缺血性腎臟病

1、1,缺血性腎臟病(ischemic renal disease),,2,缺血性腎臟病,定義病因危險因素發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療,3,定義,IRD是指因腎動脈狹窄或閉塞>50%致嚴重腎血流動力學改變，引起腎小球濾過率降低、腎功能不全的慢性腎臟疾病。 腎內(nèi)動脈的各級分支（包括小動脈）狹窄或阻塞（如膽固醇結晶）所引起的腎臟病變,4,定義,腎血管閉塞引起的腎損害是綜合征起始和主要機制為腎慢性供血不足往

2、往進行惡化，纖維化以至終末期腎病,5,病因,腎動脈狹窄（ARAS）腎小動脈硬化膽固醇性栓塞,,動脈粥樣硬化（60~80%）,大動脈炎,纖維肌性營養(yǎng)不良（20~40%）,Atherosclerotic renal arterial stenosis,,,良性小動脈性腎硬化癥(benign arteriolar nephrosclerosis),惡性小動脈性腎硬化癥(malignant arteriolar ne

3、phrosclerosis),6,動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）,定義 粥樣斑塊突入腎動脈腔引起腎動脈狹窄近年來,動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄已成為發(fā)達國家中老年慢性腎功能衰竭的常見原因之一,大約占透析人群的12 %～24 %在有冠狀動脈疾病的病人中，30%存在ARAS，這之中一半的病人(15%)的狹窄程度大于50%，在那些老年患者，惡性高血壓和存在動脈粥樣硬化性周圍血管疾病的病人中，發(fā)病率（prevalence)高達50%,7,

4、危險因素,主要：老年、嗜煙、高血壓、動脈硬化、充血性心衰史、周圍血管病變 膽固醇栓塞的危險因素：有高血壓、動脈粥樣硬化性血管病、腎功能不全、先天性心臟病、糖尿病等，而介入診療技術和抗凝、溶栓治療成為膽固醇栓塞的加速因素。,8,發(fā)病機制,持續(xù)性，非致死性低血流灌注,低灌注,,腎小球旁器,,腎素系統(tǒng),,對出球小動脈收縮作用更強,,維持有效球內(nèi)壓和GFR,狹窄進一步加劇血流阻力增至正常2倍,,,球內(nèi)壓和GFR下降,,惡高,,,,,,,

5、,,,9,發(fā)病機制,ATⅡ,,調(diào)節(jié)系膜基質(zhì)積聚和降解,,腎纖維化,出球小動脈收縮,,腎小管周圍毛細血管 缺血，狹窄、閉塞破壞腎小管上皮細胞新陳代謝,,腎小管萎縮或擴張及間質(zhì)纖維化,,,,,,,,,,10,病理,腎小管：小管上皮細胞脫落、凋亡或灶性壞死。腎小管萎縮，局灶間質(zhì)炎癥反應，腎小管硬化，形成“無腎小管的腎小球” 腎血管：腎小動脈中層增厚及玻璃樣變，弓形動脈纖維彈性組織變性，動脈栓塞（膽固醇碎片、局灶梗死）腎小球：繼發(fā)

6、于腎小管和腎血管的病變，最后導致腎小球硬化，腎皮質(zhì)瘢痕形成，腎臟萎縮。,11,ARAS病變特征,單側 70%雙側 30%起始短的狹窄 48%腎動脈主干狹窄 49%,12,臨床表現(xiàn),ARAS常合并周圍血管病，糖尿病，高脂血癥以老年人多見，平均年齡66+10歲高血壓是常見臨床表現(xiàn)45%-93%，部分可表現(xiàn)為惡高25%表現(xiàn)為充血性心力衰竭和肺水腫74%有蛋白尿，蛋白尿常不超過1g/d,常無明顯血尿常有腎小球濾過功能異常,13,

7、臨床表現(xiàn),其他：有時發(fā)病隱襲 腎血管病變可以發(fā)生在血壓正常的個 體中（年輕黑人尤為常見） 慢性缺血性腎病通常尿蛋白量比較少，但由膽固醇栓塞引起者可出現(xiàn)大量蛋白 尿，甚至腎病綜合征。,14,臨床表現(xiàn),提示缺血性腎病的臨床線索高血壓發(fā)生年齡：＞50歲或＜30歲 高血壓程度嚴重或難以控制 　高血壓患者合并有Ⅳ級以上視網(wǎng)膜病變 　3種或3種以上的全量抗高血壓藥物仍

