基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范,2015年6月19號,高血壓簡介,原發(fā)性高血壓不是單一的病因造成的，而是由多個危險因素共同作用引發(fā)的。高血壓也是造成其它心血管疾病發(fā)生的主要危險因素，如冠心病和腦卒中。危險因素包括家族史、人口老齡化和高鹽飲食。其它生活方式因素與這些危險因素相互作用，共同促成高血壓的發(fā)生，如肥胖、過量飲酒、鉀、鈣、鎂的攝入、壓力以及使用避孕藥。,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素

2、 可改變的危險因素,,,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張,,高血壓一級預防,合理營養(yǎng)——減少食鹽和脂肪的攝入肥胖——通過合理營養(yǎng)和體育鍛煉減

3、輕體重戒煙——煙草使用可促使動脈硬化，可能導致高血壓；任何時間戒煙都是有益的；包括主動吸煙和被動吸煙。發(fā)現(xiàn)高危人群，鼓勵周期性體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，并改善危險因素。,高血壓管理的具體內(nèi)容,一、服務(wù)需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫《高血壓患者管理登記薄》、《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民、原發(fā)性高血壓患者。,三、服務(wù)的重點內(nèi)容1．35歲及以上居民，每年首診測血壓。2．對第一次發(fā)現(xiàn)血

4、壓高于正常值者，若非同日3次血壓測量高于正常，可初步診斷為高血壓，排除繼發(fā)性高血壓后，對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“高血壓患者管理登記薄”、“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”，按隨訪內(nèi)容給以指導。,3．對血壓值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。4．高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合。,四、考核指標

5、（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。,（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。五、表格填寫需要說明的問題高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表：,1．體征：“其他”—指的是陽性體征。2．生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的

6、內(nèi)容外，我們應結(jié)合高血壓非藥物治療方案的相關(guān)內(nèi)容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。日飲酒量：適量飲酒有益健康，但我們不提倡高血壓患者飲酒，鼓勵限酒或戒酒，如飲酒則少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天。,運動：推薦中等強度運動量：每周3-5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，可根據(jù)自己的愛好靈活選擇步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目，運動時的上限心率

7、＝170-年齡，應注意量力而行，循序漸進。攝鹽情況：鈉鹽攝入過多是高血壓發(fā)病的主要危險因素，世界衛(wèi)生組織推薦：每日每人攝入食鹽<6g。,心理調(diào)整：根據(jù)患者主訴和醫(yī)生印象選擇對應的選項。告訴患者要保持樂觀情緒、減輕心理負擔、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會因素、進行心理咨詢、音樂療法及自律訓練等。3．輔助檢查：填寫陽性結(jié)果。4．用藥情況：藥物名稱填寫的是化學名稱,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,糖尿病簡介,2型糖尿病危

8、險因素：糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)>28kg/m2）久坐的生活方式高血壓高密度脂蛋白膽固醇 250 mg/dl (2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）,糖尿病不良后果,患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者和20％2型糖尿病患者都將患上嚴重的腎病。患病20年，50％的患者將會并發(fā)外周血管疾病。,糖尿病一級預防,通

9、過合理膳食和適量體力活動/鍛煉來保持體重并且防止肥胖。鼓勵合理膳食－更多的攝入膳食纖維，減少鹽和脂肪的攝入，避免吃蛋糕和點心等單糖食物；不吃垃圾食品。通過保持規(guī)律的體力活動和鍛煉來預防肥胖、高脂血癥和增強體內(nèi)胰島素的作用。建議吸煙者戒煙并預防被動吸煙。糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險。,糖尿病管理的具體內(nèi)容,一、服務(wù)需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫《糖尿病患者管理登記薄》、《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》

10、。二、服務(wù)對象： 35歲及以上人群、2型糖尿病患者,三、服務(wù)的重點內(nèi)容（一）建議35歲及以上人群每年進行一次血糖檢查,并給予生活方式指導。（二）對確診的2型糖尿病患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”、“糖尿患者病管理登記薄”。（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合。,四、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)

11、糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。,（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。五、表格填寫需要說明的問題2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,1．體征：其他：填寫的是陽性體征。2．生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應結(jié)合糖尿病非藥物治療方案的相關(guān)內(nèi)

12、容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。日飲酒量：限制飲酒量，不超過1~2份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）；酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖。,運動：體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率，運動治療

13、的原則是適量、經(jīng)常性和個體化，運動頻率和時間為每周至少150分鐘。,主食：飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎(chǔ)，對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習慣還可能導致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì),3．輔助檢查：空腹血糖為必需的免費檢查項目，每次隨訪必檢。4．用藥情況：藥物的名稱需填