醫(yī)院感染目標性監(jiān)測

1、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測,Targeted Surveillance for Nosocomial Infections,,概況,1. 國際高水準醫(yī)院感染監(jiān)測體系 美國醫(yī)院感染監(jiān)測體系（NNIS） 1970年美國CDC建立了國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（ NNIS ），開展全面綜合性監(jiān)測。 1986年NNIS系統(tǒng)設計了目標性監(jiān)測，按具體情況進行選擇性的調(diào)查，并實現(xiàn)計算機軟件報告資料。

2、 2007年目標性監(jiān)測占主導地位。,2,3,2. 我國醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀 1989年，衛(wèi)生部建立全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，為國家醫(yī)院感染管理政策提供依據(jù)。全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)（CNNIS）介于NNIS與KISS之間。 2007年逐步由全面綜合性監(jiān)測向目標性監(jiān)測轉(zhuǎn)變。 近年來，我國緊跟國際醫(yī)院感染研究進展，立足于我國醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀，將 多 重 耐 藥 菌 監(jiān) 測、手

3、衛(wèi) 生 依 從 性 監(jiān)測和 抗 菌 藥 物 監(jiān) 測納 入 監(jiān) 測 范 疇。２０１１—２０１５年開展上述監(jiān)測的醫(yī)院達９０％以上；現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測基本已成為常規(guī)工作。,4,3.我省醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀,5,6,7,WS/T 312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,目標性監(jiān)測 target surveillance 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。 醫(yī)院應制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)

4、測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上。,8,醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,全全院去 院全院全院全院全院醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范目標性監(jiān)測監(jiān)測：手術(shù)部位感染監(jiān)測ICU醫(yī)院感染監(jiān)測新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測細菌耐藥性監(jiān)測醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查臨床抗菌藥物使用調(diào)查,9,目標性監(jiān)測的實施,方法：僅收集必要的數(shù)據(jù)得到有意義的信息

5、目的：制定有意義的干預措施做減少感染的工作改善患者的醫(yī)療護理,10,目標性監(jiān)測的基本步驟,第一步 收集信息1、感染控制護士和醫(yī)生每天查看微生物學報告2、定期查閱過去的監(jiān)測數(shù)據(jù) 3、列出作為目標性監(jiān)測的潛在感染或人群 第二步 選擇目標基于一個或多個標準選擇目標性監(jiān)測的項目 第三步 具體實施感染控制人員應用一致的和認可的標準，對第二步?jīng)Q定的與感染有關的過程或結(jié)局進行數(shù)據(jù)收集（表格填寫）,11,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（I

6、CU）醫(yī)院感染監(jiān)測,一、監(jiān)測對象： 住進ICU進行觀察、診斷和治療的所有病人 ICU 感染：指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。監(jiān)測類型根據(jù)本院情況至少選擇1個ICU作為監(jiān)測單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多，醫(yī)院感染率較高的ICU。,12,13,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測,二、監(jiān)測內(nèi)容1、基本資料

7、 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。2 、醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。3、 ICU患者日志 每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值。,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感

8、染監(jiān)測,三.監(jiān)測前準備 人員培訓 取得臨床醫(yī)務人員的支持 感控人員的配合 各種表格的設計及印制 感染調(diào)查表 日志記錄表 發(fā)放醫(yī)院感染宣傳的小冊子,14,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測,四、監(jiān)測方法及流程1)監(jiān)測方法1 宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合。2 填寫ICU醫(yī)院感染病例登記表。3 每天填寫ICU患者日志。4 每周評價患者病情危險等級及時上報醫(yī)院感染病例5 監(jiān)測周期不

9、少于6個月。,15,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測,2）監(jiān)測流程查房、觀察病人癥狀、體征，并持續(xù)跟蹤查詢病例、護理記錄，各種檢測結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例督促主管醫(yī)生正確的采集臨床標本與主管醫(yī)生溝通，綜合判斷是否為醫(yī)院感染填寫“ICU醫(yī)院感染調(diào)查表”每周1次對患者進行危險程度ASIS評分，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，進行反饋整改,16,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測,五、調(diào)查登記方法1.醫(yī)院感染監(jiān)

