高血壓患者自我管理

1、社區(qū)高血壓自我管理,,,,一、慢性病自我管理概念,二、為什么要開(kāi)展自我管理,提　綱,,四、如何開(kāi)展自我管理,,三、自我管理的主要內(nèi)容和技能,慢性病自我管理：以患者為主體，在衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過(guò)掌握高血壓防治必要的技能來(lái)提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命。自我管理理念源自于心理行為理論范疇?；颊咦晕夜芾硪蕴岣呗圆』颊呓】瞪钯|(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為初衷，通過(guò)系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識(shí)、技能、

2、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題。,一、慢性病自我管理概念,一、慢性病自我管理概念,自我管理模式　以循征為基礎(chǔ)，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。,CDSM：Chronic Disease Self-Management,二、為什么要開(kāi)展自我管理,我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有

3、1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低；全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)；我國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上與高血壓相關(guān)；全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元；高血壓占慢病門(mén)診就診人數(shù)的41%，居首位。,我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀三 高：患病率高、致殘率高、致死率高患病率高：1959年，5.10% ； 1980年，7.70% ；1991年，12.60%；2002年，18.80

4、%；2010年，20%致殘率高：腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加4倍；冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍；心力衰竭發(fā)病危險(xiǎn)性增加6倍。 致死率高：腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等發(fā)病和死亡大幅增加。,二、為什么要開(kāi)展自我管理,二、為什么要開(kāi)展自我管理,我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀三 低：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率低：1991年，26.3% 2002年，30.2%治療率低： 1991年， 12.1% 2002年， 24.7%控制率低： 1

5、991年， 2.8% 2002年， 6.1%,目前高血壓管理隨訪制度,二、為什么要開(kāi)展自我管理,是由醫(yī)生負(fù)責(zé)的單項(xiàng)管理模式，缺少病人的參與，效果有限；現(xiàn)患病人人數(shù)眾多，醫(yī)生相對(duì)不足，覆蓋面有限；醫(yī)生的醫(yī)療任務(wù)重，沒(méi)有時(shí)間在醫(yī)療服務(wù)時(shí)同時(shí)提供綜合性健康指導(dǎo)服務(wù)，不能夠過(guò)多的了解病人需求，醫(yī)患關(guān)系緊張。,目前慢性病管理隨訪制度,二、為什么要開(kāi)展自我管理,慢性病患者自我管理--作用大,二、為什么要開(kāi)展自我管理,一個(gè)人的保健內(nèi)容構(gòu)成,自我

6、管理起著重要作用,高血壓自我管理--形式好,二、為什么要開(kāi)展自我管理,過(guò)去：一個(gè)醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人（面對(duì)面的）現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等）對(duì)一群病人是服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)為高血壓病人集中管理,高血壓自我管理--意義大,二、為什么要開(kāi)展自我管理,一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,成本效應(yīng)--投入少,二、為什么要開(kāi)展自我管理,國(guó)內(nèi)外自我管理情況,二、為什么

7、要開(kāi)展自我管理,美國(guó)：斯坦福大學(xué)創(chuàng)建了慢性病自我管理項(xiàng)目，并證實(shí)了“讓慢性病病人參與決策的自管項(xiàng)目與健康行為與更好的健康結(jié)局有顯著關(guān)系”。 英國(guó)：提高了自我效能，自我管理行為以及心理健康水平。 澳大利亞：對(duì)華裔，越南裔，意大利裔，希臘裔移民的自我管理項(xiàng)目研究，證實(shí)了其在提高精力，體力活動(dòng)，癥狀管理水平，自我效能，自評(píng)健康，疼痛，改善疲勞和疾病所致痛苦的有效性。 伊朗：對(duì)COPD病人的健康狀況有明顯改善。 上海：通過(guò)社區(qū)隨機(jī)對(duì)照

8、實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其在改善自我管理行為，自我效能，部分健康狀況，減少住院次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用的有效性。 香港：提高了自我效能，增加使用認(rèn)知方法來(lái)管理疾病和癥狀。,實(shí)踐證明,自我管理是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、效果明確的基本干預(yù)措施 沒(méi)有副作用，但能夠在大部分人身上產(chǎn)生一定的作用 無(wú)需太多的人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、高深的技術(shù) 特別適合我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源不足的國(guó)情，對(duì)轄區(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動(dòng)作用。,截止目前，全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有

