icu目標性監(jiān)測

1、1,ICU目標性監(jiān)測概要及管理,ICU的主要醫(yī)院感染是什么？,耐藥菌感染的問題：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB、VRE侵入性操作相關(guān)感染問題：呼吸機相關(guān)肺炎VAP導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLA-BSI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI危重病人與免疫抑制患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,3,,,4,,,,5,6,,,7,,8,北醫(yī)大陳旭巖教授對ICU的概括,危重癥醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的負性產(chǎn)品：僵持ICU的出現(xiàn)使 “短時間不

2、可能生存”變成“長時間不能死去”ICU無意義的末期宿主是產(chǎn)生MDR的最佳溫床ICU應(yīng)該是有時限有分寸的器官支持，贏得時間治療原發(fā)病，不是制造無望但又無盡頭的患者對于循證醫(yī)學(xué)和各種指南 ，陳教授提倡 “小指南，大醫(yī)生”對于如何看待參照藥敏試驗結(jié)果，陳教授又說 “小藥敏，大臨床”對于現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)生要求她以 “仁智兼養(yǎng)，德理雙修”一言蔽之,成人及兒童ICU醫(yī)院感染監(jiān)測,監(jiān)測對象：被監(jiān)測患者必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的

3、患者ICU感染：指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期,監(jiān)測前的培訓(xùn),監(jiān)測開始前向ICU主任及微生物室說明監(jiān)測的意義和方法，取得支持與配合監(jiān)測ICU的總體感染率 器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率：尿道插管動靜脈插管呼吸機應(yīng)用病原微生物-醫(yī)院感染診斷的金標準指導(dǎo)臨床合理用藥,對被監(jiān)測科室和參與監(jiān)測的醫(yī)務(wù)人員

4、進行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測方法，配合專職人員監(jiān)測ICU護士每日晨8時（或午夜12時）登記“ICU患者日志”密切觀察患者病情變化,宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,表格由誰填寫？,表D.2：ICU患者日志,ICU科別：內(nèi)、外、婦、兒、綜合、其他監(jiān)測月份： 年 月 日,,說明：a:指當日新住進ICU的患者。b：包括新住進和已住進ICU的患者。c、

5、d、e：均指當日使用的患者數(shù)。f：為ICU患者日志各項的累計。,監(jiān)測前的培訓(xùn)（醫(yī)生）,ICU醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、方法在發(fā)生或懷疑感染時及時留送微生物標本標本采集時間：血標本、痰標本可疑感染時采集尿：插管后第4天、第7天、拔管時,合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證可以提高病原體培養(yǎng)陽性率和準確率,,,15,,,16,,17,對醫(yī)院感染專職人員的培訓(xùn),統(tǒng)一標準,統(tǒng)一診斷,19,統(tǒng)一VAP診斷標準,,20,專職人員的監(jiān)

6、測方法及要求,每日跟蹤觀察監(jiān)測患者重點觀察：使用高危器械的情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況做好或檢查以下監(jiān)測表格的登記：ICU患者發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表每周1次（時間相對固定）對正住在ICU患者進行臨床病情等級評定定期檢查“ICU患者日志” 登記情況，避免遺漏隨訪：48小時,評分依據(jù)：臨床病情分類標準及分值,調(diào)整感染發(fā)病率根據(jù)ICU患者病情進行感染率調(diào)整后，方能進行不同ICU間

7、感染率的比較,為什么做臨床病情等級評定？,某月ICU患者各危險等級登記表及平均病情嚴重程度計算方法,注：3個病人為A類=3×1分=3分 4個病人為B類=4×2分=8分 5個病人為C類=5×3分=15分 6個病人為D類=6×4分=24分 4個病人為E類=4×5分=20分,平均病情嚴重程度 （分值）的計算（3+8+15+24+20）/

8、(3+4+5+6+4）=3.18,25,急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分APACHE III在ICU目標性監(jiān)測中的應(yīng)用,優(yōu)點,由于APACHE III評分系統(tǒng)包括生理學(xué)評分的17項參數(shù)：心率、平均動脈壓、體溫、呼吸頻率、動脈血氧分壓、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)。。。。。。等客觀指標病情分級采用APACHE III評分可以準確地描述疾病的嚴重程度，病情評價也有了統(tǒng)一的評定方法，能有效避免因評定人員主觀判斷采用APACHE III在ICU目標性

