腫。,特征：,前外乳頭肌因有前降支和回旋支共同供血，較少發(fā)生斷裂，后內(nèi)乳頭肌血供來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，斷裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于前外乳頭肌。癥狀嚴(yán)重程度與二尖瓣反流程度相關(guān)，同時(shí)癥狀嚴(yán)重程度也

4、是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素。發(fā)展到嚴(yán)重肺水腫和心衰的危重患者，應(yīng)立即啟動(dòng)經(jīng)皮ECLS，或考慮IABP。,乳頭肌斷裂程度決定著是否行外科手術(shù)。二瓣葉脫垂或連枷的完全斷裂者，更適合二尖瓣置換術(shù)，部分?jǐn)嗔颜呖尚卸獍晷迯?fù)術(shù)。極高危患者可考慮邊對(duì)邊修復(fù)術(shù)。,乳頭肌完全斷裂。A：暴露二尖瓣的標(biāo)準(zhǔn)左房切口，箭頭處示斷裂的乳頭肌；B：乳頭肌斷裂時(shí)切除的二尖瓣前葉（星號(hào)處）,預(yù)后,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后院內(nèi)死亡率為20%~25%，1年、5年、10年整體生

5、存率分別為70%~80%、65%、30%~50%。,三、游離壁破裂：游離壁破裂（FWR）多累及左心室，局部組織發(fā)生透壁性壞死，隨后缺血性心室壁破裂導(dǎo)致。心包腔內(nèi)出血最終會(huì)導(dǎo)致心包填塞。,兩種不同類(lèi)型的FWR：①"滲出型"：心包中無(wú)明顯出血源，血液緩慢積聚；②"爆裂型"：具有明顯的缺損，大量血液引起心包填塞。臨床癥狀不一，可能出現(xiàn)輕微至嚴(yán)重胸痛、猝死等。,處理：,經(jīng)皮心包穿刺可明顯緩解壓迫和循環(huán)

6、衰竭，但心包腔內(nèi)可能會(huì)存在凝塊。因縫合線很容易穿透脆弱的壞死心肌壁，故盡量避免直接縫合。常用方法：在體外循環(huán)下進(jìn)行經(jīng)典的梗死區(qū)切除術(shù)，并用補(bǔ)片將破損處補(bǔ)齊，或應(yīng)用補(bǔ)片加生物膠進(jìn)行粘合修復(fù)。,預(yù)后：,在各種機(jī)械并發(fā)癥中，F(xiàn)WR預(yù)后最差。SHOCK研究顯示，院內(nèi)死亡率約為60%。,四、左室動(dòng)脈瘤：室壁瘤,動(dòng)脈瘤通常累及左心室，左心室運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域干擾正常的心臟功能，引起心力衰竭癥狀。左室動(dòng)脈瘤常表現(xiàn)為ST段持續(xù)抬高、心臟擴(kuò)大、左室邊緣部位

7、鈣化。術(shù)前建議使用先進(jìn)的成像技術(shù)評(píng)估心肌活力，尤其是心臟MRI、多層CTA。,左室動(dòng)脈瘤較大且出現(xiàn)心衰癥狀或存在高危破裂風(fēng)險(xiǎn)、左室血栓較大、動(dòng)脈瘤引起心律失常時(shí)，建議行動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)。線性閉合和心室內(nèi)補(bǔ)片成形術(shù)（SVR）是最常用的治療方法，前者只是簡(jiǎn)單的切除形成動(dòng)脈瘤的疤痕組織，后者一般同時(shí)行CABG和二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。兩種方法均需行胸骨切開(kāi)術(shù)及心肺分流術(shù)。,預(yù)后：,SVR后30天死亡率為5%~7%。RESTORE研究顯示，SVR后

8、5年總生存率約為70%。,五、左室假性動(dòng)脈瘤：左室假性動(dòng)脈瘤是左室游離壁破裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或未及時(shí)干預(yù)的晚期結(jié)果。,與左室動(dòng)脈瘤相比，左室假性動(dòng)脈瘤在側(cè)面及隔膜面較為常見(jiàn)。由于左室假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)和破裂的傾向較高，故在確診后應(yīng)進(jìn)行緊急外科轉(zhuǎn)診。值得注意的是，區(qū)分真、假性動(dòng)脈瘤具有一定難度，有時(shí)超聲心動(dòng)圖不足以進(jìn)行診斷，需使用心臟CT或MRI。某些情況下，假性動(dòng)脈瘤的大小或位置會(huì)增加傳統(tǒng)胸骨切開(kāi)術(shù)的難度，外科醫(yī)生應(yīng)做好迅速進(jìn)行體外分