婦產(chǎn)科孕期用藥與優(yōu)生講訴

1、,,,孕期用藥及優(yōu)生,第一節(jié) 概述第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第一節(jié) 概述,60年代前：胎盤是保護(hù)胎兒的“天然屏障”， 有毒的、無毒的藥物都不會通過胎盤危及胎 兒，因此選擇藥物不考慮對胎兒的影響 。,60年代前在妊娠期間服用過藥物的婦女估計為80％。,第一節(jié) 概述,50年代：鏈霉素導(dǎo)致新生兒聽神經(jīng)損害， 抗甲狀腺藥物可以導(dǎo)致新生兒甲

2、 腺腫；但未引起充分注意,第一節(jié) 概述,1949年：美國的Smith 認(rèn)為每一個孕婦孕期都應(yīng)服用己烯雌酚預(yù)防妊娠毒血癥，早產(chǎn)、過期妊娠、死產(chǎn)及不明原因的新生兒死亡60年代：發(fā)現(xiàn)當(dāng)時服己烯雌酚的孕婦所生的女兒有的竟在青春期發(fā)生陰道腺病，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殛幍劳该骷?xì)胞癌,己烯雌酚事件,第一節(jié) 概述,60年代：西德、美國、荷蘭和日本等國， Thalidmide(反應(yīng)停)事件，海豹肢畸形 否定了胎盤是天然屏障的設(shè)想！,第六章,反應(yīng)停事件,第一節(jié)

3、 概述,第六章,,第一節(jié) 概述,第六章,這些事件是壞事，但也喚醒大家重視孕期用藥問題,妊娠期如何選擇藥物，已成為臨床醫(yī)師關(guān)注問題,第一節(jié) 概述,第六章,我國在70年之后：,由于新聞媒體介紹妊娠期間用藥，所生的胎兒可能發(fā)生異常因此在孕期用藥的婦女明顯減少。,第一節(jié) 概述,第六章,緊張過度,為此，有的醫(yī)生又過分謹(jǐn)慎，不敢為孕婦用藥許多婦女不是計劃妊娠，而是意外妊娠，因此在得知自己懷孕之前可能已經(jīng)服用過一些藥物，懼怕藥物影響到胎兒，因此

4、憂心忡忡。,第一節(jié) 概述,第六章,有一部分女性在開始妊娠時往往已患有某些慢性疾病需要長期服用治療的藥物。但又懼怕藥物影響到胎兒，期望得到醫(yī)生的解釋指導(dǎo)。,第一節(jié) 概述,第六章,錯誤觀點,在孕婦及一部分醫(yī)務(wù)人員中可能有一些錯誤的概念，認(rèn)為孕期用藥就會導(dǎo)致胎兒畸形。,第一節(jié) 概述,第六章,有些孕婦一概拒用任何藥物，孕期有疾病不僅影響孕婦本身健康，也可直接或間接影響胎兒,第一節(jié) 概述,事實上對胎兒發(fā)生畸形的原因是多方面的多數(shù)原因不明

5、；很多畸形與遺傳因素有關(guān)；僅有很小的一部分，大約占總數(shù)的1％到2％，被認(rèn)為與妊娠期間的藥物使用有關(guān),第一節(jié) 概述,第六章,可致胎兒畸形的因素,第一節(jié) 概述,第六章,妊娠期和哺乳期用藥的目的：,有效地治療孕、產(chǎn)婦的疾病盡可能得減少藥物對胎兒和新生兒的影響減少藥物所導(dǎo)致的出生缺陷,第一節(jié) 概述,第六章,妊娠期用藥分級制度：,根據(jù)美國食品和藥物管理局（FDA）頒布的藥物對胎兒的危險性而進(jìn)行危害性等級分類： A級、B級、C級、D級、