9、900多個(gè)機(jī)構(gòu)組織實(shí)踐了慢性病自我管理項(xiàng)目，該項(xiàng)目已成為一項(xiàng)適合于不同地區(qū)、種族、文化的多種慢性病病人普適性健康教育項(xiàng)目。,支持小組模式 自我效能理論 管 理 環(huán),三、自我管理主要內(nèi)容和技能,自我管理的理論基礎(chǔ),三、自我管理主要內(nèi)容和技能,自我管理的理論基礎(chǔ),支持小組：人們通過(guò)相互學(xué)習(xí)來(lái)提高生存的本領(lǐng)；通過(guò)相互支持可以緩解心理壓力和改變行為；,三、自我管理主要內(nèi)容和技能,自我管理的理論基礎(chǔ),自我效能（self-effic

10、acy）：指的是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高；,我行！我能做到！,,健康狀況,健康行為,信念和情緒,,,,,,三、自我管理主要內(nèi)容和技能,自我管理的理論基礎(chǔ)—管理環(huán)（PDCA),PLAN1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1 確認(rèn)問(wèn)題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.

11、分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源,DO5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,CHECK6. 評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACT7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán),,,PDCA的8個(gè)步驟,,,,,,,醫(yī)療或行為管理（medical management)

12、照顧自己的健康問(wèn)題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。,角色管理(role management)：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的新角色，從而繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。,情感管理(emotion management)：指處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。,三、自我管理主要內(nèi)容和技能,慢性病患者自我管理的內(nèi)涵,了解自己的健康狀

13、況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)劃健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來(lái)的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣,六 大 原 則,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,解決問(wèn)題的技能,制訂決策的技能,獲取和利用資源的技能,建立伙伴關(guān)系的技能,采取行動(dòng)的技能,五項(xiàng)核心技能,,在管理疾病的過(guò)程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題所在，能與他人一起找到解決問(wèn)題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問(wèn)題并能夠幫

14、助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。,問(wèn)題的定義（problem definition),措施的執(zhí)行（solution implementation),解決辦法的產(chǎn)生（generation of possible solutions),結(jié)果的評(píng)價(jià)（evaluation of results),解決問(wèn)題的技能,,學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員及組員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。,,如何進(jìn)行體育鍛煉？什么時(shí)候鍛煉、足夠或過(guò)量了？抽煙或

15、飲酒與高血壓的關(guān)系？如何制定高血壓患者的食譜？,制訂決策的技能,,知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。,,服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書(shū)館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專(zhuān)門(mén)網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話號(hào)碼：120、醫(yī)生、醫(yī)院、家人、單位等,獲取和利用資源的技能,,學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者及小組成員交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系，最終建立起伙伴關(guān)系，共同

16、管理疾病。,,充分溝通 相互理解和尊重 加強(qiáng)聯(lián)系 建立伙伴 共擔(dān)管理疾病,,建立伙伴關(guān)系的技能,,學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。,,學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為 制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施 確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心 對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估 完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施,,采取行動(dòng)的技能,患者自我管理的優(yōu)點(diǎn),

17、慢性病患者自我管理的模式與傳統(tǒng)的保健服務(wù)模式比較，最大的不同：病人和衛(wèi)生保健人員的角色不同、醫(yī)-患關(guān)系不同！,,,,自我管理,傳統(tǒng)模式,病 人,醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)患關(guān)系,積極參與者，監(jiān)測(cè)和反饋癥狀、疾病的日常管理,被動(dòng)接受者，服從醫(yī)生的安排,作為病人的伙伴、健康顧問(wèn)、教師、為病人提供治療建議,選擇和實(shí)施各種治療方案,共同參與型,主動(dòng)-被動(dòng)型,三、自我管理主要內(nèi)容和技能,,,,,,小組長(zhǎng)授課,,,志愿小組長(zhǎng)培訓(xùn),,,,四、如何開(kāi)

