高血壓患者的管理

1、2024/2/8,高血壓患者的管理,民勤縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心盧棟林,2005年《中國(guó)高血壓防治指南》及WHO/ISH推薦：,未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg 。 既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,高血壓診斷分類標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。

2、至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白

3、及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,2024/2/8,5,2005年CHL血壓水平的定義和分類,2005年《中國(guó)高血壓防治指南》修訂版,影響預(yù)后因素,,,,,,,,,2024/2/8,7,心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層,10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)度：低危小于15% 中危15-20% 高危20-30% 很高危大于30

4、%,10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)度：低危小于15% 中危15-20% 高危20-30% 很高危大于30%,2024/2/8,8,危險(xiǎn)分層方案及處理原則,高血壓防治目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至13

5、0/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,2024/2/8,10,血壓控制目標(biāo)值,一般高血壓患者血壓控制值：SBP<140mmHgDBP<90mmHg糖尿病并發(fā)高血壓患者血壓控制值：SBP<130mmHgDBP<85mmHg老年收縮期高血壓患者血壓控制值：SBP<140mmHg

6、DBP<90mmHg，但不能低于65mmHg,2024/2/8,11,中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),存在 “三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥 2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。 我國(guó)成人高血壓患病率18.8%。,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,2024/2

7、/8,12,HOT研究,血壓降低為135/85mmHg時(shí)，高血壓患者可達(dá)到最大受益，同時(shí)不增加心血管危險(xiǎn)性。WHO/ISH建議：高血壓患者心血管危險(xiǎn)性最小的理想血壓是120/80mmHgSBP每降低2-5mmHg 卒中的死亡降低6-14%CHD的死亡降低4-9%總死亡率降低3-7%,2024/2/8,13,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身——2007ESH/ESC高血壓指南,國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn),2007E

8、SC-ESH高血壓指南診斷治療篇(專家版)070809,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。,非藥物治療的意義,一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,非藥物治療內(nèi)容,合理膳食適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙限酒心理平衡,非藥物治療的作用,——JNC7(美國(guó)最新高血壓治療指南),高血

9、壓的藥物治療,血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（ＡＬＬＨＡＴ研究）。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。,高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ ）。,各類降壓藥選擇參考,各類降壓藥物的選擇,2024/2/8,20,降壓藥物（5類一線藥物） 1、利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利

10、尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,2024/2/8,21,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；合并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,2024/2/8,22,2、β－受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯

11、劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。,RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),2024/2/8,23,β－受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,2024/2/8,24,3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離

12、子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,2024/2/8,25,,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟

13、傳導(dǎo)阻滯。,2024/2/8,26,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷酰基。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,2024/2/8,27,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者

14、。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò) 3mg 者慎用。,2024/2/8,28,5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,2024/2/8,29,降壓治療方案及原則

15、 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,2024/2/8,30,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋β受體阻滯劑 ;利尿劑 ＋ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑

16、； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。,2024/2/8,31,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,ARB血管緊張素受體阻斷劑,2024

17、/2/8,32,心力衰竭和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,2024/2/8,33,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑

18、量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,2024/2/8,34,頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見(jiàn)原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。,2024/2/8,35,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不

19、良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加和不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,2024/2/8,36,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙,單一用藥僅使40％患者達(dá)標(biāo)

20、。聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。JNC7，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。ESC/ESH ，對(duì)于血壓水平在2-3級(jí)、危險(xiǎn)分層屬于高危/很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥。固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。,JNC7(美國(guó)最新高血壓治療指南) 2007ESC-ESH高血壓指南診斷治療篇(專家版)070809,2024/2/8,38,對(duì)

21、藥物治療的管理,讓病人了解血壓控制的重要性，了解終生治療的必要性讓病人按時(shí)、按量服用降壓藥物，了解不規(guī)律服藥的危害讓病人了解所服藥物可能出現(xiàn)的副作用，一旦出現(xiàn)應(yīng)及早報(bào)告，并讓病人馬上到醫(yī)生處就診,2024/2/8,39,調(diào)藥：告訴病人治療3個(gè)月后血壓水平依然在140/90mmHg以上，應(yīng)到醫(yī)生處調(diào)整所用藥物的種類或劑量。若治療后無(wú)反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物 若有部分反應(yīng)，可增大劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑

22、量合并用藥減藥：病人的血壓若長(zhǎng)期控制，可以建議病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)量或劑量；告誡病人在試行這種逐步減藥時(shí)，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測(cè)血壓。,對(duì)藥物治療的管理,高血壓分級(jí)管理內(nèi)容,2024/2/8,41,高血壓1級(jí)管理,2024/2/8,42,高血壓2級(jí)管理,2024/2/8,43,高血壓3級(jí)管理,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高

23、血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。難治性高血壓,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血