10、控專職人員 定期到選定的ICU,對監(jiān)測起始時間已住進ICU和此期間新進入ICU的病人進行調(diào)查，觀察每個病人醫(yī)院感染發(fā)生情況;重點觀察使用侵入性器械的情況、醫(yī)院感染 發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況，做好或檢查各種監(jiān)測表格的登記情況. 跟蹤觀察監(jiān)測患者,患者轉(zhuǎn)出ICU后隨訪48h.,17,成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測,2.護士 每日晨8時（或午夜12時）登記ICU病人日志。（表D.2）每日登

11、記進入ICU新住進病人數(shù)，每日住在ICU病人數(shù)；使用呼吸機、中心靜脈插管、尿道插管病人數(shù)。觀察病人生命體征級插管變化，記錄導管置入和拔出時間、操作者，并加強導管和置管部位護理。發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本，及時送檢，報告主管醫(yī)生,18,19,3、醫(yī)生 嚴格掌握器械使用指征、置管部位、正確的置管方法。 發(fā)生或懷疑醫(yī)院感染病例時，重視標本的送檢及相關檢查 根據(jù)微生物學藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物治療。 發(fā)生醫(yī)院感染病例及時

12、上報醫(yī)院感染管理科。（表D.1）臨床病情登級評定 每月分4次，對當時住在ICU的病人進行病情等級評定，每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數(shù)（見表D．3）。,20,實例 ICU患者日志,21,22,表D.1 ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記表 一般情況姓

13、名： 住院號 ： 性別：男 女 年齡 ： 歲 月 天 入院日期 ： 年 月 日 轉(zhuǎn)入ICU日期／時間 轉(zhuǎn)出ICU日期／時間 轉(zhuǎn)出至 病房或出院臨床診斷 ： ； ； 轉(zhuǎn)歸： 治愈／好轉(zhuǎn)／未愈／死亡／

14、其他醫(yī)院感染情況 感染部位 ： 感染日期 ： 相關侵入性操作 （1） （1） 使用呼吸機／中心靜脈插管／尿道插管 （2）

15、 （2） 使用呼吸機／中心靜脈插管／尿道插管 （3） （3） 使用呼吸機／中心靜脈插管／尿道插管 標本名稱 送檢日期 病原體 藥物敏感結(jié)果 ----

16、------- ----------- ---------- ------------------ 調(diào)查者 登記日期 年 月 日,23,表D．4 例ICU患者各危險等級登記表,24,25,六、 資料分析1.感染率病例感染發(fā)病

17、率和患者日感染發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率= 感染患者（例次）數(shù) ×100% （式D．1） 處在危險中的患者數(shù)患者（例次）日感染發(fā)病率= 感染患者（例次）數(shù) ×1000‰ （式D．2） 患者總住院日數(shù)2. 器械使用率及其相關感染發(fā)病率2．1 器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日數(shù)

18、×100% （式D．3） 患者總住院日數(shù)中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數(shù) ×100% （式D．4） 患者總住院日數(shù)呼吸機使用率= 使用呼吸機日數(shù) ×100% （式D．5） 患者總住院日數(shù)總器械使用率= 總器械使用日數(shù) ×100% （式D．6）

19、 患者總住院日數(shù),26,2．2 器械相關感染發(fā)病率泌尿道插管相關泌尿道感染發(fā)病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) ×1000‰ （式D．7） 患者尿道插管總?cè)諗?shù)血管導管相關血流感染發(fā)病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù) ×1000‰ （式D．8） 患者中心

20、靜脈插管總?cè)諗?shù)呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率= 使用呼吸機患者人中肺炎人數(shù) ×1000‰ （式D．9） 患者使用呼吸機總?cè)諗?shù)3 調(diào)整感染發(fā)病率3．1 平均病情嚴重程度（分）平均病情嚴重程度（分）= 每周根據(jù)臨床病情分類標準評定的患者總分值 （式D．10） 每周參加評定的ICU患者總數(shù)3．2