8、不能控制 　難以控制的高血壓患者反復發(fā)生肺水腫 高血壓迅速惡化 　6個月內(nèi)迅速進展的惡性高血壓 　以前穩(wěn)定的高血壓突然惡化 　抗高血壓治療（尤其用ACEI類）后出現(xiàn)腎功能惡化或腎衰,15,臨床表現(xiàn),提示缺血性腎病的臨床線索高血壓合并氮質(zhì)血癥 　老年人或高血壓患者出現(xiàn)不易解釋的氮質(zhì)血癥 　全身性動脈粥樣硬化患者最近發(fā)生不能解釋的氮 質(zhì)血癥 腹部或脅部血管雜音 無創(chuàng)傷性影像學檢查 　不能解釋的雙腎不對稱(一腎長徑＜9

9、 cm,或兩腎長徑相差＞1.5cm) 　提示一側或雙側腎血流減少,16,診斷,慢性缺血性腎病目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。臨床主要根據(jù)腎動脈狹窄和慢性腎功能不全的同時存在作出慢性缺血性腎病的診斷。檢查方法主要包括影像學檢查和腎功能檢查。診斷腎動脈狹窄的金標準仍然是腎動脈造影。,17,檢查方法,（1）卡托普利腎圖；（2）腎臟多普勒超聲；（3）螺旋CT血管造影；（4）磁共振血管造影；（5）腎動脈造影；（6）血漿腎素活性測定；（7

10、）腎活檢等可酌情應用。,18,卡托普利腎圖,檢查前3天停服利尿劑，停ACEI/ATⅡ受體阻滯劑5個周期：停開博通3天，停洛汀新5天，停代文/科素亞5天DTPA(锝99-二乙三胺五醋酸）普通腎圖卡托普利腎圖試驗在數(shù)天后進行，口服卡托普利25—50mg，同時飲水500—1000ml,1h后重復腎圖檢查存在ARAS出現(xiàn)腎臟血流灌注和GFR下降敏感性90%，特異性86%雙側ARAS，嚴重腎動脈狹窄以及進展性動脈粥樣硬化和（或）腎功能衰

11、竭（SCr ≥221)是影響其敏感性和特異性的限制因素,19,,原因為缺血腎臟的ＧＦＲ和腎血流量依賴于血管緊張素對出球小動脈的收縮作用 ,應用ＡＣＥＩ使腎臟血管緊張素Ⅱ水平下降 ,出球小動脈擴張明顯 ,則ＧＦＲ和腎血流量顯著下降。腎動態(tài)現(xiàn)象可以表現(xiàn)狹窄側腎臟顯影延遲，排泄緩慢，ＧＦＲ下降。,20,21,卡托普利腎圖,卡托普利腎動態(tài)顯像在診斷 時敏感度和特異度分別為57%-92%及44%-90%，可提供部分腎功能的信息，并且能夠預測血管

12、重建治療的療效；但對于嚴重腎動脈狹窄及腎功能嚴重受損的患者診斷準確度均有所下降，同時價格較昂貴,22,腎臟多普勒超聲,通過形態(tài)學和血流動力學指標（(即阻力指數(shù)，腎動脈收縮期最大流速，腹主動脈收縮期最大流速及其比）診斷優(yōu)點：簡單 無創(chuàng) 可重復 不需造影劑 無需停用降壓藥,23,腎臟多普勒超聲,診斷標準近端標準：腎動脈收縮期峰值流速≥180cm/s(100cm/s）收縮起腎動脈和主動脈內(nèi)徑的比值>3.5 ，說明狹窄超過直徑的60

13、%遠端標準：加速時間延長，同側阻力指數(shù)較正常<0.45,24,螺旋CT血管造影,對腎動脈鈣化斑的診斷與定位超過其他檢查方法，并可以明確腎內(nèi)血流灌注和腎臟局部的功能缺點：較多的造影劑有腎毒性不適宜腎功能受損的患者SCr<265.2適合,25,磁共振血管造影,結合相位對照血流測定第一時相 血液通過狹窄部位時高速射流，產(chǎn)生信號缺失，呈黑色造影劑時相 造影劑侄子移動的時相改變可以用來顯示腎動脈血流釓的鰲合劑雖經(jīng)腎臟排泄，