6、X級,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的性質(zhì)與胎盤通過性,分子量?。?lt;500） 、不帶電荷、脂溶性高的藥物容易通過胎盤轉(zhuǎn)運到胎兒分子量大、離子化程度愈高（解離度高）、脂溶性低的藥物不易通過胎盤,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的劑量及給藥途徑,藥物劑量越大，毒性越大， 一些藥物常規(guī)劑量使用無害，但超量使用則有害， 如青霉素。小劑量藥物只造成胚胎暫時損害，大劑量藥物可致胚胎

7、死亡,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的劑量及給藥途徑,加重藥物毒性行為：一是用藥的持續(xù)時間過長，二是重復(fù)使用同一種藥物，易致藥物積蓄，加重對胎兒的毒害作用。,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的劑量及給藥途徑,大部分藥物口服時可經(jīng)腸道吸收入門靜脈，在肝臟解毒，毒性作用減小，如靜脈給藥則可直接到達(dá)胎盤,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,用藥時的胎齡,胚前期（妊娠2周之內(nèi)） ：細(xì)胞具有潛在的多向性，胎

8、盤循環(huán)尚未建立，此期用藥對胚胎的影響呈“全或無” 效應(yīng)。胚胎期（妊娠8周之內(nèi)）：各個器官迅速發(fā)育，大多數(shù)細(xì)胞處于分裂過程，對毒性物質(zhì)的影響極為脆弱。藥物毒性或病毒感染往往破壞剛生成不久的細(xì)胞，使開始生長的器官發(fā)育停滯而致畸形。胎兒期（妊娠12周后）：多數(shù)器官已分化完成，功能逐漸完善，藥物不引起明顯的畸形，只影響生長發(fā)育過程，導(dǎo)致功能缺陷及發(fā)育遲緩,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,各種畸形發(fā)生時間與胎齡關(guān)系,第三節(jié) 藥物對胎

9、兒危險性的分類,第六章,妊娠期用藥分類,澳大利亞、瑞典、瑞士和丹麥等國家均已制定了適合各國情的孕期用藥分類法。最早實行妊娠期用藥的分級制度的國家為瑞典，時間1978年。稍后美國于1979年引入了該制度，澳大利亞參考瑞典和美國，于1989年建立了這種制度；歐洲許多國家如荷蘭、瑞士、德國、丹麥等也先后引入了妊娠期用藥分級制度。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,FDA分類（1979）,A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未見對胎兒

10、有損害，其危險性相對低。如多種維生素。B 類：動物試驗中未見對胎仔有危害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實驗中觀察到對胎仔有損害，但臨床對照觀察未能證實?？梢栽卺t(yī)師觀察下使用。如青霉素類。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,C類：動物試驗中觀察到對胎仔有損害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實驗和臨床對照觀察資料皆缺。孕婦慎用。 D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時可權(quán)衡其危害性和臨

11、床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定。X類：對動物和人類都有明顯的致畸作用，妊娠期禁忌使用。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,C類：動物試驗中觀察到對胎仔有損害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實驗和臨床對照觀察資料皆缺。D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時可權(quán)衡其危害性和臨床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定。X類：對動物和人類都有明顯的致畸作用，禁忌使用,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,常

12、用藥物的分類等級,抗感染藥物,B類：青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、林可霉素、克林霉素、兩性霉素、制霉菌素、克霉唑、多粘菌素、乙胺丁醇、咪康唑。B/C類：甲硝唑。C類：氯霉素、慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、萬古霉素、呋喃唑酮、異煙肼、利福平、阿糖腺苷、伯氨喹。B/D類：磺胺類藥物。D類：鏈霉素、卡那霉素、四環(huán)素、土霉素、氯喹,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,降壓鎮(zhèn)靜藥,B類：B/D類：哌替啶、嗎啡。C類：肼屈嗪、甲基多

13、巴、拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明。D類：地西泮、苯巴比妥、甲丙氨酯、氯氮卓、二氮嗪、利血平、卡托普利、硝普鈉,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,解熱鎮(zhèn)痛藥,B類：非那西丁、對乙酰氨基酚。B/D類：吲哚美辛、布洛芬、可待因、嗎啡。C/D類：阿司匹林、水楊酸鈉。利尿藥物C類：呋塞米、乙酰唑胺、甘露醇。D類：氯噻嗪類、依他尼酸,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,第六章,激素類,B類：胰島素、降鈣素、潑尼松。C類：倍他米松、地

