icu醫(yī)院感染控制與監(jiān)測(cè)

1、CICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測(cè),,學(xué)習(xí)目標(biāo),復(fù)述醫(yī)院獲得性感染概述闡述醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀列舉醫(yī)院獲得性感染的護(hù)理對(duì)策舉例說明安全輸液,醫(yī)院感染(Hospital acquired Infection),醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院后48小時(shí)內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染常見的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等,三個(gè)途徑最易引發(fā)院內(nèi)感染

2、,中心靜脈置管機(jī)械通氣完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),醫(yī)院獲得性感染 ? 發(fā)生率,醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18—50%較普通患者高3—18倍以上ICU床位 = 醫(yī)院總床位數(shù)的5%兒童醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的病死率11%,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, M

3、iller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription

4、in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.,國(guó)內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀,醫(yī)院獲得性感染 ? CDC報(bào)告,美國(guó)約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當(dāng)于每年200萬人罹患醫(yī)療費(fèi)用增加45億美元延長(zhǎng)住院日8,676,000天增加患者病死率直接導(dǎo)致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國(guó)人口死亡原因中排列第11位,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al.

5、 The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of ende

6、mic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96.,ICU醫(yī)院獲得性感染的組成,感染部位 ICU各種感染比例（%）

7、 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,,,,多重耐藥菌(multiple resistant bacte

8、ria),鮑曼不動(dòng)桿菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus）耐萬古霉素腸球菌（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa）,醫(yī)院感染控制的措施,手部清潔無菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素改進(jìn)抗生素應(yīng)用建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng),WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個(gè)指征,1. 接觸病人前后

9、 2. 摘除手套后 3. 進(jìn)行侵入性操作前 4. 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后 5. 從病人臟的身體部位到干凈的部位 6. 直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后,影響洗手依從性的原因,皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重,人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后

10、無需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?手套與洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)可高達(dá)5 x 104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒,Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the c

11、ontaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.,洗手所需時(shí)間：一名護(hù)士在8小時(shí)內(nèi),使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次（每次60秒）計(jì)算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次（每次20秒）計(jì)算,Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.,~ 含乙醇的洗手液減少手部消毒所需

12、時(shí)間 ~,醫(yī)院獲得性感染?護(hù)理對(duì)策,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理對(duì)策導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理對(duì)策,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?護(hù)理對(duì)策,病房的人員管理　病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務(wù)人員的手消毒　鼻胃管的護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理　呼吸機(jī)管路及吸氧相關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力控制和預(yù)防肺部感染心理護(hù)理,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?鼻胃管的護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇體位胃內(nèi)容物的觀察鼻飼的注意事項(xiàng),,參考文獻(xiàn)：曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部

13、感染中的關(guān)系探討[Ｊ].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(3):218.,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?口腔護(hù)理,正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài)而下呼吸道是無菌的口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴(yán)重程度及住院時(shí)間呈正比口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源0.01ｍl口腔分泌物含有106-108個(gè)細(xì)菌,,參考文獻(xiàn)：蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?

14、呼吸機(jī)管路方面的管理,呼吸機(jī)管路的消毒及監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)管路的更換冷凝水的處理,,參考文獻(xiàn)：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施[Ｊ].中華護(hù)理雜志,2002,37(7):536-538.,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?呼吸道的管理,吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對(duì)痰液的粘稠度沒有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（

15、VAP）氣囊的管理目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣,因?yàn)榉艢夂?小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時(shí)最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物,,參考文獻(xiàn)：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討[Ｊ].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4):286. 藍(lán)惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究[Ｊ].中華護(hù)理雜志,2005,40(8):567-569

16、.,人工氣道的管理,氣管導(dǎo)管（ETT）的護(hù)理環(huán)境：消毒隔離固定導(dǎo)管尖端位于隆突上2-3cm,人工氣道的管理,護(hù)理記錄內(nèi)容插管日期和時(shí)間插管人的姓名插管型號(hào)插管途徑插管外露的長(zhǎng)度患者在插管中的耐受情況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（＜18mmHg）,人工氣道的管理,及時(shí)吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護(hù)理,吸痰的管理,吸痰的目的  保持氣道通暢 清除氣道內(nèi)分泌物 留取化驗(yàn)標(biāo)本,吸痰的管理,評(píng)估觀察：

17、視、聽適時(shí)吸痰氣道阻力肺部聽診,吸痰的管理,調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： - 120 ~ -200 mmHg 兒童： - 100 ~ -150 mmHg 幼兒： - 60 ~ -100 mmHg 吸痰管的外徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2的,吸痰的管理,吸痰的步驟及注意事項(xiàng)解釋預(yù)充氧時(shí)間 小于15秒次數(shù) 不超過3次監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防并發(fā)癥 低氧血癥 氣道損傷 感染 氣道阻塞

