常見(jiàn)膽道疾病課件

1、膽道疾病,,膽道疾病,第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 特殊檢查第五節(jié) 膽石病第六節(jié) 膽道感染第九節(jié) 膽道腫瘤,肝內(nèi)膽管（intrahepatic ducts）,一級(jí)支：肝內(nèi)部分的左、右肝管二級(jí)支：右前支、右后支；左外葉支、 左內(nèi)葉支三級(jí)支：各肝段支,,,I,,II,,III,肝外膽道的正常解剖 extrah

2、epatic biliary tract ）,1.左、右肝管：左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm2.肝總管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.膽總管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、 分四段4.膽囊：分底、體、頸部 （囊性擴(kuò)大--->Hartmann袋）5.

3、膽囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、 Heister瓣、銳角匯入,,,膽總管的分段,1.十二指腸上段2.十二指腸后段3.胰腺段4.十二指腸壁內(nèi)段 85%---->共同通道（Vater壺腹、oddi 括約肌包繞、開(kāi)口于乳頭） 15~20%---->分別開(kāi)口,返回,解剖異?；蜃儺?肝管的變異： 右肝管的前支或后支匯入左

4、肝管、肝總 管或膽囊管。膽囊管的變異：平行于膽總管匯入右側(cè) 跨過(guò)肝總管的前或后方匯入左側(cè)膽囊的變異：少見(jiàn)。,血管的解剖,膽囊動(dòng)脈：正常 右肝A的分支、平行于膽 囊管（內(nèi)側(cè)）、淺支和深支 異常 左肝A、肝總A、胃十二指

5、 腸A、腸系膜上A等肝外膽管的血液供應(yīng)： 左肝A、右肝A、肝總A、胃十二指腸A、胰 十二指腸上A膽囊三角（Carot三角）： 1.構(gòu)成--->肝下緣、肝總管、膽囊管 2.內(nèi)容物--->膽囊A、右肝A、副肝管 3.辯認(rèn)標(biāo)記--->膽囊淋巴結(jié),,,膽汁的生成、分泌和代謝,1、分泌的量與成分：800~1200ml/日

6、 膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、 膽色素及其他。調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌因素代謝：膽固醇的存在形式微膠粒、球泡； 膽汁酸、膽固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角關(guān)系。,,,微膠粒溶液區(qū),,膽固醇在膽汁中呈過(guò)飽和，析出結(jié)晶,,膽固醇的溶解和運(yùn)輸：膽汁酸-卵磷脂-膽固醇：微膠粒形式運(yùn)輸膽固醇-磷脂構(gòu)成：泡，另一種形式當(dāng)膽固醇過(guò)飽和時(shí)，膽固醇就從泡中析出結(jié)晶，形

7、成結(jié)石,,膽汁中的的膽紅素：由衰老的紅細(xì)胞的血紅蛋白分解后生成。使膽汁成黃色膽囊的功能：膽囊的濃縮：使膽汁濃縮5-10倍，每天排出的膽汁，大部分濃縮在膽囊里面膽囊收縮排空：受體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)分泌功能：分泌粘液性物質(zhì)，膽囊管阻塞的時(shí)候，可以形成白膽汁,,膽汁酸的腸肝循環(huán)80%的結(jié)合型膽汁酸在末端回腸被主動(dòng)吸收，其余沒(méi)有被吸收的部分在回腸和結(jié)腸內(nèi)分解后被被動(dòng)吸收。少量的非結(jié)合型膽汁酸被吸收，部分隨糞便排出體外,Maki學(xué)

8、說(shuō),膽道感染與膽管結(jié)石的關(guān)系： 結(jié)合型（膽紅素） ß-葡萄糖醛酸酶 膽色素代謝鄣礙 非結(jié)合型（UCB） Ca2+ 結(jié)石形成(膽色素),,（膽道感染）,,,,,膽囊、膽管的生理功能,肝膽汁

9、的分泌：肝細(xì)胞的分泌壓為30cmH2O；當(dāng)膽道壓力>30cmH2O有膽血反流膽囊的充盈：oddi括約肌造成的高壓區(qū)決定?？偰懝軆?nèi)壓為12cmH2O，膽囊內(nèi)壓為10CmH2O，Oddi括約肌收縮時(shí)為12~15cmH2O。,第二節(jié) 特殊檢查,B超：由于具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)廉等特點(diǎn)，是目前膽道疾病首選的影像學(xué)檢查方法。診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，鑒別黃疸的原因準(zhǔn)確率達(dá)93%-96%，還可診斷膽道腫瘤、蛔蟲(chóng)、畸形等其他疾

10、病。明顯的不足之處是診斷率依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)。,,CT與MRI可清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度、范圍，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平以及膽囊病變等。MRCP又可顯示肝內(nèi)外膽道情況，在臨床上均應(yīng)用較廣泛。,PTC,可清楚顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處在于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。,ERCP,可在直視下或通過(guò)造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)的病變情況。也可用于EN