14、但沒有腎毒性，可用于腎功能不全的患者,26,腎動脈造影,金標準有創(chuàng)的檢查，可能引起造影劑腎病和膽固醇栓塞的可能作為手術和介入治療的必要準備，不做常規(guī)篩查數(shù)字減影腎動脈造影：能獲得高分辨力的圖像又減少了造影劑劑量,27,腎動脈造影評價腎動脈狹窄的適應征,1 有腎血管性高血壓、缺血性腎病或心臟紊亂綜合征的臨床表現(xiàn)　2 并至少具備以下一條:　(1)無創(chuàng)性血管成像提示腎動脈狹窄≥50%　(2)無創(chuàng)性血管成像提示有血流動力學意義的腎動

15、脈狹窄　(3)無創(chuàng)性血管成像在技術上不充分,診斷質(zhì)量可疑或沒有無創(chuàng)性血管成像設備　(4)高血壓發(fā)病年齡<30歲　(5)擬診腎動脈纖維肌性發(fā)育不良是引起腎動脈狹窄的原因　(6)年齡≥60歲患者近期發(fā)生高血壓　(7)在藥物控制高血壓的過程中腎臟體積減小或腎功能惡化,尤其在使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ者,28,檢查方法的選擇,高危人群指: (1) 嚴重的高血壓(舒張壓> 120 mm Hg ) ,且經(jīng)強化治療不奏效或伴有進行性

16、腎功能不全,特別是在吸煙者或有閉塞性動脈疾病者。(2) 快速進展的或惡性高血壓( Ⅲ或Ⅳ級視網(wǎng)膜病變) 。(3) 高血壓伴新近發(fā)生的不能解釋的血肌酐升高或應用ACEI 引起的可逆性血肌酐升高。(4) 中～重度的高血壓伴雙側腎臟大小不一致對于高危人群可選用無創(chuàng)性檢查方法乃至直接行腎血管造影檢查,29,檢查方法的選擇,中危人群指: (1) 嚴重的高血壓(舒張壓> 120 mm Hg) 。(2) 常規(guī)治療不奏效的高血壓。(

17、3) 小于20 歲或大于50 歲的患者突然出現(xiàn)持續(xù)中～重度的高血壓。(4) 高血壓伴可疑的腹部血管雜音。(5) 中度的高血壓(舒張壓> 105 mm Hg)伴有閉塞性血管疾病者或不明原因的血肌酐逐漸升高或吸煙者。(6) 中～重度的高血壓(特別是吸煙者或新近發(fā)生的高血壓) 用ACEI 后血壓降至正常者。對于中危人群,一般選擇無創(chuàng)性檢查方法。無腎功能損害者可行卡托普利腎圖或螺旋CT血管造影,有明顯腎臟病者可行磁共振血管造影或

18、彩色多普勒超聲檢查, 如提示有腎動脈狹窄則需行血管造影。,30,檢查方法的選擇,低危人群:即僅有臨界、輕度或中度高血壓而無臨床線索者需追蹤觀察。,31,,32,治療,腎血管介入治療外科手術治療藥物治療,33,腎血管介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(PTRA) 、經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術加支架(PTRAS),34,腎血管介入治療,當狹窄≥50%ARAS病人合并以下情況之一者可考慮行PRTA或PTRAS1 腎功能進行性惡化;2 表現(xiàn)

19、為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 相關性急性腎衰竭; 又需繼續(xù)應用者3 反復發(fā)作的肺水腫或充血性心力衰竭; 4 重度難治性高血壓;,35,腎血管介入治療,5 雙側腎動脈病變或孤立腎。6 單側ARAS并有GRF10ml/min7 雙側ARAS GFR75%,36,腎血管介入治療,不推薦血管重建治療①腎動脈狹窄側腎臟長徑 0. 8,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,37,腎血管介入治療,P

20、TRA 在入口性ARAS的技術失敗率30%--45%再狹窄率 PTRA ,PTRAS 11%--23%并發(fā)癥發(fā)生率 23% 嚴重并發(fā)癥 4%血腫，永久性腎功能減低，需要修補性外科手術，腎梗死，膽固醇栓塞，,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,38,腎血管介入治療療效,高血壓 Ramsey報告10個中心的691各病人接受PTRA治療19% 治愈51% 改善30% 沒變化對于那些

21、不夠血管性高血壓的診斷標準的病人PTRA比較危險的病人應慎重選擇，降壓藥能夠達到同等程度的降壓效果。,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,39,腎血管介入治療療效,腎功能介入治療在腎功能受損前進行較好，當SCr ≥1.5mg/dl時血管介入治療的危險性是腎功能正常時的5倍PTRA選擇放寬的原因 沒有藥物能阻止腎功能的進展 只有25%-53%得人腎功能有所改善 35%的病人腎功能能夠