常見危重急癥院前急救匯編

1、1,常見危重急癥院前急救,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 蘇雪娥教授,2,【概述】,危重急癥（Critical emergency）是指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。而急救（first aid）則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)病人采取合適的緊急救治，臨床特點(diǎn)：,3,院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性,EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛,4,目的與技術(shù),目的：維持與搶救生命，預(yù)防繼發(fā)損

2、傷 和安全運(yùn)送技術(shù)：通氣支持、循環(huán)支持、止血止痛、 固定包扎和安全運(yùn)送,5,應(yīng)診技巧,經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先看、問、摸、測(cè)、想同等到位,6,病情判斷思維程序與內(nèi)涵,頻死、即時(shí)有生命危險(xiǎn)致死性或非致死性從重→輕的思維過程內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔,7,【突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥】多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患,1．應(yīng)急處理：　 ①精神支持：　　

3、 ②合適體位：　 ③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道2．應(yīng)診程序：　　①簡要緊急病史采集： 　 ②重點(diǎn)有針對(duì)性體查： ③監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度,8,3.可逆性誘因探索與處理：＜1＞、大氣道阻塞：　　　氣管異物多見于老人、小孩 ①病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來抓頸前部?、谧枞麌?yán)重程度判斷： 觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng) 1）尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽 應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽，

4、 力爭自行把異物咳出。 2）痰、嘔吐物反流阻塞， 采用頭低腳高側(cè)法，邊吸引邊背部叩擊。,9,3)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺 －－－提示嚴(yán)重阻塞 病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 －－－提示完全阻塞 急救： 應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。 海氏法－－－即用手拳或手掌沖擊法 原理

5、 方法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法,,,,10,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：細(xì)導(dǎo)管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射

6、 開放靜 脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）,11,端坐位呼吸困難： 張力性氣胸 重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）,12,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：

7、 注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法,,,,,,13,哮喘窒息 1）表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、 發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲 病史、發(fā)作時(shí)間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音,14,,

8、2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧 腎上腺素皮下或肌注 氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無 禁忌） 地塞米松10mg稀釋靜注 舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷

9、 立即氣管插管人工通氣,15,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病生理：心縮力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺靜 脈壓↑ ↑， TVR↑處理：BP ↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放 靜脈通道，速尿40mg 靜注 HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水 20m

10、l靜注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 靜注q20′×2 或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù) 氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）,16,不明原因的呼吸困難,急性心包填塞肺梗塞主動(dòng)脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、 緊急CT,17,4.轉(zhuǎn)

11、送醫(yī)院指征：維持基本生命功能， 血氧飽和度（SaO2) ≧ 90%5.轉(zhuǎn)送途中措施: ①安置合適體位 ②持續(xù)呼吸循環(huán)支持 ③嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?18,【急性循環(huán)衰竭（休克）】 休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，生命器官功能衰竭。,19,休克思維程序：想到休克,發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍

12、亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識(shí)改變：藥物中毒,20,院前接診,一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強(qiáng)弱與血壓情況。,21,休克早期臨床表現(xiàn)（1）,意識(shí)狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況,判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點(diǎn)：①不能只看當(dāng)時(shí)測(cè)出血壓的絕對(duì)值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上

13、述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。,呼吸與脈率異常血壓（BP）變化,22,休克早期臨床表現(xiàn)（2）,休克指數(shù)（SI）變化：對(duì)估計(jì)失血低血容量休克有參考價(jià)值。,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當(dāng)SI=1，表示丟失約20-30%血容量 失血量約1000ml,當(dāng)SI=2，表示丟失約30-50%血容量 失血量約1000-2000ml。,23,凡有休克動(dòng)因的病人突然口干躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢

14、端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速>100次/分 MAP<65mmHg脈壓<20 mmHg，SI=1,現(xiàn)場(chǎng)急救指征與措施 （1） 就地呼吸循環(huán)支持的指征：,24,現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施（2）,就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；,體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。,25,現(xiàn)場(chǎng)