11、BD和EST 等治療。,其他檢查,口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術(shù)中、術(shù)后膽管造影，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留、狹窄等病變以及進(jìn)一步的處理。,第四節(jié) 膽石?。╟holelithiasis）,概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石,,概述,流行病學(xué)資料1981年以前，膽管結(jié)石發(fā)病率高，膽色素結(jié)石多。1983-1985年調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石

12、高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多。膽石分類(lèi)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混和性結(jié)石,,按組成、顏色、形狀大小、質(zhì)地、剖面、發(fā)生部位、X線顯影否分類(lèi)。,,,,,,,膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）,概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療,一、概述,膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見(jiàn)，男女之比為1:3,二、病因（causes）,膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過(guò)飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白 膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯

13、 沉淀下來(lái),,,三、臨床表現(xiàn)(clinical presentation),靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)： 占20~40%,終生無(wú)癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic） 癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關(guān)： 結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無(wú)功能,主要癥狀（symptoms）,消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液,,消化不良進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)

14、 右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliary colic）典型表現(xiàn)進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐,,Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動(dòng)性黃疸膽囊積液長(zhǎng)期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無(wú)色（白膽汁）,,,返回,并發(fā)癥（gal

15、lstone-related complications）,繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstone ileus) 膽囊癌變(gallbladder carcinoma),病史和體檢影像學(xué)檢查 B超(首選) 口服膽囊造影 CT和MRI,四、診斷,,,強(qiáng)回聲光團(tuán),,,聲影,返回,五、治療,手術(shù)治療為主---膽囊

16、切除是首選方法開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(open minicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療 碎石---基本廢棄不用 溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用,OC的手術(shù)適應(yīng)癥（indication）,有癥狀或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石有下列情況的靜止性膽囊結(jié)石口服法膽囊造影膽

17、囊不顯影結(jié)石直徑超過(guò)2~3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障礙者,膽囊切除時(shí)，膽總管探查術(shù)的指征,術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實(shí)或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽

18、汁或泥沙樣膽色素顆粒,LC的優(yōu)點(diǎn)和局限性,優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短遺留疤痕少局限性　　術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高（現(xiàn)在1-2%，不高），不能替代OC,LC的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù),,,膽管結(jié)石（bile duct

19、stones）,原發(fā)性膽管結(jié)石　　膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石　　膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石　　主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石　　廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）,肝外膽管結(jié)石(extrahepatic duct stones),病理臨床表現(xiàn)診斷治療,病理(pathology),膽管梗阻　　梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、

20、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn)---I,平時(shí)可無(wú)癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱 膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動(dòng)性和間

21、歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無(wú)合并感染、有無(wú)膽囊有關(guān),臨床表現(xiàn)---2,體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不同程度的腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素 ，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC,,,,,,,,診斷與鑒別診斷,診斷Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項(xiàng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像

22、學(xué)檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌,治療,手術(shù)治療原則 取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流,合理使用抗生素。常用手術(shù)方法膽總管切開(kāi)取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）,,適應(yīng)癥（膽總管探查加T管引流術(shù)）單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無(wú)狹窄或其他病變者引流量、放置時(shí)間 200~400ml或稍多，太多或太少須注意 放置2周或更長(zhǎng)注意事項(xiàng)拔除T

23、管前，常規(guī)T管造影造影后開(kāi)放T管引流24小時(shí)以上宜用膠質(zhì)T管對(duì)長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時(shí)間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石,返回,,適應(yīng)癥（膽腸吻合術(shù)）膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除，但上端膽管必須通暢無(wú)狹窄結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者手術(shù)方式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù),返回,,Oddi括約肌成形術(shù)適應(yīng)

24、癥同膽腸吻合術(shù)，適宜于膽總管擴(kuò)張程度較輕者EST適應(yīng)癥膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓(<5個(gè),<1cm)膽總管下段良性狹窄（<1.5cm）禁忌癥已行B-II氏胃空腸吻合術(shù)有出血傾向及凝血功能鄣礙者 近期內(nèi)發(fā)作過(guò)胰腺炎 乳頭區(qū)有十二指腸憩室者,肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stones）,病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療,病因及病理改變,病因肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說(shuō)）膽道寄生蟲(chóng)?。ɑ紫x(chóng)、中華支睪

25、吸蟲(chóng)）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或1~2級(jí)膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌,臨床表現(xiàn),可多年無(wú)癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸可以出現(xiàn)急性梗阻性化膿性肝膽管炎（AOSHC)相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥肝膽管癌,診斷,

