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1、PCI時(shí)代,AMI后機(jī)械并發(fā)癥明顯減少,一旦發(fā)生,死亡風(fēng)險(xiǎn)極高,急性心梗后機(jī)械并發(fā)癥,分類(lèi):,一、心梗后室間隔穿孔(VSR): 是AMI后室間隔出現(xiàn)破裂引起的繼發(fā)性室間隔缺損,可導(dǎo)致左向右分流、肺循環(huán)不穩(wěn)定及雙心室衰竭。,特征:梗后數(shù)日至2周內(nèi),藥物溶栓時(shí)代1-2% ;PCI時(shí)代,VSR發(fā)生率約為0.2%;心源性休克、胸痛、聽(tīng)診可聞及突然出現(xiàn)的粗糙的全收縮期雜音。VSR通常與血管完全閉塞有關(guān),罪犯血管以左前降支(LAD)和右冠脈
2、后降支(RCA-PD)為主。間隔缺損位置與罪犯血管位置有關(guān)。心尖和前部VSR與LAD閉塞有關(guān),后部VSR常與后降支閉塞有關(guān)。其中,后部VSR預(yù)后更差。,疾病特點(diǎn):病情惡化迅速維持基本組織灌注,降低左室充盈壓和后負(fù)荷頑固性心源性休克:立即進(jìn)行經(jīng)皮體外生命支持(ECLS)可能是必要的(IABP、心室輔助裝置、體外膜肺等)外科手術(shù)、介入封堵。,,一系列回顧性研究證實(shí)了經(jīng)皮器械治療的有效性和安全性,但目前僅部分缺損可實(shí)現(xiàn)修復(fù)。,預(yù)后
3、不加干預(yù)的存活率極低,但外科手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)也較高。有研究報(bào)道稱,院內(nèi)30天死亡率為43%,長(zhǎng)期死亡率達(dá)到65%~79%,經(jīng)皮器械封堵療法的院內(nèi)30天死亡率約為32%。,二. 乳頭肌斷裂:AMI若累及乳頭肌血供,則可導(dǎo)致其斷裂,常導(dǎo)致急性重度二尖瓣反流和急性肺水腫。,特征:,前外乳頭肌因有前降支和回旋支共同供血,較少發(fā)生斷裂,后內(nèi)乳頭肌血供來(lái)自右冠狀動(dòng)脈,斷裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于前外乳頭肌。癥狀嚴(yán)重程度與二尖瓣反流程度相關(guān),同時(shí)癥狀嚴(yán)重程度也
4、是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素。發(fā)展到嚴(yán)重肺水腫和心衰的危重患者,應(yīng)立即啟動(dòng)經(jīng)皮ECLS,或考慮IABP。,乳頭肌斷裂程度決定著是否行外科手術(shù)。二瓣葉脫垂或連枷的完全斷裂者,更適合二尖瓣置換術(shù),部分?jǐn)嗔颜呖尚卸獍晷迯?fù)術(shù)。極高危患者可考慮邊對(duì)邊修復(fù)術(shù)。,乳頭肌完全斷裂。A:暴露二尖瓣的標(biāo)準(zhǔn)左房切口,箭頭處示斷裂的乳頭肌;B:乳頭肌斷裂時(shí)切除的二尖瓣前葉(星號(hào)處),預(yù)后,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后院內(nèi)死亡率為20%~25%,1年、5年、10年整體生
5、存率分別為70%~80%、65%、30%~50%。,三、游離壁破裂:游離壁破裂(FWR)多累及左心室,局部組織發(fā)生透壁性壞死,隨后缺血性心室壁破裂導(dǎo)致。心包腔內(nèi)出血最終會(huì)導(dǎo)致心包填塞。,兩種不同類(lèi)型的FWR:①"滲出型":心包中無(wú)明顯出血源,血液緩慢積聚;②"爆裂型":具有明顯的缺損,大量血液引起心包填塞。臨床癥狀不一,可能出現(xiàn)輕微至嚴(yán)重胸痛、猝死等。,處理:,經(jīng)皮心包穿刺可明顯緩解壓迫和循環(huán)
6、衰竭,但心包腔內(nèi)可能會(huì)存在凝塊。因縫合線很容易穿透脆弱的壞死心肌壁,故盡量避免直接縫合。常用方法:在體外循環(huán)下進(jìn)行經(jīng)典的梗死區(qū)切除術(shù),并用補(bǔ)片將破損處補(bǔ)齊,或應(yīng)用補(bǔ)片加生物膠進(jìn)行粘合修復(fù)。,預(yù)后:,在各種機(jī)械并發(fā)癥中,F(xiàn)WR預(yù)后最差。SHOCK研究顯示,院內(nèi)死亡率約為60%。,四、左室動(dòng)脈瘤:室壁瘤,動(dòng)脈瘤通常累及左心室,左心室運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域干擾正常的心臟功能,引起心力衰竭癥狀。左室動(dòng)脈瘤常表現(xiàn)為ST段持續(xù)抬高、心臟擴(kuò)大、左室邊緣部位
7、鈣化。術(shù)前建議使用先進(jìn)的成像技術(shù)評(píng)估心肌活力,尤其是心臟MRI、多層CTA。,左室動(dòng)脈瘤較大且出現(xiàn)心衰癥狀或存在高危破裂風(fēng)險(xiǎn)、左室血栓較大、動(dòng)脈瘤引起心律失常時(shí),建議行動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)。線性閉合和心室內(nèi)補(bǔ)片成形術(shù)(SVR)是最常用的治療方法,前者只是簡(jiǎn)單的切除形成動(dòng)脈瘤的疤痕組織,后者一般同時(shí)行CABG和二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。兩種方法均需行胸骨切開(kāi)術(shù)及心肺分流術(shù)。,預(yù)后:,SVR后30天死亡率為5%~7%。RESTORE研究顯示,SVR后
8、5年總生存率約為70%。,五、左室假性動(dòng)脈瘤:左室假性動(dòng)脈瘤是左室游離壁破裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn),或未及時(shí)干預(yù)的晚期結(jié)果。,與左室動(dòng)脈瘤相比,左室假性動(dòng)脈瘤在側(cè)面及隔膜面較為常見(jiàn)。由于左室假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)和破裂的傾向較高,故在確診后應(yīng)進(jìn)行緊急外科轉(zhuǎn)診。值得注意的是,區(qū)分真、假性動(dòng)脈瘤具有一定難度,有時(shí)超聲心動(dòng)圖不足以進(jìn)行診斷,需使用心臟CT或MRI。某些情況下,假性動(dòng)脈瘤的大小或位置會(huì)增加傳統(tǒng)胸骨切開(kāi)術(shù)的難度,外科醫(yī)生應(yīng)做好迅速進(jìn)行體外分
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