9、監(jiān)測中對臨床病情分組評定所得到調(diào)整日醫(yī)院感染發(fā)病率也有利于各醫(yī)院之間進行比較和學(xué)術(shù)交流,26,ICU患者日志,,,不同ICU間或不同時段醫(yī)院感染率的比較？,例：本月共發(fā)生醫(yī)院感染8例 ，則：,日感染發(fā)病率,發(fā)病密度（incidence density）隊列研究觀察的時間比較長，就很難做到研究人口的穩(wěn)定。如研究對象進入隊列的時間可能先后不一；在觀察截止前，可能由于遷移它處，其它原因死亡或其它原因退出，造成各種失訪；研究對象出現(xiàn)終點結(jié)局的

10、時間不同等原因均可造成每個對象被觀察的時間不一樣此時以總?cè)藬?shù)為單位計算發(fā)病（死亡）率是不合理的，因為提早退出研究者若能堅持到隨訪期結(jié)束，則仍有發(fā)病可能。此時需以觀察人時為分母計算發(fā)病率，用人時為單位計算出來的率帶有瞬時頻率性質(zhì)稱為發(fā)病密度。最常用的人時單位是人年，以此求出人年發(fā)?。ㄋ劳觯┞?29,調(diào)整感染發(fā)病率,,器械使用率計算,本月醫(yī)院感染8例與留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染3例與中心靜脈插管相關(guān)的血流感染2例與呼吸機相關(guān)的肺部感

11、染1例,器械使用相關(guān)感染發(fā)病率計算,,33,ICU目標監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總,,監(jiān)測信息資料比較及反饋,及時反饋監(jiān)測資料：每3個月將匯總分析的監(jiān)測指標反饋給被監(jiān)測ICU，使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險因素情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法監(jiān)測資料的比較：將監(jiān)測ICU患者的調(diào)整感染率與相同等級兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測資料進行比較。感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因；感染率顯著降低，應(yīng)進一步完善調(diào)查方法制定干預(yù)措施：根據(jù)監(jiān)測指標情況

12、，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實施，并監(jiān)測實施效果,,36,監(jiān)測資料也可能只是一堆數(shù)字,ICU開展目標監(jiān)測以來已經(jīng)改進,預(yù)防CR-BSI：手衛(wèi)生、大手術(shù)鋪巾、成人使用鎖骨下靜脈部位、每天評估插管必要性、洗必泰皮膚消毒預(yù)防UTI：嚴格無菌操作、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、保持尿液引流系統(tǒng)密閉，保持通暢、每天評估是否需要繼續(xù)留置尿管預(yù)防VAP：床頭抬高至少30度、每天間斷停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機

13、、口腔護理每天4次、呼吸機管道的集中處理、防護鏡及一次性防護圍裙,37,38,最大的改進是醫(yī)務(wù)人員的意識,,,39,,,40,41,2011年的針對ICU培訓(xùn)多重耐藥菌（MDRO）的預(yù)防與控制南院ICU MDRO管理ICU多重耐藥菌、標本采集及個人防護知識培訓(xùn)3M培訓(xùn)《ICU手消毒互動操演》,42,MDRO是ICU感染監(jiān)測重要內(nèi)容,膽囊炎患者住院感染肺炎死亡 醫(yī)院被判賠20萬,82歲老太王氏，為治療膽囊炎住進北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)

14、院，不料卻在醫(yī)院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院當庭宣判，醫(yī)院違規(guī)將傳染病患者安排在王氏的鄰床，令其感染傳染病而死亡，并判決醫(yī)院賠償王氏5個子女20萬余元去年8月29日，王氏因患膽囊炎住院治療。住神經(jīng)內(nèi)科病房，次日又轉(zhuǎn)入普外科病房。9月5日前后，醫(yī)院安排81歲的李某住在王氏左側(cè)的病床上李某的病情較病房其他人嚴重，且切除了氣管，他們曾就李某住在普外科病房向醫(yī)護人員提出質(zhì)疑。9月11日出現(xiàn)了咳嗽的癥狀，病情隨之加重，肺部感染、呼吸