21、 調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率= 患者（例次）感染率 （式D．11） 平均病情嚴重程度,實例 感染率的計算,27,例：本月共發(fā)生醫(yī)院感染8例 ，則：,器械使用相關感染發(fā)病率計算,28,實例 平均病情嚴重程度計,29,調(diào)整感染發(fā)病率的意義,30,六、監(jiān)測信息資料比較及反饋,監(jiān)測資料的比較：各科室ICU資料進行總結(jié)將發(fā)病率與上一期及去年同期比較，發(fā)現(xiàn)變化趨勢；將調(diào)

22、整感染率與相同等級兄弟醫(yī)院監(jiān)測資料進行比較，了解本院感染控制水平。制定干預措施：根據(jù)監(jiān)測指標情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預防控制干預措施，組織實施，并監(jiān)測實施效果。及時反饋監(jiān)測資料：至少每季度將匯總分析的監(jiān)測指標反饋給被監(jiān)測ICU，使臨床醫(yī)務人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險因素情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法。,31,手術(shù)部位感染監(jiān)測,一、定義手術(shù)部位感染(Surgical Site Infect

23、ion，SSI) 手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染。如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)，如果有植入感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。外科手術(shù)部位感染取決的3個因素： 手術(shù)病人、污染微生物、操作環(huán)節(jié)。,32,33,手術(shù)切口分級手術(shù)切口參照NNIS手術(shù)部位監(jiān)測分NICCNNNNNNNNNI科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南》 清潔切口 清潔-污染切

24、口 污染切口 感染切口,34,二、 監(jiān)測對象 被選定手術(shù)類型的所有擇期和急診手術(shù)病人的手術(shù)部位,三、監(jiān)測程序與方法,設計調(diào)查表 一般情況、手術(shù)情況、抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染情況 確定被監(jiān)測手術(shù)類別及監(jiān)測人群 （根據(jù)手術(shù)量、發(fā)病率等選擇手術(shù)） 宜采用前瞻、主動的監(jiān)測方法 （專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合）

25、 （在院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合） （電話隨訪和醫(yī)生復診記錄） 專職人員負責登記、統(tǒng)計、反饋,35,專職人員工作內(nèi)容,每日收集科室上報資料 檢查科室上報信息是否準確 查看監(jiān)測患者術(shù)后情況 參與出院患者術(shù)后隨訪 完善監(jiān)測資料、統(tǒng)計監(jiān)測結(jié)果 向手術(shù)醫(yī)生反饋監(jiān)測結(jié)果,36,重點觀察內(nèi)容,手術(shù)患者發(fā)熱是否＞38℃ 切口外觀的改變，發(fā)紅，有無分泌物 切口敷料變化 應用抗生素的情況 提前拆線以

26、及引流情況 切口分泌物流出情況 醫(yī)生已診斷的切口感染,37,具體調(diào)查步驟,1. 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日到病房了解手術(shù)實施情況，填寫外科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表。 2. 床旁詢問手術(shù)病人，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生情況。手術(shù)部位感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。 3. 確定手術(shù)部位感染患者需每日準確記錄切口情況，感染或擬感染時做分泌物拭子涂片或培養(yǎng)。 4.每個手術(shù)病人建立出院后追蹤檔案，以掌握病人出院

27、后手術(shù)切口恢復情況。,38,外科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表（一,姓名: 住院號: 科室/床號: 聯(lián)系電話: 性別: 男 女 診斷:1.

28、 年齡: 歲 月 日 2.手術(shù)醫(yī)師: 3.手術(shù)名稱:

29、 手術(shù)日期: 年 月 日 切口分級: 清潔 清潔 —污染 污染/感染 ASA評分：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 急診手術(shù)： 是 否 麻醉類型：全麻

30、 非全麻 是否接臺： 是 否 手術(shù)持續(xù)時間： 小時 分鐘（ ）分鐘植入物： 是 否 多種操作： 是 否 腔鏡手術(shù)： 是 否手術(shù)前使用抗菌藥物： 是

31、 否 藥物名稱劑量方式：開始時間：年月日持續(xù)時間：只有術(shù)前1小時2小時1日2日3日4日4日以上圍手術(shù)期用藥名稱劑量方式 ：圍手術(shù)期用藥時間： 手術(shù)中用藥次數(shù)術(shù)后用藥日數(shù)： 1日 2日 3日 4日 4日以上術(shù)后用藥名稱劑量方式