26、B超CTPTCMRI+MRCP,治療（therapy）,手術(shù)治療為主中西醫(yī)結(jié)合治療有一定作用碎石溶石 基本廢棄不用,,常用手術(shù)方法高位膽管切開(kāi)取石縱形切開(kāi)肝膽管，顯露1~2級(jí)肝管，矯正狹窄，取出結(jié)石膽腸內(nèi)引流（肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）必須摒棄企圖通過(guò)肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流的錯(cuò)誤做法去除肝內(nèi)感染病灶肝葉切除術(shù)（左外葉和右后葉）,第五節(jié) 膽道感染,急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎（95

27、%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎,急性結(jié)石性膽囊炎 （acute calculous cholecystitis）,病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,病因,膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率50~70%致病菌主要為G-桿菌,病理,急性單純性膽囊炎急性化膿性膽

28、囊炎急性壞疽性膽囊炎 轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周?chē)撃[引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺,臨床表現(xiàn)---I,癥狀女性病人多見(jiàn)，男女之比為1:3右上腹痛，類(lèi)似膽絞痛，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)熱輕度黃疸（<4mg/dl）10~25%的病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結(jié)石可能 體征不同程度的

29、壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’s sign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---II,實(shí)驗(yàn)室檢查85%的病人白細(xì)胞輕度升高（1.2~1.5萬(wàn)/ ul）血清轉(zhuǎn)氨酶可能升高血清膽紅素，血清淀粉酶可升高 影像學(xué)檢查B超(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石)核素掃描：提示膽囊管有無(wú)梗阻,診斷與鑒別診斷,診斷典型的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查鑒別診斷胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、

30、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎等,治療,非手術(shù)治療禁食、補(bǔ)液、抗感染、介痙治療等嗎啡等會(huì)增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇---急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥手術(shù)方式的選擇膽囊切除術(shù)(Oc,Lc)膽囊造口術(shù) ---臨床上少用,急性非結(jié)石性膽囊炎 acute acalculous holecystitis

31、,病因病理臨床表現(xiàn)與診斷治療,病因病理,病因仍然不清，可能與下列因素有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人如膿毒癥中易發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的TPN發(fā)病機(jī)制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高,診斷治療,臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似常為原發(fā)疾病、術(shù)后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診斷危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后和長(zhǎng)時(shí)間的TPN的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮本病。右上腹壓痛、腹膜

32、刺激征或捫及腫大的膽囊時(shí)，有助于早期診斷。B超、CT、核素掃描對(duì)早期診斷有幫助。治療及早手術(shù)治療，選用膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù),慢性膽囊炎（chronic cholecystitis ）,病理臨床表現(xiàn)診斷 治療,,病因70%~95%的病人合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無(wú)功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史消化不良、右

33、上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽(yáng)性,,診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低?？诜懩以煊帮@示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如有膽囊結(jié)石，更有助于診斷。如結(jié)石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別。治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)。未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重。,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療,

34、,定義在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥病因膽管結(jié)石（76%-88.5%），膽道蛔蟲(chóng)（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其他如膽管癌、壺腹周?chē)?，膽腸吻合術(shù)后，PTC或ERCP術(shù)后等,病理,基本病理改變?yōu)槟懙赖耐耆怨Ｗ枧c膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂

35、性血栓。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門(mén)靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等。,細(xì)菌學(xué),正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，膽汁流暢非常重要。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，7-15cmH2o是無(wú)菌的，超過(guò)20cmH2o就會(huì)發(fā)生膽血返流，超過(guò)25cmH2o血培養(yǎng)陽(yáng)性率大增。主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見(jiàn)。單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%。,臨床表現(xiàn),癥狀多有

36、膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快。Reynolds五聯(lián)癥（ Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]） 腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBc>2萬(wàn)/ul、可見(jiàn)中毒顆粒；Ptl下降可達(dá)1-2萬(wàn)/ul;PT延長(zhǎng)，肝功能受損?？捎兴娝釅A平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學(xué)檢查B超，CT,診斷,結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥

37、表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在390C以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬(wàn)/ul，血小板降低時(shí)，應(yīng)考慮AOSC。,治療,治療原則 緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補(bǔ)充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。臟器功能支持，對(duì)癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因?yàn)樾菘硕诱`手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)治療目的是搶

38、救病人生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單。通常采用膽總管切開(kāi)減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENBD和PTCD，無(wú)效則及時(shí)手術(shù)。,第九節(jié) 膽道腫瘤,膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌,膽囊息肉樣病變 polypoid lesions of gallbladder,概念 又稱(chēng)膽囊隆起性病變，是向膽囊內(nèi)突出的局限性隆起性病變的總稱(chēng)。分類(lèi) 腫瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。