15、困難，病情嚴重，轉(zhuǎn)入了ICU。此后，王氏一直受病痛折磨，最終于今年1月23日在醫(yī)院病逝 2011年06月24日02:58京華時報,雙方觀點,家屬認為醫(yī)院無德：認為醫(yī)院的過錯有兩點：第一，是不同的科室混住，且沒有進行消毒；第二，患者家屬在提出異議后，醫(yī)院也未給予進行病房調(diào)整，這些行為違反了診療規(guī)范和消毒規(guī)范。王家5兄妹不僅要求醫(yī)院賠

16、償經(jīng)濟損失20萬余元、精神損害賠償金50萬元，還要求醫(yī)院為失德行為向他們公開道歉醫(yī)院承認院內(nèi)感染：院方指出，王氏的子女們所說的與事實不符，醫(yī)院根本就沒有違規(guī)將傳染病患者安插到普通病房。王氏的子女們所稱的“因肺部感染造成的呼吸性綜合征”，醫(yī)院解釋稱，王氏死亡原因確實是肺部感染，但是肺炎不都是傳染性的。院方說，對于傳染性的疾病，醫(yī)院有相應(yīng)的措施，一般的肺炎不屬于傳染疾病，在正常情況下，準許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)。如果王家5

17、兄妹認為我們違規(guī)，就應(yīng)該提供證據(jù) 此外，院方提出，王氏的5個子女除交2400元押金外，還欠醫(yī)院38萬多的醫(yī)療費，院方要求王氏的子女們支付拖欠的醫(yī)療費,法院宣判支持索賠,法院認為，醫(yī)院出具的《大致診療經(jīng)過》和《北京市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》能證明，王氏的死亡與北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的診療行為存在因果關(guān)系。對于醫(yī)院所提出的“準許院內(nèi)感染、交叉感染有一定發(fā)生率”的說法，法院沒有采納 法院指出，按照《醫(yī)院感染管理辦法》第14條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當

18、嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，因此醫(yī)院違反規(guī)定，存在過錯，應(yīng)承擔賠償責任。但法院同時指出，王氏年齡較大。。。判決北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院賠償王家5兄妹各項損失20萬余元，扣除醫(yī)院已經(jīng)支付的8萬元，還需要支付12萬余元,,National Patient Safety Goals, Hospital & Critical Access Hospital, 2009,7c. Prevent multip

19、le drug-resistant organisms (MDRO) infections, especially methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium difficile-associated disease (CDAD)7d. Prevent catheter-associated BSI (CABSI)7e. Prevent sur

20、gical site infections (SSI)13a. Patient involvement in their care: respiratory & hand hygiene on day of admission – pt. & family,Spread of MDROs Can Be Controlled By:,Good infection control practices(感染控制措施）M

21、eticulous hand hygiene for contact with patient and patient’s environment of Standard Precautions（仔細的手衛(wèi)生）Good environmental and equipment cleaning practices（環(huán)境和設(shè)備清潔）HCW knowledge regarding these organisms and how they

22、are spreadJudicious use of antibioticsTeaching patient and family,Pathogen Survival in the Environment（環(huán)境中的病原體生存時間）,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A sys

23、tematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.,頻繁接觸（High-touch ）設(shè)備是應(yīng)當如何清潔？,重視最關(guān)鍵正確的清潔產(chǎn)品正確的表面消毒劑正確的清潔方法清潔度的評估方法清潔人員的合理配備很重要,50,正確的產(chǎn)品：MICRO FIBER The “cleaner” cleaning system,有效的評價方法ATP 生

24、物熒光監(jiān)測儀,,Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometer,,,Used in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for

25、 more than 30 years.,ATP熒光測試儀對ICU工作人員手表面檢測結(jié)果,53,未洗手財務(wù)結(jié)賬員,未洗手護士,未洗手護工,洗手后醫(yī)生,,,這樣的追蹤就算完善了嗎？,我們需要關(guān)注物體表面消毒,56,誰在做：保潔員？培訓(xùn)了嗎？清潔還是消毒？怎么消毒？頻次、監(jiān)測？關(guān)注哪些地方的消毒？重點場所高危表面：頻繁接觸部位床單位消毒器？,,57,,58,XX科環(huán)境微生物采樣監(jiān)測,藥浴室花灑,銅綠假單胞菌,藥浴室熱水器開關(guān),