14、塞米松。D類：安宮黃體酮、炔諾酮、雌二醇、雄激素、氯磺丙脲、甲苯磺丁胺、可的松。X類：己烯雌酚、口服避孕藥?？拱┧幬顳類：環(huán)磷酰胺、美法侖、噻替哌、阿霉素、長春新堿、順鉑、氮芥、氟尿嘧啶。X類：氨甲蝶呤。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險性的分類,抗組胺類,B類：西咪替丁、塞庚啶、美克洛嗪。B/C類：苯海拉明C類：異丙嗪、布可利嗪。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗生素,青霉素類、頭孢霉素類藥物大多屬B類，是孕婦感染首選的抗

15、生素。紅霉素、阿奇霉素、林可霉素等藥物屬B類，對人體毒性小，對胎兒無致畸作用，孕婦可安全使用。 青霉素制劑如哌拉西林、美洛西林等由于對胎兒安全性的研究不充分，故應(yīng)于特殊情況下才使用。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,含甲基硫四唑側(cè)鏈的頭孢菌素類妊娠期應(yīng)慎用。無味紅霉素可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁瘀積和肝臟受損，是妊娠期禁忌的藥物。 羅紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素等尚缺乏分類資料，應(yīng)慎用。慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素為C 或D 類，為聽神經(jīng)毒

16、性及腎損害。孕期避免應(yīng)用。喹諾酮類如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等均屬C類，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)可引起軟骨壞死。孕期避免應(yīng)用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,氯霉素（C類）：可導(dǎo)致新生兒“灰嬰綜合征”。孕期避免應(yīng)用。 四環(huán)素（D 類）：對母嬰均有危害，是典型的致畸藥物，可損壞肝臟、腎臟，引起胎兒骨骼發(fā)育異常。孕期避免應(yīng)用?；前罚–類）：可與胎兒血清膽紅素爭奪血清蛋白， 生后發(fā)生高膽紅素血癥。孕期避免應(yīng)用。利福平（C類

17、）：可引起死胎、腦積水、肢體畸形。 孕期避免應(yīng)用。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗病毒藥物,無環(huán)鳥苷（B/C類）：抗皰疹病毒藥物，包括單純皰疹、帶狀皰疹及巨細(xì)胞病毒。尚無早期妊娠用藥的報道，妊娠中、晚期用藥報道無不良影響，但不用于治療一般的粘膜皮膚皰疹， 僅用于威脅生命的全身彌漫性感染。阿糖腺苷（C類）：對孕婦用藥后的影響研究較少。利巴韋林（X類）：目前常用的廣譜抗病毒藥物，有致畸作用，孕期禁用。 金剛烷胺（C類）：可致

18、畸，孕期一般不用。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗過敏藥物,安其敏、苯海拉明均屬C類在妊娠早期可導(dǎo)致胎兒肢體缺損、腭裂或新生兒黃疸、呼吸抑制，孕期避免使用。 氯苯那敏為B類，孕期可選用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,解熱鎮(zhèn)痛藥物,非那西丁屬B類，但孕早期大劑量應(yīng)用對胚胎有致畸影響，可致神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)臟畸形，禁用。阿斯匹林為C類，但如晚期大量使用，則為D 類，引起肝功受損、凝血因子缺乏及顱內(nèi)出血。 布洛芬、撲熱

19、息痛為B類，副作用小，安全性高，目前報道孕婦使用解熱鎮(zhèn)痛藥宜選用撲熱息痛。麻醉性止痛劑：不論即刻的短時應(yīng)用或長時應(yīng)用，均可迅速經(jīng)過胎盤影響胎兒，避免使用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,鎮(zhèn)靜安定藥物,氯丙嗪(C類)：長期服用可致胎兒視網(wǎng)膜病變氟哌啶醇（C類）：可致胎兒四肢畸形。眠爾通、地西泮和利眠寧：屬D類，可致胎兒畸形。鎮(zhèn)靜藥常用于治療惡心、嘔吐。分子量小又為脂溶性，能很快通過胎盤，由于胎兒排泄功能較差，藥物積聚在心臟較多

