高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,高血壓患者服務(wù)規(guī)范解讀,王增武 主任醫(yī)師,強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。填表說(shuō)明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和

2、死亡原因。用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。,規(guī)范（第三版）修訂主要變化,主要內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓,篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢,篩查,每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親

3、屬）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,高血壓診斷,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；

4、2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,以下幾種情況應(yīng)警惕

5、繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,篩查,超重或肥胖： 超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24

6、 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺）,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,測(cè)量血壓的方法,1.水銀柱式2.電子血壓計(jì)3.氣壓表式,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具 汞柱式血壓計(jì) 正確姿勢(shì) 取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器

7、位置 聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化 柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的 值?？率弦舨幌д撸缘贗V時(shí)相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2

8、分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5 mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,隨訪評(píng)估,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。,對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)

9、在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,隨訪評(píng)估,對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測(cè)量血壓。詢問癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。,高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/9

10、0 mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,分類干預(yù),如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。,分類干預(yù),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康體檢,原發(fā)性高血壓患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,評(píng)估高血壓管理效果與不良生

11、活方式改善情況。,具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,高血壓篩查流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

12、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,有條件的地區(qū)，參考《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行管理。,隨訪形式預(yù)約門診就診電話追蹤家庭訪視,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。,最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。,

13、《規(guī)范》中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理?！兑?guī)范》可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。各地在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。,相關(guān)提示,謝謝！