26、銅綠假單胞菌,,藥浴室配藥桶,鮑曼不動桿菌,藥浴室浴缸,鮑曼不動桿菌,徹底清潔消毒后采樣情況,值得關(guān)注,醫(yī)院快速發(fā)展中很多最基礎(chǔ)的工作不能忽視？人員配備是否充分考慮了各方面的因素，否則可能發(fā)生大問題？新生活公司的工作到底如何監(jiān)管？ -臨床科室如何對新生活工人日常工作質(zhì)量進行監(jiān)督？ -各職能部門如何加強協(xié)作做好新生活公司的工作管理？,我們監(jiān)測中關(guān)注的問題,ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的意義何在？ICU執(zhí)行CRBSI預(yù)防

27、bundle的最大無菌屏障了嗎？呼吸機肺炎目標性監(jiān)測中包括無創(chuàng)呼吸機嗎？ICU物表消毒關(guān)鍵點都有哪些，日常清潔是否要用消毒劑？ICU醫(yī)護人員是如何戴手套的？一次性鞋套對控制ICU 醫(yī)院感染的作用？ICU昏迷患者如何診斷尿路感染？,ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的意義何在？,目前，我們各醫(yī)院都在開展ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，開展ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，可以全面監(jiān)測入住ICU患者的感染情況、發(fā)現(xiàn)易感因素、了解醫(yī)務(wù)人員工作中存在的問題、

28、及時采取措施改進等等。還有哪些重要意義呢？請大家發(fā)表高見,68,ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的意義何在？ - 上海國際醫(yī)院感染控制論壇 -http://bbs.icchina.org.cn/thread-48329-1-1.html,做目標監(jiān)測的好處,監(jiān)測到的數(shù)據(jù)起伏不定，與當時病人的多少以及病情輕重也有很大關(guān)系，有機會也想學(xué)習(xí)這方面的知識，自己也不甚了解

29、，沒法指導(dǎo)臨床接近臨床，其實也能學(xué)到不少的東西，讓自己也學(xué)會思考問題對臨床醫(yī)生、護士的觸動，比如：加深院感在他們心目中的地位，讓他們重視起來。而且還可以糾正一下他們在日常工作中的錯誤操作方式等撰寫有價值的論文或相關(guān)的科研課題，提高我們的業(yè)務(wù)水平和管理能力發(fā)現(xiàn)病人感染及時督促送培養(yǎng)，特別是血培養(yǎng)，我建議他們采一套，以前聽老師講，陽性率可達60%以上，主任也是支持的ICU護士長說：她們外出開會，講目標監(jiān)測數(shù)據(jù)后，其他醫(yī)院護士長挺羨

30、慕她們，ICU護士長感覺很有面ICU目標監(jiān)測很有意義。通過目標監(jiān)測，去年年底我們及時控制了一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，ICU主任一改往日對我們的態(tài)度，現(xiàn)在每次去她們都很歡迎的,69,還存在的問題,其實做目標性監(jiān)測意義還是蠻重要的，但是有一點可悲，辛苦做出來東西向全院通報的簡報，沒幾個科室能認真看，有時候感覺有點心寒我們監(jiān)護室主任、院長都是從國外回來的，和我們觀念不一樣，說“國內(nèi)監(jiān)護室的感染管理標準太高了”，不易執(zhí)行。哎！頭痛！有些醫(yī)生根

31、本就不當回事，溝通也有困難，都按照院感的要求做，就沒辦法工作了。其實俺也是從臨床上出來的，深有體會。但是現(xiàn)在干院感工作，對他們的要求就不一樣了，否則就是失職了不可將目標監(jiān)測流于形式。目前干預(yù)方法除加強消毒隔離、主動篩查、合理使用抗菌藥這些“放之四海而皆準”的措施外，很難發(fā)現(xiàn)其他“新大陸， 目前我們很多醫(yī)院連最基本的感控措施都沒辦法做好！比如手衛(wèi)生和細心服務(wù)方面最基本的感控措施就比臺灣醫(yī)院差很多很多為何有些人只是熱衷于檢查