20、，可引起胎兒心率減少，高膽紅素血癥，肌張力減低，低體溫等。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗癲癇藥物,此類藥易通過胎盤，孕婦應(yīng)用可增加胎兒畸形發(fā)生率。苯妥英鈉、去氧苯巴比妥、苯巴比妥：D類，孕早期可致心血管畸形、 唇腭裂、 骨骼和外生殖器發(fā)育異常，孕晚期造成新生兒窒息。苯妥英納綜合癥：母體在妊娠早期服用苯妥英鈉，引起胎兒畸形。表型特點：腭裂，四肢短小，腎畸形及腦積水，鞍鼻等畸形。 鑒于癲癇頻繁發(fā)作對孕母及胎兒均能造成嚴(yán)重后

21、果，若為控制、緩解病情，應(yīng)用苯妥英鈉還是利多弊少。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗糖尿病藥物,甲磺丁脲和氯磺丙脲：C類，能引起死胎、新生兒死亡或多發(fā)性畸形和兔唇。胰島素(B類)：可引起胎兒畸形。但孕婦患糖尿病時疾病本身也可造成胎兒畸形，故該類藥物是否引起畸形，尚待證實。妊娠時糖尿病須用胰島素控制，否則易出現(xiàn)各種危害。糖尿病患者妊娠期首選藥物?；请孱惤堤撬帲嚎纱碳?nèi)源性胰島素的產(chǎn)生與釋放，妊娠末期應(yīng)用可增加新生兒低血糖的危險

22、性，妊娠時不用 。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗甲狀腺藥物,甲狀腺素：穿過胎盤量較少，對母嬰無其它不良影響；丙硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑、卡比馬唑（D 類）：可影響胎兒甲狀腺功能，導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或影響胎兒腦和骨的發(fā)育。各種藥物相比較，PTU為孕期首選。碘化物(含碘化物的祛痰藥)：孕婦長期應(yīng)用，可致胎兒先天性甲狀腺腫，并合并甲狀腺功能低下及智力低下，避免長期使用此類祛痰藥放射性同位素碘：可穿過胎盤集中到胎

23、兒的甲狀腺上，大量抑制功能，小量致甲狀腺癌，妊娠期禁用此藥,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,激素類藥物,雌激素：雌激素已往作為保胎藥用于孕婦。早期服用雌激素，會男胎女性化、內(nèi)臟畸形、腦積水、眼耳發(fā)育不全、四肢缺損或短肢；孕期服用雌激素，出現(xiàn)女嬰在青春發(fā)育期可發(fā)生陰道癌、宮頸癌等。黃體酮（孕激素）：可使女嬰男性化，男嬰尿道下裂。在早期妊娠時應(yīng)用己烯雌酚，小兒長大至青春期后可能發(fā)生生殖器多發(fā)性疾病或畸形。雄激素：雄激素中的睪丸酮

24、可使女性胎兒的外生殖器男性化,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,激素類藥物,口服避孕藥——可致胎兒生殖器官畸形。如女胎男性化，陰蒂肥大，陰唇融合，男胎尿道下裂等畸形。早孕期服大量避孕藥可致多器官畸形及染色體畸變。腎上腺皮質(zhì)激素——在妊娠14周以前，如果大劑量或持續(xù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可引起死胎、早產(chǎn)、兔唇、腭裂、無腦兒等畸形。糖皮質(zhì)激素：在妊娠14周內(nèi)大劑量應(yīng)用，可引起死產(chǎn)、早產(chǎn)和顎裂。此類藥物有地塞米松、倍他米松、倍氯米松、可