15、應(yīng)急救治措施（3）,呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞 或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補(bǔ)充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。,26,1.過敏性休克,主因：過敏原→周圍血管迅速擴(kuò)張→ TVR↓↓ → 有效循環(huán)血量不足，機(jī)體無代償時(shí)間，血壓迅速下降→ 生命器官灌流量急劇減少→ 病人突然

16、昏厥、意識(shí)喪失、周圍脈搏血壓測(cè)不到。常見藥物：如青霉素、血清制劑和疫苗等。,常見休克現(xiàn)場(chǎng)急救,27,過敏性休克應(yīng)急救治措施,阻斷過敏原氧療靜注血管收縮藥：腎上腺素輸液補(bǔ)容使用糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松,28,2.失血性休克,主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機(jī)體代償時(shí)間短，病人很快出現(xiàn)意識(shí)改變，周圍脈搏血壓測(cè)不到。迅速補(bǔ)容采血檢測(cè)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病

17、并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。,29,血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)短時(shí)間擴(kuò)容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑,30,穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施,①病人躁動(dòng)緩解，可觸及撓動(dòng)脈搏動(dòng)②血氧飽和度（SaO2 ≧ 90%)③安置平臥位④

18、持續(xù)呼吸循環(huán)支持⑤嚴(yán)密觀察呼吸、神志、脈搏及血壓，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?31,,休克診治中的幾個(gè)問題,32,休克的分類,1、低血容量性休克 ≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克 ≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑　　　　　　　　　　　　血管性　　　　　　　　　　　　阻塞性 ≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓） （感染性、過敏

19、性、創(chuàng)傷性）,,,3、血管性休克,33,休克的病理生理改變,血容量減少血管張力失調(diào)心排量降低,組織灌流不足微循環(huán)障礙細(xì)胞缺氧代謝紊亂,有效循環(huán)血量減少,休克,,,損傷組織細(xì)胞,重要器官功能障礙,休克并MOF,,,,34,維持血壓三要素,血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）,,循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定的CO及一定水平的血壓以保證組織器官的灌流。救治目的：保證氧輸送（DO2),組織器官得到足夠

20、 氧合血的灌注 因DO2=COXCaO2 CaO2=1.34XHbXSaO2 所以DO2COX 1.34XHbXSaO2,35,救治原則,迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。,36,輸液應(yīng)注意實(shí)現(xiàn)（1）,明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。了解病

21、人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。 輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。,37,輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（2）,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血色素（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。如HCT<30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，使HCT保持達(dá)30%。,38,調(diào)節(jié)周圍阻力 應(yīng)根據(jù)病因相應(yīng)處理 ∵外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO&

22、#215;80 ∴當(dāng)高心排血量時(shí)，血壓不低時(shí)，TVR已下降， 外周血管阻力與心排血量呈負(fù)相關(guān)，與心肌 耗氧正相關(guān)。,39,心功能正常時(shí)：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大，若MAP<65mmHg時(shí)，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。,40,循環(huán)功能不全時(shí)：后

23、負(fù)荷是決定心排量的主要因 素。由于機(jī)體代償TVR↑及低氧血癥，如 PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑故應(yīng)用硝普鈉 等血管擴(kuò)張劑降低TVR，提高心排量，可取得 良好療效。 經(jīng)足量補(bǔ)容后，血流動(dòng)力學(xué)仍未改善，CVP↑， 血壓仍未恢復(fù)：最好去甲腎上腺素0.1- 0.5ug/ kg/min+硝普鈉1-

24、 10ug/kg/min聯(lián)合靜滴。,41,增強(qiáng)心肌收縮力 正性肌力藥物的應(yīng)用：一般不必應(yīng)用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時(shí)，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能，除非心率>120次/分，才用少量西地蘭，心率<120次/分時(shí)，心肌收縮力降低多數(shù)用多巴胺5~10ug/kg/min靜滴或多巴酚丁胺。,42,保護(hù)心肌 牢記心泵是生命得以維持的重要器官 ①保證心肌供氧：心肌對(duì)缺氧耐受差，盡快