32、：,39,1 外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表(續(xù)),手術(shù)感染情況:切口感染: 有 無 部位： 表淺 深部 器官/腔隙 感染日期: 年

33、 月 日其他醫(yī)院感染: 有 無 感染部位：微生物培養(yǎng)： 有 無 微生物名稱：（微生物藥敏結(jié)果另外填表）調(diào)查者 ： 登記日期： 年

34、 月 日 外科切口調(diào)查表（二） 切口調(diào)查數(shù)據(jù)[外科/骨科/婦科]醫(yī)院名稱 姓名 住院號

35、 病區(qū)/床號性別 年齡 聯(lián)系電話:入院日期: 年 月 日手術(shù)日期 年 月 日體重（KG）：[]回訪日期：年月日基礎 疾病1. [ ] 2. [ ] 3.

36、 [ ]手術(shù)類型 [急診/擇期/損傷] 手術(shù)持續(xù)時間[ ](分鐘) 切口個數(shù)[ ]手術(shù)醫(yī)生 [ ] 職稱:高級/中級/初級 切口等級[ ]第一助手 [ ] 職稱

37、:高級/中級/初級 術(shù)前外周白細胞:,40,表C．1 ASA病情估計評分表,41,危險因素評分標準,42,表C．1危險因素評分標準,43,手術(shù)危險指數(shù)的調(diào)整意義,手術(shù)切口類型：污染切口易繼發(fā)感染，賦分為1ASA分級：美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，P3級以上患者，麻醉和手術(shù)耐受力較差，易出現(xiàn)并發(fā)癥及感染，賦分為1 同一類手術(shù)中，以上兩指標差距不大，對危險指數(shù)的影響較小手術(shù)持續(xù)

38、時間：關鍵因素與手術(shù)難度呈正相關（手術(shù)難、用時長、易感染、賦1分）與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)呈負相關（技術(shù)好、用時短、不易感染、賦0分）危險指數(shù)等級由手術(shù)時間、切口類型、ASA評分綜合確定,44,45,五、手術(shù)病人感染統(tǒng)計方法1 手術(shù)部位感染發(fā)病率手術(shù)部位感染發(fā)病率=指定時間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)×100% 指定時間內(nèi)某

39、種手術(shù)患者數(shù)2 不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率某危險指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率=指定手術(shù)該危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)×100% 指定手術(shù)某危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)3 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=該醫(yī)師在該時期的手術(shù)部位感染病例數(shù)×100%

40、 某醫(yī)師在某時期進行的手術(shù)病例數(shù),監(jiān)測結(jié)果的統(tǒng)計分析,手術(shù)部位感染率的升降趨勢某醫(yī)師感染專率的變化情況手術(shù)后是否發(fā)生手術(shù)部位感染為應變量，以年齡、是否伴有糖尿病、術(shù)前住院時間、手術(shù)持續(xù)時間、總住院天數(shù)、性別、體重指數(shù)（BMI）、是否接臺手術(shù)、術(shù)中失血量是否輸血等變量為自變量，進行Logistic回歸分析,46,關于SSI的目標性監(jiān)測,

41、SSI目標性監(jiān)測的目的應該是針對我們尚不清楚的危險因素， 需要通過我們的目標性監(jiān)測來了解的內(nèi)容。SSI目標性監(jiān)測前，一定要做好目標性監(jiān)測的設計，力求我 們的監(jiān)測結(jié)果客觀、科學、真實可信。確定SSI目標性監(jiān)測指標時，數(shù)量不宜過多，應突出重點。SSI目標性監(jiān)測數(shù)據(jù)是我們分析SSI非常重要的數(shù)據(jù)，應充分利用這些數(shù)據(jù)的分析來有效的發(fā)現(xiàn)問題和評價我們的干預措施和方法。,47,監(jiān)測結(jié)果的反饋,調(diào)查數(shù)據(jù)不宜公布僅向有關人員匯報，如科主任