血液透析中急性并發(fā)癥的處理

1、血液透析中急性并發(fā)癥的處理紹興市人民醫(yī)院王時敏,,定 義,在血液透析過程中或在透析結束時發(fā)生的與透析治療本身相關的并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。,常見的血液透析并發(fā)癥：,首次使用綜合癥 （FUS）低血壓高血壓發(fā)熱出血溶血失衡綜合癥 （DS）,一、首次使用綜合癥,FUS是一種過敏反應。在使用新的透析器時發(fā)生。機理:補體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活而產(chǎn)生反應，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結合形成半抗原從而產(chǎn)生反應。,臨床分型及處

2、理策略,A型 B型發(fā)生率 5/10萬透析次 3—5/100透析次發(fā)病 時 透析開始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。 透析開始1時。表現(xiàn) 呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱

3、感、血管性 胸痛、背痛。 水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙 攣。程度 中度或重度。 通常較輕。預充鹽水 可以減輕

4、 （—）處理 暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素 繼續(xù)透析， 或抗組織胺或激素。 無特殊處理。預防 用r-射線消毒的透析器，適當沖洗。 適當預處理,二、低血壓,原因有效血容

5、量減少：除水過多過快，超濾率>毛細血管再充盈。血漿滲透壓變化：尿素肌酐清除形成滲透壓梯度，水份移向組織間或細胞內(nèi)。自主神經(jīng)功能率亂：頸A、主A、心肺壓力感受器的反射弧功能障礙，代償機制缺陷。醋酸鹽透析：末稍血管擴張，周圍阻力下降。進餐：特別是飽食，可使胃腸血管擴張，血容量重新分布。,臨床表現(xiàn),透析早期血壓下降多由于首次透析對血容量減少不適應，或由于老年病人，或心臟本身疾病。透析中后期血壓下降多由于超濾過多過快。早期表現(xiàn)

6、有打呵欠、便意、后背發(fā)酸。典型的低血壓表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗；重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓明顯下降可在90/60mmHg以下直至聽不清。,處理,發(fā)現(xiàn)面色蒼白者可以先給予生理鹽水100—200ml，后測血壓。降低超濾率，提高透析液鈉濃度，或改為旁路透析。非糖尿病者可給予高糖，或高滲鹽水。如輸入500ml生理鹽水仍不能糾正，可用升壓藥物。進餐后常發(fā)生的低血壓可在透析后進食。,預 防,透前教育，消除恐懼心理，預充鹽水。嚴

7、重貧血者可先輸血，嚴重低蛋白血癥者可在透析中輸入血漿或白蛋白。對心源性低血壓或感染性休克者，可用強心藥或升壓藥。改變透析方式，用預貫透析或HF。使用生物相容性好的透析器。對醋酸鈉不耐受者改用碳酸氫鈉透析。可調鈉加低溫透析。,三、高血壓,是指在透析過程中血壓升高,機 理,尚不十分明確。多數(shù)學者認為是由于透析中超濾脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高而致血壓增高。,表 現(xiàn),特點：多在透析的中、后期發(fā)生。如血壓>

8、180/100mmHg可有頭痛，少見惡心嘔吐。除非出現(xiàn)高血壓危象。,處 理,舌下含服硝苯地平，卡托普利對輕、中度血壓升高可能有效。如收縮壓>200mmHg，可靜推酚妥拉明5mg血壓可很快下降，但可能很快回升。也可用壓寧定25mgIV或75—100mg加入250ml鹽水中靜滴。也可用硝普鈉50—100mg加入500ml鹽水中靜滴?？稍囉面?zhèn)靜劑。,四、發(fā)熱,以前較多見，目前已不多見。常發(fā)生在透析中或透析后。,原 因

9、,高溫透析。感染。輸血反應。熱原反應。,表 現(xiàn),熱原反應通常發(fā)生在透析后1小時。主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、肌痛、痙攣、低血壓。,處 理,對癥處理為主。感染者可用抗生素。寒戰(zhàn)者可用異丙嗪、地塞米松；如寒戰(zhàn)癥狀嚴重或持續(xù)狀態(tài)不能控制，靜脈注射哌替啶是有效的措施。,預 防,目前發(fā)熱之所以少見，是因為重在預防。要嚴格執(zhí)行操作常規(guī)。對水處理系統(tǒng)的及時監(jiān)測：反滲水及透析液細菌<100cfu/ml，且在50cf

10、u/ml時要及時采取措施；內(nèi)毒素在反滲水輸出端<1EU/ml,進入透析機點上<2EU/ml。,五、出血,CRF患者的血小板功能障礙，毛細血管脆性增加，自發(fā)性出血的發(fā)生率增加，體內(nèi)肝素化是出血的真接誘因，不同臟器出血可出現(xiàn)不同的臨床癥狀。,常見出血部位,胃腸道出血硬膜下血腫珠網(wǎng)膜下腔出血、腦出血泌尿系出血血性胸腔積液血性滲出性心包炎眼底出血,處 理,根據(jù)出血部位、出血程度采取相應措施。建議應用低分子肝素。（不

11、影響血小板聚集，也不影響纖維蛋白與血小板的結合，不延長出血時間。）無肝素化透析。嚴重者改腹膜透析。,六、溶血,原因：透析液配方錯誤或比例泵故障或致透析液低滲。（傳感器失靈）血泵過緊，對紅細胞機械損傷。透析液溫度過高。消毒劑殘留。異型輸血。,處理與預防,一旦發(fā)現(xiàn)有溶血現(xiàn)象，應立即暫停透析，查清原因，采取有效措施，檢查透析液及血液相關數(shù)椐。貧血嚴重者可輸新鮮血液，并要預防高血鉀引起的致死危險性。透析時輸血一定要嚴格查對。,七、失

12、衡綜合癥 DS,指在透析中或在透析后24小時內(nèi)所發(fā)生的有腦電圖特征性改變的一組神經(jīng)精神癥狀。,原 因,1、腦水腫學說：尿素逆滲透效應。2、細胞內(nèi)酸中毒學說：CO2和碳酸氫鈉擴散速度不同，腦脊液中PH值下降。,表 現(xiàn),1:腦型DS：常有惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、嗜睡。嚴重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。腦電圖表現(xiàn)為腦波強度異常增加。2:肺型DS：常在透析結束后出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，不能平臥、口唇發(fā)

13、紺、大汗淋漓，出現(xiàn)急性肺水腫癥狀。尿素氮下降速度越快越易發(fā)生。動物模型顯示肺組織內(nèi)滲透壓明顯高于血漿，形成肺/血滲透壓梯度的形成，使水逆向流入肺組織，形成肺水腫。,誘導透析,誘導透析,因DS多發(fā)生在首次透析或間隔時間過長的患者，因此合理安排誘導透析尤為重要。,誘導透析的主要目的是：最大限度地減少滲透壓梯度對血流動力學的影響和導致水的異常分布。 誘導透析主要方法是：通過降低透析效率，增加透析頻率，使血漿滲透壓緩慢下降，使機