18、展患者自我管理,充分的社會(huì)動(dòng)員,充分的社區(qū)動(dòng)員,www.themegallery.com,社區(qū)動(dòng)員 充分動(dòng)員 ，時(shí)間3-6個(gè)月動(dòng)員活動(dòng)：--社區(qū)會(huì)議和個(gè)別面談--社區(qū)培訓(xùn)班--社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào)--給每戶(hù)家庭發(fā)宣傳單--團(tuán)隊(duì)成員口頭宣傳,小組長(zhǎng)培訓(xùn),– 確定小組長(zhǎng)（2人）– 對(duì)小組長(zhǎng)培訓(xùn)– 選擇活動(dòng)地點(diǎn)– 確定活動(dòng)保障,www.themegallery.com,志愿小組長(zhǎng)講課的好處,本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)使

19、自我管理教育更具凝聚力； 志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語(yǔ)言，表達(dá)對(duì)疾病的理解，用最真切的情感體恤病友的疾苦； 創(chuàng)建主動(dòng)參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗(yàn)，為教育提供了活教材； 病友間的相互督導(dǎo)，有助于樹(shù)立信心，成功改變行為，達(dá)到教育目的；節(jié)省醫(yī)療成本，提高疾病控制效果。,www.themegallery.com,小組討論 -兩個(gè)經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng) -10-15名病人除了健康教育課程，還有社區(qū)醫(yī)生的保駕護(hù)航,形 式,上課要準(zhǔn)備的物資

20、,場(chǎng)地、掛圖、黑板（白板）、書(shū)、粉筆（水筆）、粉筆擦、姓名牌,患者自我管理小組活動(dòng)方式,,,,組長(zhǎng)、副組長(zhǎng),,患者自我管理小組成員,,活動(dòng)共6次，可每周1次，每周2小時(shí)左右。由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)組織，每組10-15名病人。講課為主，結(jié)合病友交流、講座等形式。,第一課 課程概述,目的介紹組員相互認(rèn)識(shí)。向組員講述什么是高血壓自我管理。了解組員因患高血壓病所引起的各種問(wèn)題。認(rèn)識(shí)高血壓及其主要危險(xiǎn)因素。讓組員了解到行動(dòng)計(jì)

21、劃是一個(gè)最關(guān)鍵的自我管理工具。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，每位組員應(yīng)該能夠：明確高血壓病的主要危險(xiǎn)因素。明確一系列高血壓病的共同的問(wèn)題。制定出下周自我管理行為改變的行動(dòng)計(jì)劃。,第一課 課程概述,課程安排活動(dòng)一：組員自我介紹、找出共同問(wèn)題 （30分鐘）活動(dòng)二：認(rèn)識(shí)高血壓 （20分鐘）活動(dòng)三：課程概述和任務(wù)

22、 （10分鐘）課間休息 （10分鐘）活動(dòng)四：什么是自我管理 （10分鐘）活動(dòng)五：介紹如何進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定 （20分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃 （25分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束

23、 （ 5分鐘 ）,第二課 情緒管理,目的向小組成員介紹解決問(wèn)題的技巧。討論如何會(huì)產(chǎn)生情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心等不良情緒及其管理。介紹放松方法：引導(dǎo)性想象。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：明確解決問(wèn)題的步驟。討論用于管理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心的方法。說(shuō)出至少四種引起疲勞的原因。制定下一周的行動(dòng)計(jì)劃。,第二課 情緒管理,課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題

24、 （20分鐘）活動(dòng)二：處理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心 （35分鐘）課間休息 （10分鐘）活動(dòng)三：放松：引導(dǎo)性想象 （15分鐘）活動(dòng)四：制定周行動(dòng)計(jì)劃 （15分鐘）活動(dòng)五：結(jié)束

25、 （ 5分鐘 ）,第三課 運(yùn) 動(dòng),目的向小組成員介紹鍛煉的好處。向組員介紹耐力鍛煉。幫助組員學(xué)會(huì)肌肉放松。向組員介紹不同的鍛煉類(lèi)型。幫助小組成員選擇合適的鍛煉項(xiàng)目，制定健身計(jì)劃。向組員介紹疲勞的原因及處理方法。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：說(shuō)出至少3項(xiàng)鍛煉對(duì)高血壓控制的好處。通過(guò)選擇一個(gè)長(zhǎng)期鍛煉的項(xiàng)目來(lái)制定一個(gè)健身計(jì)劃。,第三課 運(yùn) 動(dòng),能說(shuō)出“鍛煉過(guò)量”標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行肌肉放松。說(shuō)出

