高血壓與腎臟病

1、,,,,高血壓與腎臟病,,高血壓與腎臟的相互作用,高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷 良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥 惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制（容積、阻 力）導(dǎo)致高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓,,,,高血壓與腎臟的相互作用,腎實(shí)質(zhì)性高血壓又能通過下列機(jī)制進(jìn)一步損 傷腎臟，形成惡性循環(huán) 1.導(dǎo)致腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血 2.導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過

2、 ——兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎 縮及腎間質(zhì)纖維化,良性小動脈性腎硬化癥,概念 由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì) 疾病即為良性小動脈性腎硬化癥 （benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 發(fā)病率 歐美國家的終末腎衰竭病人 中，約 25％為BANS，是僅次于糖尿病腎病的第二位疾 病，我國發(fā)病率也在逐年增加,,,BANS 病理表現(xiàn),腎臟小動脈病變 ——高血壓約5～

3、10年出現(xiàn) 入球小動脈壁 玻璃樣變 小葉間動脈及弓狀動脈壁 肌內(nèi)膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少,,,BANS 病理表現(xiàn),腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大 腎小管變性、萎縮＋代償肥大 腎間質(zhì)纖維化 ★腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎,,BANS 臨床表現(xiàn),較長期（10～15年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)

4、輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr↓，SCr↑)常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓 心、腦并發(fā)癥,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,血壓多高就應(yīng)開始治療？發(fā)生終末腎衰危險(xiǎn)性 “多重危險(xiǎn)因素干擾試驗(yàn)”（MRFIT）1992 與血壓正常者(120/80mmHg)比較 血壓正常偏高者(135/85mmHg)-----高2倍 高血壓Ⅲ級(180～209/110～

5、119mmHg)或 高血壓Ⅳ級(＞210/120mmHg)------高12倍 ---從血壓正常偏高者起即應(yīng)進(jìn)行降血壓治療,,,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,血壓應(yīng)該降低到什么程度？ 平均動脈壓應(yīng)降達(dá)100mmHg以下 收縮壓應(yīng)降達(dá)140mmHg以下 ----對易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血 癥、高尿酸血癥）血壓需降得更低,,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？ ---能夠減低血管阻力

6、的降壓藥 ACEI、AT1RA、CCB、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑均減低血管阻力 噻嗪類利尿藥具雙向作用,,,BANS發(fā)生后的治療,可參考腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療方案 進(jìn)行治療（詳見后敘）,惡性小動脈性腎硬化癥,概念 血壓急劇升高舒張壓超過130 mmHg，眼底呈Ⅲ級( 出血、滲出 )或Ⅳ級(視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高血壓 由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為惡性小動脈

7、性腎硬化癥( malignantarteriolar nephrosclerosis, MANS),,惡性小動脈性腎硬化癥,發(fā)病率 多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%～4%，但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者 約63%～90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANS,,MANS 病理表現(xiàn),腎臟小動脈病變 入球小動脈至弓狀動脈 血管壁纖維素樣壞死 小葉間動脈、弓狀

8、動脈 肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面） ★類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中,,MANS 病理表現(xiàn),腎實(shí)質(zhì)病變 部分腎小球 節(jié)段性纖維素樣壞死、 小血栓及新月體形成 部分腎小球 缺血性皺縮 迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小 管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 ★ 腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎,,,MANS 臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 血壓急劇升高，

9、舒張壓＞130mmHg 眼底出血、滲出（Ⅲ期） 及視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期） 出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害 血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高,,MANS 臨床表現(xiàn),腎臟表現(xiàn) 蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿） 血尿（約1/5病人呈肉眼血尿） 白細(xì)胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆 粒管型及紅細(xì)胞管型等） 腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰 ---- 腦血管意外、

10、急性肺水腫及終末腎衰 竭為主要死因,,預(yù)防MANS發(fā)生的措施,積極治療良性高血壓，以免病情惡化，繼發(fā)惡性高血壓 惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓， 以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)生,惡性高血壓的治療,先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定 β受體阻斷劑：普萘洛爾、艾司洛爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

11、依拉普利——頭2～3小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100 ～110mmHg，12～36小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg,惡性高血壓的治療,以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍 當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加服利尿劑協(xié)助降壓,惡性高血壓的治療,腎臟受損時(shí)，要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)節(jié)藥物 利尿藥：GFR＜25ml/min時(shí)，不宜用 保鉀利

