周圍神經損傷的簡檔

1、周圍神經損傷,Peripheral Nerve Injury,長征醫(yī)院骨科醫(yī)院 張 偉,周圍神經損傷的發(fā)病,平、戰(zhàn)時均較常見二戰(zhàn)： 周圍神經損傷占外傷總數(shù)的10% 60%火器傷骨折合并有周圍神經損傷上肢多于下肢： 上肢：60% ~70% 下肢：30% ~ 40%多發(fā)于： 橈神經、尺神經、正

2、中神經 坐骨神經、腓總神經,損傷原因,開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷,損傷原因 之 開放性損傷,切割傷 銳器，如刀、玻璃等的直接損傷撕裂傷 鈍器的暴力挫傷、機器的絞傷等火器傷 高速槍彈、彈片及繼發(fā)投射物的損傷,損傷原因 之 閉合性損傷,擠壓傷 外在：重物、包扎或外固定過緊、止血帶損傷 內在：骨折、脫位、腫塊、

3、筋膜間室綜合征牽拉傷 骨折、脫位、肢體延長挫傷 鈍性暴力引起,損傷原因 之 醫(yī)源性損傷,閉合性 粗暴復位 包扎或外固定過緊 止血帶損傷 新生兒產傷手術損傷 切斷：切口顯露、誤認為其他組織 操作不當：牽拉、電灼、內固定或骨折端壓迫 注射損傷 術后鍛煉不當,解剖特點,周

4、圍神經組成,解剖特點,神經干結構,解剖特點,神經走行感覺分布肌肉支配,解剖特點,感覺分布,變性與再生,損傷與修復、生理與病理統(tǒng)一的過程為這一過程創(chuàng)造積極條件，促進愈合兩個名詞 Wallerian degeneration Tinel sign,變性與再生,分類,神經失用 輕微或短時間的牽拉、擠壓、鈍挫傷 結構完整; 可有水腫，但無Waller

5、ian 變性 軸索斷裂 較重或較長時間的牽拉、擠壓、鈍挫傷 軸突在鞘內斷裂，鞘膜完整；神經遠斷Wallerian變性 神經斷裂 嚴重損傷、銳器傷 神經纖維結構完全斷裂；神經遠斷Wallerian變性,周圍神經損傷的診斷,診斷的基本思路診斷的依據(jù)重點講述四肢主要神經的臨床檢查,診斷思路,有無神經功能損傷? 感覺、運動、

6、交感是否周圍神經損傷? 軟癱什么神經損傷? 感覺分布、肌肉支配損傷程度如何? 三大類、完全或不完全,診斷依據(jù),病史（受傷史）臨床癥狀臨床體征特殊檢查：電生理,病史,受傷機制：暴力、方向、姿勢治療史：現(xiàn)場處理、治療情況運動、感覺與植物神經功能表現(xiàn)合并傷全身情況,電生理檢查,肌電圖 (Electromyography, EMG) 1. 確定有無損傷及損傷程度

7、 2. 鑒別神經源性損傷與肌源性損傷 3. 觀察神經再生情況,正常EMG：插入電位,失神經后5~14天：陽性銳波,失神經后15~30天：自發(fā)纖顫電位,電生理檢查,體感誘發(fā)電位 (Somatosensory Evoked Potential, SEP) 觀察神經通路的結構連續(xù)性及其功能 觀察指標: 波形、波幅、潛伏期、傳導速度,臨床檢查,傷口或傷部步態(tài)和肢體姿勢感覺

8、功能運動功能植物神經功能Tinel 征 （神經干扣擊試驗）,尺神經：解剖要點,肌肉支配,尺神經損傷：臨床表現(xiàn),運動障礙肘以下：肘以上： 加 尺側屈腕肌、環(huán)小指屈深肌癱瘓,爪形手,夾指試驗,尺神經：解剖要點,感覺分布：手背支自主支配區(qū) 小指末節(jié)指腹,,尺神經損傷：臨床表現(xiàn),手指：尺神經淺支 掌背：尺神經手背支--在前臂水平發(fā)出 前臂：前臂內

9、側皮神經--來源于臂叢神經,感覺障礙：,損傷在腕部 損傷在肘部 損傷在臂叢,,,,,,,,,,,橈神經：解剖要點,肌肉支配：,橈神經損傷：臨床表現(xiàn),運動障礙臂以上： 伸肌廣泛癱瘓肘以下： 肱三頭肌、肘后肌、橈側伸腕長肌不受影響,正常伸腕伸指,腕下垂畸形,橈神經：解剖要點,感覺分布自主支配區(qū) 虎口背側,橈神經損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙,正中神經：解剖要點,肌肉支配：,正中神經

10、損傷：臨床表現(xiàn),運動障礙,正常拇外展、對掌,拇指不能對掌 拇、食、中指不能屈曲魚際萎縮 “猿手”,正中神經：解剖要點,感覺分布：自主支配區(qū) 食指末節(jié)指腹,正中神經損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙,坐骨神經：解剖要點,脛神經：解剖要點,肌肉支配：小腿后肌群足內在肌,脛神經損傷：臨床表現(xiàn),運動障礙,足跖屈、內收、內翻障礙 屈膝無力小腿屈肌萎縮足趾跖屈、內收、外展障礙