25、的松及強(qiáng)的松等均為C類。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,維生素類藥物,維生素A：孕期服用過量可致骨骼發(fā)育異常、唇腭裂或先天性白內(nèi)障，屬A/X類。維生素D：過量引起新生兒高血鈣、智力障礙，屬A/D 類維生素K1：過量引起新生兒高膽紅素血癥，屬C 類。 最安全的A類藥物：葉酸、VE、VC、VB1、B2及B6,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗癌藥物,大多數(shù)的抗癌藥物影響蛋白質(zhì)及核酸的合成，導(dǎo)致無腦兒、腦積水、唇顎裂、腎及

26、輸尿管缺損、四肢及眼畸形。氨甲蝶呤、氟尿嘧啶、噻替哌等藥物均屬X類。更生霉素為C類，環(huán)磷酰胺屬D類,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,心血管藥物,血管加壓藥物均能減少子宮的血液循環(huán)，妊娠時最好少用。心得安：近年來有些報告妊娠或分娩時應(yīng)用后發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長遲緩，新生兒呼吸抑制，產(chǎn)程延長，新生兒低血糖及心率過緩癥，建議凡是產(chǎn)母用過藥者新生兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,氯噻嗪利尿劑,FDA分類為C類本藥有較

27、強(qiáng)利尿排鈉作用孕婦如果患有心臟病，適量應(yīng)用本藥利尿還是妥當(dāng)?shù)模焉锲诟哐獕杭膊』颊哂绕涫亲影B前期患者應(yīng)慎用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,硫酸鎂（B類）,導(dǎo)瀉利膽 ，血壓下降，抑制子宮收縮，消化系統(tǒng)的X射線造影劑。 鎂離子穿過胎盤很快，胎兒排鎂的速度較慢。鎂可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及阻斷神經(jīng)肌肉結(jié)合點，用藥不過量則對胎兒無危害,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗凝藥物,肝素（C）：具有抗凝、抗栓和促纖溶，抗炎 ，調(diào)節(jié)細(xì)

28、胞增殖 ，擴(kuò)張血管與降壓等作用 。肝素分子大，負(fù)電荷強(qiáng)，不易通過胎盤。香豆素衍生物（D）：則可順利通過胎盤，且不論妊娠早期或晚期使用對胎兒都能造成危害，孕期避免使用。對必須用抗凝藥的孕婦，在早孕及最后幾周不用香豆素而改用肝素,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥安全,藥物具有二重性，用藥恰當(dāng)可以治療疾病，用藥不當(dāng)可以帶來危害。孕期用藥的最低要求是所用藥物對孕婦無明顯的不良反應(yīng)，同時保證對胎兒無直接或間接的明顯的不利影響

29、。孕期不同的時間用藥產(chǎn)生的后果不同。胚胎期是藥物對胎兒致畸最敏感的時期。,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥安全,孕婦確需用藥，在用藥之前，醫(yī)師要祥細(xì)詢問其病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，熟悉其病情，掌握所用藥物的理化性質(zhì)，體內(nèi)代謝特點與轉(zhuǎn)動方式, 篩選出對母嬰二方面都安全的藥物。,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥基本原則,用藥應(yīng)明確指征。既不能濫用, 也不能有病不用, 因為疾病本身對孕婦和胎兒會產(chǎn)生不良影響。

30、孕期可用可不用的藥盡量不用。非病情必需, 盡量避免孕早期用藥。用藥應(yīng)盡量用療效及結(jié)論比較肯定的老藥, 避免用尚未確定對胎兒有無不良影響的新藥。用藥應(yīng)盡量用最小有效量, 最短有效療程, 避免大劑量,長療程。堅持合理用藥, 病情控制后及時停藥。,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥基本原則,用藥應(yīng)盡量用一種藥，避免聯(lián)合用藥，當(dāng)兩種以上的藥物有相同或相似的療效時，就考慮選用對胎兒無危害的藥物。用藥前應(yīng)注意藥物《說明書》中提到

31、“孕婦慎用”、“ 孕婦禁用”的藥，盡量不用。孕婦不要隨便使用非處方藥，一切藥物應(yīng)得到醫(yī)師咨詢后方可使用。已肯定致畸的藥物禁止使用,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道