膽道疾病病人護(hù)理

1、膽道疾病病人的護(hù)理,中國醫(yī)科大學(xué) 孫田杰教授,解剖生理概要,肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。,膽道系統(tǒng),Oddi括約肌 乏特壺腹周圍的括約肌，包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約?。籓ddi括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流。,乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%；

2、 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％,膽道系統(tǒng)的生理功能,分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁 調(diào)節(jié)膽汁向十二指腸的排放,膽管的生理功能,膽囊的生理功能,輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁,濃縮、儲存和排出膽汁,24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍,膽 石 病,按成份分類膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主（80％以上）膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)混合性結(jié)石：約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)， 40％在膽管內(nèi),按部

3、位分類：膽囊和膽管的結(jié)石,膽 石 分 類,膽 囊 結(jié) 石,膽囊結(jié)石：主要為膽固醇性結(jié)石 或以膽固醇為主的混合性結(jié)石,① 膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇 呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石② 膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘糖蛋白 促使成核和結(jié)石形成③ 膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯有利于結(jié)石形成,病 因：綜合性因素所致,臨床表現(xiàn) （60% ～ 80%）

4、 有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn),① 消化不良等胃腸道癥狀 大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。,膽絞痛是典型表現(xiàn) 當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。,③ 發(fā)熱：因積膿、

5、壞死穿孔，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱④ 右上腹局部壓痛和肌緊張：膽囊周圍有炎性滲出 或膿腫形成時(shí)，壓痛范圍增大。,⑤ Murphy 征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋 下部，以拇指指腹置于有肋下膽囊點(diǎn)，（右鎖骨中 線與第9肋軟骨交點(diǎn)）囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。,① 非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、 電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)充營養(yǎng)，使用廣譜抗生素、 控制感染。使

6、用維生素K和止血藥物。② 診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)治療， 首選方法 — 膽囊切除術(shù)。③ 年老體弱或伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受膽囊切除 術(shù)者或嚴(yán)重膽囊炎者，可以在局麻下施行膽囊造口 術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。,治療原則,④ 有梗阻性黃疽病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)存結(jié)石、 腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，應(yīng)同時(shí)行膽囊切除、膽 總管探查和“T”引流術(shù)。 ⑤ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)，電視腹腔鏡監(jiān)視下，

7、經(jīng)腹壁小切口 在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對禁忌證：膽道急性炎癥、膽 管結(jié)石疑有癌變或凝血機(jī)制障礙者。 ⑥ 體外碎石：適用于單發(fā)結(jié)石或直徑＜3cm超過3個(gè)的多發(fā) 結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差。,膽 管 結(jié) 石,分 類,膽管結(jié)石：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石,結(jié)石的部位：肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝 外 膽 管 結(jié) 石,臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀,Cha

8、rcot（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。 (由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部， 引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致),腹痛,膽管梗阻繼發(fā)感染 膽管內(nèi)壓 感染循膽管 逆行擴(kuò)散 細(xì)菌及毒素 毛細(xì)膽管

9、 肝竇 肝靜脈 體循環(huán) 全身性感染。（2／3的病人）,,,,,,,,寒戰(zhàn)高熱（弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃）,常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動性膽管梗阻后黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,黃疸,部分/間歇性:黃疽程度較輕且呈波動性； 完全性 梗阻:尤其合并感染，黃疽明顯，

10、 且呈進(jìn)行性加重。 (膽囊對膽管梗阻后黃疽發(fā)生時(shí)間有影響) 膽囊功能良好者:即使膽管完全梗阻， 多在48～72小時(shí)才出現(xiàn)黃疽； 膽囊已切除或有嚴(yán)重病變: 黃疽可在梗阻后8 ～ 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生,膽管梗阻后黃疽，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,體 格 檢 查,劍突下和右上腹部深壓痛膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(yán)重:不

11、同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛(膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生膽總管壁壞死),白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,影 像 學(xué) 檢 查,B超檢查：首選，膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 PTC/ ERCP：必要，提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小

12、，以及膽管梗阻的部位和程度CT：對檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才使用,治 療,肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的原則： ①術(shù)中盡可能取凈結(jié)石 ②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 ③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā),膽道感染,膽道感染臨床常見 按發(fā)病部位：膽囊炎和膽管炎 按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過： 急性、亞急性和慢性炎癥,膽石癥可引起膽道梗阻導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致膽道

13、感染膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素,膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系,急 性 膽 囊 炎,膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥。,結(jié)石性膽囊炎：約95%的病人合并有膽囊結(jié)石,非結(jié)石性膽囊炎：5％的病人未合并膽囊結(jié)石,膽 道 感 染,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性膽管炎是細(xì)菌感染引起膽道系統(tǒng)的急性炎 癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。,如膽道梗阻未能解除，感染末被控制，病情進(jìn)一 步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻

14、性化膿性膽管炎,① 既往有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史② 本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，③ 膽道感染的Charcot三聯(lián)癥 還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) （神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷）， 即Reynolds五聯(lián)征。,臨 床 表 現(xiàn),④ 體格檢查： 急性病容，神志改變，全身發(fā)紺； 體溫持續(xù)升高達(dá)39～40℃或更高，呈馳張熱 出冷汗，脈搏細(xì)速，可達(dá)120次/分以上， 血壓下降。