26、3種監(jiān)測(cè)耐力鍛煉的方法。擴(kuò)充及修改他們的耐力鍛煉計(jì)劃。說(shuō)出至少4種引起疲勞的原因。為下周訂一份周行動(dòng)計(jì)劃。,第三課 運(yùn) 動(dòng),課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題 （25分鐘）活動(dòng)二：鍛煉的介紹 （20分鐘）活動(dòng)三：耐力鍛煉：多少足夠 （25分鐘）課間休息

27、 （10分鐘）活動(dòng)四：疲勞的管理 （10分鐘）活動(dòng)五：肌肉放松 （10分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃 （20分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束 （ 5分鐘 ）,

28、第四課 合理膳食,目的討論如何增強(qiáng)自信心的方法。介紹合理膳食。向組員介紹交流的技巧。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，組員將能達(dá)到：學(xué)會(huì)自我交談的方法。能改變不良的飲食習(xí)慣。為下一周制定一份行動(dòng)計(jì)劃。,第四課 合理膳食,課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題/制定一份行動(dòng)計(jì)劃 （30分鐘）活動(dòng)二：如何增強(qiáng)自信：自我交談 （15分鐘）活動(dòng)三：合理膳食

29、 （20分鐘）課間休息 （10分鐘）活動(dòng)四：交流的技巧 （15分鐘）活動(dòng)五：放松練習(xí) （10分鐘）

30、活動(dòng)六：結(jié)束 （ 5分鐘 ）,第五課 控制體重,目的提供組員體重控制的總的看法。讓組員學(xué)習(xí)有關(guān)合理用藥的知識(shí)及技巧。讓組員有機(jī)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)技能訓(xùn)練。讓組員有機(jī)會(huì)再練習(xí)放松技巧。目標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，小組成員將能夠：知道至少2種體重控制的方法。至少知道高血壓藥物使用的目的、副作用，如何和醫(yī)生配合使用藥物。幫助

31、組員學(xué)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)。,第五課 控制體重,課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題/制訂行動(dòng)計(jì)劃 （30分鐘）活動(dòng)二：體重控制 （15分鐘）活動(dòng)三：藥物使用的相關(guān)問(wèn)題 （20分鐘）課間休息 （10分鐘）活動(dòng)四

32、：血壓的自我監(jiān)測(cè) （30分鐘）活動(dòng)五：放松練習(xí) （10分鐘）活動(dòng)六：結(jié)束 （ 5分鐘 ）,第六課 戒 煙,目的學(xué)習(xí)如何戒煙。學(xué)會(huì)如何尋找和利用社區(qū)資源。如何與醫(yī)生配合。如何評(píng)價(jià)其它高血壓療法。為將來(lái)做計(jì)劃。目

33、標(biāo) 在本課結(jié)束時(shí)，小組成員將能夠：知道吸煙對(duì)高血壓的危害。知道如何與醫(yī)生配合。知道至少三種尋找社區(qū)資源的方法。,第六課 戒 煙,課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題/制訂行動(dòng)計(jì)劃。 （20分鐘）活動(dòng)二：尋找和利用社區(qū)資源。 （15分鐘）活動(dòng)三：戒煙。 （15分鐘）課間休息

34、 （10分鐘）活動(dòng)四：與醫(yī)生配合。 （10分鐘）活動(dòng)五：其它高血壓療法 。 （15分鐘）活動(dòng)六：回顧過(guò)去，展望未來(lái)。 （15分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束 （

35、 5分鐘 ）,開(kāi)展自我管理注意事項(xiàng),1. 準(zhǔn)時(shí)出席每一節(jié)課程或活動(dòng)。2. 上課時(shí)關(guān)掉手提電話。3. 尊重他人及他們的意見(jiàn)。4. 嚴(yán)格保守秘密。5. 積極主動(dòng)參與到活動(dòng)中。6. 制定及完成一周的行動(dòng)計(jì)劃。7. 用最少兩星期時(shí)間體驗(yàn)任何新學(xué)到的東西。8. 每星期與你的伙伴通電話。,自我管理小組成員注意事項(xiàng),,,,,,,,嚴(yán)格遵守小組長(zhǎng)的職責(zé)要求,不要在課程中加入其他內(nèi)容,充分鼓勵(lì)和啟發(fā)調(diào)動(dòng)組員的參與,充分調(diào)動(dòng)每個(gè)組員的主觀能動(dòng)