12、尿藥及噻嗪類利尿藥， 袢利尿劑應(yīng)加量 降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量,針對MANS的處理,積極治療惡性高血壓即有可能減少 MANS 發(fā)生或減輕其病情 當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時(shí)，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析 能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時(shí)應(yīng)予相應(yīng)補(bǔ)充,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,發(fā)病率 約5%～10%的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中腎實(shí)質(zhì)性高血壓占首位

13、 約50%～60% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及80%～90% 的慢性腎衰竭病人, 并發(fā)高血壓,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn),多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓（尤其終末腎衰竭病人） 與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn),與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生 長期未被控制的腎實(shí)質(zhì)性高血壓不但能引起心、腦并

14、發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán)重危害,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,血壓要降到什么程度才能有效保護(hù)腎臟？ “改變腎臟病飲食協(xié)作組”（MDRD） 美國1994～1997 尿蛋白≥1克/日時(shí)，平均動脈壓（MAP）應(yīng)控 制達(dá) 92mmHg以下（125/75mmHg）；尿蛋白<1/日 時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá) 97mmHg以下(130/80 mmHg )。 其中收縮壓（及脈壓）降低更重要 對并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全,

15、,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,如何選用降壓藥？ ---要能最有效地保護(hù)腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1RA) 鈣通道阻滯劑（CCB） 其它降血壓藥物,,治療:ACEI,腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI治療治療作用： 1.降低系統(tǒng)高血壓 2.減少尿蛋白

16、 3.延緩腎損害進(jìn)展,治療:ACEI,作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓 降低系統(tǒng)高血壓 降低球內(nèi)高壓（間接作用） 擴(kuò)張出球小動脈＞擴(kuò)張入球小動脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用）,,,治療:ACEI,作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 AⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增 加大孔物質(zhì)通透性 ACEI 阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋 白、尤其大分子蛋白濾過,治療:ACEI

17、,作用機(jī)理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 AⅡ刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生 AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 → 纖溶酶原激活劑tPA被抑制→ 纖溶酶及基質(zhì) 金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→ ECM降解減少---ACEI阻斷了AⅡ生成，從而減少ECM蓄積,治療:ACEI,用藥注意事項(xiàng) 腎功能不全（SCr＜3mg/dl）時(shí) 可用ACEI治療，但是需注意如下副作用： ①引起高鉀血癥

18、②血清肌酐（SCr）上升 兩種情況： SCr升高幅度＜30％，為正常反應(yīng)。 SCr升高幅度＞30％，乃至＞50％，提示腎 臟缺血。需先停用ACEI，糾正腎缺血后可再用,治療:AT1RA,AT1RA在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓上有廣闊應(yīng)用前景，可能有 ACEI 療效，還可能比 ACEI有如下優(yōu)點(diǎn)： ①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 ②療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響 ③療效不受ACE基因

19、多態(tài)性影響,治療:AT1RA,對腎臟局部作用上，AT1RA與ACEI可能有如下不同： ①擴(kuò)張出、入球小動脈強(qiáng)度的差異，AT1RA不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用 AT1RA 后SCr升高較少見 ②腎臟貯鉀作用 AT1RA 比 ACEI輕，故腎功能不全病人服AT1RA后，發(fā)生高血鉀癥較少,治療:CCB,有關(guān)雙氫吡啶類CCB腎臟保護(hù)作用的爭論： 降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓 擴(kuò)張入球小動脈 ＞ 擴(kuò)張出

20、球小動脈 →增加腎小球內(nèi)高壓——從腎小球血液動力學(xué)角度看，前者對 腎有利，后者對腎有害,治療:CCB,有無保護(hù)作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值 如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低,而能有效保護(hù)腎臟,治療:CCB,雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，保護(hù)腎臟減少腎臟肥大調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基形成,

21、治療:CCB,目前對用雙氫吡啶類CCB 治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的較統(tǒng)一認(rèn)識：應(yīng)用雙氫吡啶CCB后能將高血壓控制達(dá)目標(biāo)值時(shí)，CCB的腎臟保護(hù)作用不一定弱于ACEI在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，將雙氫吡啶CCB與ACEI配伍應(yīng)用，可能是一個(gè)很值得推薦的措施,治療:其它降血壓藥物,如能將系統(tǒng)高血壓控制達(dá)靶目標(biāo)值，α或β受體阻斷劑、利尿劑等其它降壓藥也都能降低腎小球內(nèi)“三高”，發(fā)揮血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)，延緩腎功能損