18、 右支氣管吸引 肺不張 氣管痙攣等,吸痰的管理,痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰 液滯留 Ⅱ度（中度粘痰） 痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi) 滯留，但易被水沖洗干凈 Ⅲ度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而 塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈

19、,根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動(dòng)指南Canadian Critical Care Society,經(jīng)口氣管插管建議人工鼻過濾器建議定期更換呼吸機(jī)管路不建議封閉吸痰管建議聲門下吸引 建議胸部理療考慮早期的氣管切開不建議動(dòng)力翻身床考慮半臥位建議俯臥位不建議氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議,Ann Intern Med, 2004, 141

20、: 305,氣管插管/氣管切開之后,分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植,聲門下分泌物持續(xù)吸引(CASS),Evac氣管導(dǎo)管/氣切套管進(jìn)行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率降低[1,2,3,4],Hi-Lo® Evac氣管導(dǎo)管和氣切導(dǎo)管的操作方法,1. 10ml注射器每小時(shí)抽吸一次最簡(jiǎn)單2. 持續(xù)吸引24小時(shí)/天,連接吸引使用EVAC吸引泵,封閉式吸痰管與過濾器,

21、封閉吸痰臨床應(yīng)用中有哪些好處,34,保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時(shí)間/物品的消耗,導(dǎo)管相關(guān)感染?護(hù)理對(duì)策,無菌操作應(yīng)用有效消毒劑定期更換穿刺點(diǎn)敷料避免定期更換中心靜脈導(dǎo)管注意保持接頭處無菌導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素加強(qiáng)臨床護(hù)理人員教育,,參考文獻(xiàn)：王愛玉,陳秀英,劉燕珍,等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素分析[Ｊ].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2001,8(1):19 20.,結(jié)果,死亡率降低病愈率增加住院時(shí)間減

22、少醫(yī)療費(fèi)用減少,保護(hù)自己,封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷氣囊上吸痰呼吸機(jī)送氣口、出氣口高效過濾器一次性管路,安全輸液,安全輸液,WHO對(duì)安全輸液定義對(duì)接受注射者無害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)注射產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn),安全輸液的條件,有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程程序化的輸注過程:魚骨圖有效的防護(hù)措施人員的意識(shí)防護(hù)設(shè)備,,輸液過程中的不安全因素,人員防護(hù)輸液治療管理藥物,加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí),嚴(yán)格掌握適應(yīng)

23、癥，合理用藥輸液治療的程序化、規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務(wù)理念加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)加強(qiáng)安全法制意識(shí)教育,安全輸液系統(tǒng),無針系統(tǒng)安全型輸液工具微量注射,目前使用的各種導(dǎo)管,頭皮針留置針CVC（中央靜脈置管）PICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）Port（植入港）,輸液港,植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng) (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，簡(jiǎn)稱輸液港利用小手術(shù)方

24、法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈適用高濃度的化療藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品的輸注，避免對(duì)血管壁的刺激和損傷可在人體內(nèi)存留使用5年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間,靜脈導(dǎo)管選擇的決策,取決于輸注液體的滲透壓輸注藥物的PH值藥物的化學(xué)特性輸液治療的留置時(shí)間,Osmolarity 滲透壓,正常人血液的滲透壓=280-310mOsm/L,化學(xué)性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn),輸注液體的pH,pH反應(yīng)溶液H離子濃度 Acidity酸

25、性 = ↓pH Alkalinity 堿性 = ↑pH Risk風(fēng)險(xiǎn)pH 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞,3 4 5 6 7 8 9 10 11,pH Goal for Peripheral Infusates6 - 8,,Normal Blood pH7.35 – 7.45,常見溶媒的pH值,輸液時(shí)需避光的藥物,硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂維他兩性霉素彌可保凱時(shí)硝酸甘油

26、速尿芬太尼等,全黑的避光注射器與微量泵前管可以實(shí)現(xiàn)對(duì)光線對(duì)大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注,靜脈輸液管理,建立靜脈輸液管理小組制定靜脈輸液護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)－－綜合分析能力質(zhì)量監(jiān)控－－科室、護(hù)理部二級(jí)監(jiān)控問題干預(yù)－－護(hù)理會(huì)診,質(zhì)量控制— 微量注射泵的安全管理,,微量注射泵的廣泛應(yīng)用微量注射泵的檢測(cè)與保養(yǎng)使用特殊藥物輸注提示卡加強(qiáng)巡視與監(jiān)護(hù)增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心,,職業(yè)防護(hù),著裝配液護(hù)士穿潔凈服、戴圓帽、口罩（內(nèi)