32、那些需要花更多時間和精力去做的、更“高級的”、所得數(shù)據(jù)不一定科學(xué)準確的、干預(yù)措施不一定正確有效的感控呢？ 如果我們都能做好基礎(chǔ)感控，在這個國情下就已經(jīng)是病人的福份啦,70,ICU醫(yī)護人員是如何戴手套的？,俺們醫(yī)院護士戴塑料薄膜手套，因為成本問題嘛！沒辦法，我抽查了很多護士在護理后的手部（包括戴薄膜手套及取下后），均發(fā)現(xiàn)含同種MDRO，并多次和他們溝通，叫他們寧愿不戴手套，以快速手消液洗手，但他們依然我行我素，主要理由是不想接觸病人體液，

33、這個可是沒辦法呀另外，在ICU蹲點時，我發(fā)現(xiàn)一些問題，看是否和你們的情況相同：由理療科上來為病人做按摩的人員完全沒有手衛(wèi)生的概念，不光學(xué)會戴薄膜手套，而且按摩下一病人也不換，我采集了2位理療人員的手部，均分離出MDR -A.baumannii，經(jīng)PFGE證實與一些病人所攜帶的同源就這個問題，我與理療科人員溝通，希望他們完全按照接觸隔離的原則進行理療操作,一次性鞋套對控制ICU 醫(yī)院感染的作用調(diào)查---來自北大第一醫(yī)院的研究,目的

34、了解使用一次性鞋套對控制重癥監(jiān)護病房( ICU)醫(yī)院感染的作用方法 調(diào)查一次性鞋套使用與否 ,對外科 ICU 環(huán)境污染和醫(yī)院感染的影響結(jié)果 不穿一次性鞋套組空氣細菌菌落總數(shù)比穿一次性鞋套組低 ,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P 0. 05) ;醫(yī)院感染發(fā)病率使用一次性鞋套組為21. 5 ‰,不使用一次性鞋套組為17. 1 ‰結(jié)論 使用一次性鞋套對改善外科 ICU 環(huán)境質(zhì)量和控制醫(yī)院感染無實際意義,72,ICU執(zhí)行CRBSI預(yù)防bu

35、ndle的最大無菌屏障了嗎？,ICU昏迷留置導(dǎo)尿患者，如何診斷尿路感染呢，患者無法訴說尿路刺激癥狀等臨床表現(xiàn)，光憑病原學(xué)可以診斷嗎？,我國的《醫(yī)院感染診斷標準》中，對無癥狀泌尿系感染參考診斷如下：無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染能否可以根據(jù)病原學(xué)結(jié)合尿液是否混濁來判斷呢？

36、 尿濁度無法定量也不科學(xué)，導(dǎo)致尿液混濁的原因復(fù)雜多元。做為線索可以利用，但做為標準，恐怕不當似乎對于ICU尿路感染診斷有時很困難，即便有以上所述的診斷標準，因為需要強烈依據(jù)微生物實驗室，因為有時微生物實驗室結(jié)果的準確性的確又受很多因素的影響，所以造成不是遺漏就是過渡診斷,74,三類導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷時間,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)

37、管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染呼吸機相關(guān)肺炎：啟動MV≥48h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎（CDC2004）,75,VAP有明確插管、切開MV的時間，而CLA-BSI、CR-UTI只需要帶有血管導(dǎo)管或是留置導(dǎo)尿管，有什么區(qū)別

38、？VAP的影響因素太多， CLA-BSI、CR-UTI的影響因素少，主要由侵入性操作導(dǎo)致？,是污物通道重要還是病室通風(fēng)重要？,我們醫(yī)院現(xiàn)在正在造新病房大樓，ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、血透室都在其中，如果隔出一條污物通道的話，病室就不通風(fēng)或者通風(fēng)效果不好，我個人認為通風(fēng)比通道更重要，污物可以密閉式由病人通道出來，兩者相比通風(fēng)不良或不通風(fēng)更容易造成醫(yī)院感染。請各位老師談?wù)勛约旱目捶?，幫我支招。謝謝!通風(fēng)比污物通道更重要!污物可以密閉轉(zhuǎn)移