39、 非腫瘤性PLG:炎性息肉和膽固醇息肉等,診斷,臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，很難與膽囊結(jié)石、膽囊炎區(qū)分。影像學(xué)檢查B超、CT可診斷，但很難確診病變是腫瘤性或者非腫瘤性，良性或者惡性。,診治參考,息肉大小及增長(zhǎng)快慢：直徑>1cm或短期內(nèi)增大迅速者惡性可能性大。數(shù)目：多發(fā)者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或腺癌多為單發(fā)。形狀：乳頭狀、蒂細(xì)長(zhǎng)者多為良性，不規(guī)則、基底寬、局部囊壁增厚者應(yīng)考慮惡性。部位：位于膽囊體部又疑為惡性，易浸

40、潤(rùn)肝，應(yīng)采取積極的治療。癥狀：有癥狀者考慮手術(shù)治療,外科治療指征,對(duì)息肉樣病變>1cm，特別是單發(fā)、寬蒂者。短期內(nèi)增大迅速者。伴有膽囊結(jié)石或有明顯臨床癥狀者。影像學(xué)檢查懷疑為惡變或惡性病變者。,膽囊癌(Gallbladder carcer),發(fā)病率(incidence)具有高侵襲性的惡性疾病，在老年人的發(fā)病率高，高峰年齡為60-70歲（占75%）。女性病人約2倍于男性（1.98:1），與膽囊結(jié)石女性多見(jiàn)有關(guān)。部分病人

41、在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，占膽囊切除術(shù)病人的0.54%-1.77%。病因(etiology)膽囊結(jié)石：70%-98%的膽囊癌中合并有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤：6%-36%癌變。膽囊腺肌樣增生，瓷化膽囊（porcelain gallbladder）,,病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鱗癌、腺鱗癌等。多途徑轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。淋巴轉(zhuǎn)移：首先轉(zhuǎn)移至膽囊管附近和膽總管周?chē)馨徒Y(jié)，再向下轉(zhuǎn)移至胰上、胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈

42、和腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。肝轉(zhuǎn)移：主要靠直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移。,,分期（staging）---Nevin分期 I期:黏膜內(nèi)原位癌II期:侵犯黏膜和肌層III期:侵犯膽囊壁全層IV期:侵犯膽囊壁全層并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移V期:侵犯肝臟或其他臟器轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn)(clinical presentation),臨床分期缺乏特異的癥狀,主要癥狀是右上腹痛,但與常見(jiàn)的膽囊結(jié)石、膽囊炎的癥狀類(lèi)似。臨床上可分為非浸潤(rùn)期、早期浸潤(rùn)期

43、和晚期浸潤(rùn)期。實(shí)驗(yàn)室檢查 CEA,CA-125,CA-129可升高，但無(wú)特異性。影像學(xué)檢查 B超（36%-84%），CT(70%)。,治療(management),主要是手術(shù)治療，根據(jù)分期確定手術(shù)方法。Nevin I期：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯?。NevinII,III,IV期：膽囊癌根治術(shù) 部分NevinV期：擴(kuò)大根治術(shù)Nevin V期伴梗阻性黃疸、腫塊不能切除者：內(nèi)引流手術(shù)或PTCD,EST放置內(nèi)支撐引

44、流解決黃疸問(wèn)題。,,,,預(yù)后（survival）極差，一年生存率僅11.8%，五年生存率為4.1%。預(yù)防(preventing)---對(duì)高?；颊?，早期膽囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊患者。有癥狀的膽囊結(jié)石或巨大的膽囊結(jié)石。膽囊息肉直徑>1.0cm、或廣基、或合并結(jié)石者。,膽管癌（cholangiocarcinoma）,膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。病因 病因不明，可能

45、與下列疾病有關(guān)：膽管結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，先天性膽管擴(kuò)張癥，中華支睪吸蟲(chóng)感染等。,病理,部位：肝門(mén)部膽管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的遠(yuǎn)端膽管癌占10%-20%。大體形態(tài)：分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及彌漫型。組織學(xué)類(lèi)型主要是腺癌，其他罕見(jiàn)的有鱗癌和類(lèi)癌。生長(zhǎng)緩慢，主要是沿膽管壁上、下浸潤(rùn)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移主要至肝門(mén)部，另外有沿神經(jīng)束膜轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移等途徑。,臨床表現(xiàn),多發(fā)生在60歲以上，男女發(fā)病率相似。主

46、要表現(xiàn)是黃疸，呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢、尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隱痛不適，惡心、消瘦、乏力等非特異性癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)肝腫大，觸痛；腫瘤位于膽囊以下可觸及腫大的膽囊。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為梗阻性黃疸，ALP及GPT升高。B超為首選檢查，其影像學(xué)檢查的一般順序?yàn)锽超-->CT-->MRCP-->ERCP。,,,,治療,手術(shù)切除是主要治療手段。腫瘤能切除之手術(shù)方式：肝門(mén)部膽管癌可在腫瘤切除后行膽腸吻合術(shù)，