11、 “仰趾足” 足弓塌陷、不能持重爪狀變形,脛神經：解剖要點,感覺分布： 小腿后側 足外側緣 跟外側 足底、足趾,脛神經損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙： 小腿后側 足外側緣 跟外側 足底、足趾 “拖鞋式”麻痹區(qū),,腓總神經：解剖要點,肌肉支配腓深神經： 小腿前肌群 腓淺神經： 小腿外側肌 外翻

12、力大于內翻力,腓總神經損傷：臨床表現(xiàn),運動障礙,足不能背屈內翻無力足趾不能伸 屈趾畸形足不能外翻,馬蹄內翻足,,,,,腓總神經：解剖要點,感覺分布： 小腿前外側 足背,腓總神經損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙 小腿前外側 足背,坐骨神經損傷,股中部以下 脛神經 + 腓總神經出口和股上部 脛神經 + 腓總神經 +

13、股后肌群,周圍神經損傷的治療,戰(zhàn)傷的分級救治非手術治療手術治療晚期修復,戰(zhàn)傷的分級救治,營、連急救 傷口處理包扎、止血、固定,團 補充、糾正前方急救 抗休克,師 初期外科處理 清創(chuàng) 神經不縫合 原位固定,后方醫(yī)院 二期神經修復,,,,非手術治療,指征 1、閉合性損傷，有可能自行恢復功能者 2、臨床表現(xiàn)為神經功能部分損

14、害者 3、經臨床觀察3個月有逐漸恢復者方法 1、神經營養(yǎng)藥物 2、理療 3、體療,手術治療 之 指征,閉合性損傷觀察3個月以上，無明顯恢復非手術治療無效，或恢復部分后不再恢復開放性損傷致神經斷裂。但如果污染嚴重或是火器傷，待傷口愈合后二期修復神經瘤存在神經移植術后，神經生長停滯在遠端吻合口超過1個月神經損傷平面高，手術指

15、征適當放寬,手術治療 之 修復時機,一期手術 傷口整齊，污染輕 6小時以內 徹底清創(chuàng)，一期修復延遲一期手術 損傷較重，傷口污染較明顯 1~3周內：感染控制，水腫消退，傷口較清潔甚至已愈合 徹底切除疤痕，修復損傷的神經二期手術 污染嚴重，火器傷，多發(fā)傷，合并傷； 漏診，誤治

16、 1個月之后：感染消退，疤痕增生，神經瘤形成，神經缺損 切除疤痕、神經瘤，吻合神經，神經移植,手術方法,神經吻合術神經移植術神經松解術神經移位術顯微外科技術,手術方法 之 神經吻合術,適應證 神經斷裂無缺損 缺損小于2cm，或經游離等處理后斷端幾無張力吻合術式 端-端吻合， 端-側吻合， 端-側吻合

17、End-to-end, End-to-side, Side-to-side縫合方法 神經外膜縫合法 神經束膜縫合法 神經外膜束膜聯(lián)合縫合法,手術方法 之 神經吻合術,神經外膜縫合法,手術方法 之 神經吻合術,神經束膜縫合法,手術方法 之 神經吻合術,神經外膜束膜聯(lián)合縫合法,手術方法 之 神經吻合術,神經外膜束膜聯(lián)合縫合法,手術

18、方法 之 神經移植術,適應證 缺損大于2cm 經游離、移位、關節(jié)屈曲等處理后斷端張力較大移植種類 自體移植， 同種異體移植， 異種 移植方法 神經干全干移植 神經電纜式移植 神經束間移植,手術方法 之 神經移植術,全干移植,手術方法 之 神經移植術,電纜式移

19、植,手術方法 之 神經移植術,束間移植,手術方法 之 神經松解術,適應證 神經不完全損傷 術后粘連、壓迫神經 神經卡壓綜合征 松解術式 神經外松解 神經內松解,手術方法 之 神經移位術,適應證 重要神經的缺損太大，無法修復 重要神經近斷端由于毀損等原因，無法進

20、行縫合 舉例 臂叢神經根性撕脫傷 副神經、膈神經、肋間神經移位 對側頸7神經移位術,手術方法 之 顯微外科技術,在放大顯微鏡下，用顯微外科器械進行操作減少損傷，精確對位，提高療效基本原則： 無損傷技術 從正常部位向病變部位分離 神經吻合口不能有明顯的張力 神經吻合口間不能有疤痕阻擋

21、 血運良好的組織床,晚期處理,肢體功能重建替代神經瘤,思考題,周圍神經損傷的分類以及與治療、預后的關系？上肢三大神經不同平面損傷的典型表現(xiàn)？爪形手畸形及其形成機理？下肢不同水平的神經損傷的典型表現(xiàn)？神經縫合的方法？各自優(yōu)缺點？周圍神經損傷的手術治療指征？,Summary,Morbidity EtiologyClassificationDiagnosisSurgical treatment,,學海