15、⑤ 腹部觸診： 上腹壓痛或腹部刺激癥狀，可捫及腫大肝臟、 膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，Murphy征陽性。,治療——緊急手術(shù)搶救生命,迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減 壓和減輕感染的目的。 常用術(shù)式：膽總管切開減壓、取石、T管引流 術(shù)前必須： ① 全身支持治療：積極抗休克、補(bǔ)充血容量、 改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒等。 ② 聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。,護(hù) 理 措 施,心理護(hù)

16、理,嚴(yán)密監(jiān)測病情： 生命體征、意識、疼痛等。 膽道急性感染病情嚴(yán)重、復(fù)雜、變化快； 當(dāng)病人腹痛加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征伴高熱 寒戰(zhàn)，黃疽或急性腹痛伴休克時(shí)，應(yīng)迅速 配合搶救、做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備，以便盡早 解除梗阻， 及時(shí)引流、搶救生命。,術(shù)前護(hù)理措施,術(shù)前一般準(zhǔn)備,① 禁食、胃腸減壓、快速建立靜脈輸液通路， 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；② 監(jiān)測生命體癥變化③ 觀察病人的神態(tài)、面色、皮膚彈性、粘膜干燥

17、 及尿量等變化。④ 危重、貧血、低蛋白血癥及凝血機(jī)制障礙 病人，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。⑤ 及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素。,① 重癥膽道感染者因高消耗，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激的高 分解代謝，需要較多熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)； 一般成年男性病人需熱量8368～10450kJ／d左 右，蛋白質(zhì)l～1.58／(kg·d)。② 一般給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、 低脂肪的普通或半流質(zhì)飲食。③ 長期不能進(jìn)食者,可給與全胃

18、腸外營養(yǎng)支持療法。,改善營養(yǎng)狀態(tài),監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱應(yīng)給予物理降溫、藥物退熱等方法降溫，吸氧，并將體溫及降溫效果準(zhǔn)確記錄在體溫單上。,① 膽鹽沉積刺激引起皮膚瘙癢；② 用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部，稍能止癢③ 應(yīng)用抗組胺藥物也有一定效果。,發(fā)熱護(hù)理,黃疽護(hù)理,術(shù)后護(hù)理措施,監(jiān)測生命體癥變化,臥位：麻醉清醒后4～6小時(shí)給給予半臥位。,觀察術(shù)后出血 膽管結(jié)石、炎癥、手術(shù)損傷可在術(shù)后從引流管 或T型管中涌出鮮血，或出現(xiàn)血性膽

19、汁。 出血量小，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血； 出血量大而迅速時(shí)，可導(dǎo)致失血性休克。,① 急性肝功能衰竭，多數(shù)發(fā)生在膽道梗阻嚴(yán)重感染， 特別是反復(fù)感染伴膽汁性肝硬化者； ② 手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉藥物毒性，缺氧，低血壓和 休克等加重肝細(xì)胞損害。 ③ 輕者僅有黃疽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀，昏迷， 低血鉀，高熱，血壓下降等急性肝功能衰竭表現(xiàn)。 ④ 護(hù)士應(yīng)觀察并記錄病情變化，判斷有無肝昏迷的

20、先兆，通知醫(yī)師，及時(shí)處理。,肝昏迷的觀察,① 膽道手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口 膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等② 腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持，或需置管 溶石排石③ 術(shù)中證實(shí)膽囊管有結(jié)石，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石 膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥也均需置T管引流。,放置T管引流原因,NURSING,1.保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。 T型管一端通向肝管，一端通向十二指腸

21、； 由引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布； 每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定； T管不宜太短，盡可能不固定在床上， 嚴(yán)防因翻身搬動、起床活動時(shí)，牽拉而脫落。,T管引流護(hù)理,NURSING,2.保持T管有效引流,① 定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。 ② 引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)，不能高于腋中 線；下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染 。③ 引流袋放置也不宜太低

22、，以免膽汁流失法過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽。,④ 術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。 若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）,① 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。② 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300～500m1，色

23、清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。③ 若量多，示有膽道梗阻或損傷可能。,3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量,4. 觀察黃疽消退情況及觀察大小便顏色 必要時(shí)監(jiān)測膽色素。 （膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)）5. 觀察病人是否有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛， 并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）,6.拔管護(hù)理,① T型管術(shù)后放置時(shí)間：10～14天。② 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至

24、 200～300m1／d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管③ 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時(shí)， 觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無，1～2日后，全日夾管，觀察上述癥狀,④ 閉管期間,病人無不適，行T型管逆行膽道造影； 之后開放引流造影劑1～2天后拔管。 拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤ 拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布， 1～2日后自行封閉。,⑥ 如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管

25、6周以上 待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管。 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成 功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。,健 康 教 育,1.飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高維生素易消化的 飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律。 避免勞累和精神緊張；肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識。 膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、 黃疽，應(yīng)及早來

26、院診治。,4. T管留置者的家庭護(hù)理,① 向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。② 病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí) 用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③ 病人避免提舉重物或過度活動，防止T管脫出， 拉扯傷口。④ 指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液； 觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。,⑤ 指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染， 應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂 擦，保持置管處皮膚及