膿毒癥與t細胞亞群

1、膿毒癥與T淋巴細胞亞群,匯報人：程蕊日期：2017.05.19,目錄：,T淋巴細胞亞群膿毒癥的免疫學發(fā)病機制膿毒癥與T淋巴細胞亞群關系膿毒癥的免疫療法,T淋巴細胞亞群：,T淋巴細胞是機體免疫系統(tǒng)內(nèi)功能最重要的一大細胞群，在正常機體內(nèi)各個T淋巴細胞亞群相互作用，維持著機體正常的免疫功能。不同淋巴細胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時，可導致機體免疫紊亂并發(fā)生一系列的病理變化。,T淋巴細胞亞群,T淋巴細胞亞群：,T淋巴細胞亞群的分

2、類方法最常用的是根據(jù)細胞表面標志，利用單克隆抗體將其分為不同功能亞群。成熟的T淋巴細胞表面均可表達CD3分子，而CD4、CD8分子不能同時表達于成熟的T淋巴細胞表面，故可將成熟的T淋巴細胞分為CD4+T細胞和CD8+T細胞二個亞群。,參考文獻：金 良,壽松濤 ，動態(tài)觀察膿毒癥患者T細胞亞群變化的臨床意義[J].《臨床薈萃》　2011,26(12):1036-1039.,電子顯微鏡下的T淋巴細胞,T淋巴細胞亞群：,T淋巴細胞亞群在一

3、定程度上能夠反映機體的細胞免疫狀態(tài)：CD3+T代表T淋巴細胞總數(shù)，CD4+T及CD8+T為其亞型： CD4+T為輔助/誘導T淋巴細胞(TH),具有輔助B淋巴細胞產(chǎn)生抗體,誘導T淋巴細胞轉變?yōu)樾毎裙δ埽?CD8+T為抑制/殺傷T淋巴細胞(TS),具有介導對病原體感染的自身細胞殺傷和溶解作用；兩種細胞均為特異性細胞免疫的主要效應細胞。,光學顯微鏡下的T淋巴細胞,T淋巴細胞亞群：,膿毒癥的免疫學發(fā)病機制,膿毒癥與免疫紊亂密切

4、相關,相關研究顯示,膿毒癥時機體可能存在免疫抑制狀態(tài),在細胞免疫水平表現(xiàn)為T淋巴細胞亞群的數(shù)量和比例的改變；膿毒癥患者體內(nèi)免疫細胞凋亡異常導致免疫抑制、免疫麻痹；膿毒癥患者機體處于免疫抑制狀態(tài)時，無法有效調(diào)控特異性免疫反應以抵抗病原體的感染，導致感染加重、MODS 甚至死亡；,參考文獻：陳俊,壽松濤,崔書章.膿毒癥患者T細胞亞群變化及其臨床意義[J].中國急救醫(yī)學,2009,29(2):110-113.,膿毒癥的免疫學發(fā)病機制,

5、不受T細胞抑制的B細胞大量增殖并產(chǎn)生抗體，抗原抗體發(fā)生免疫反應引起一系列病理損害，從而導致疾病的發(fā)生與發(fā)展；在過度炎癥期，諸多免疫細胞被病原相關分子模式(PAMPs)、損傷相關分子模式(DAMPs)激活并分泌大量促炎細胞因子；在免疫麻痹期，過度凋亡導致免疫細胞數(shù)量減少伴隨功能下降，調(diào)節(jié)性免疫細胞亞群逐步占據(jù)優(yōu)勢并分泌抑制性細胞因子。,膿毒癥與T細胞亞群關系,相關研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者T淋巴細胞亞群在疾病不同階段表現(xiàn)各異： 疾病早

6、期嚴重膿毒癥患者CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T較膿毒癥及非膿毒癥患者明顯降低; 而膿毒癥患者CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T與非膿毒癥患者比較差異無統(tǒng)計學意義； 上述研究表明嚴重膿毒癥患者在疾病早期即存在免疫抑制。,膿毒癥與T細胞亞群關系,有研究根據(jù)疾病預后不同分組：膿毒癥死亡組患者CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T進行性下降,存活組CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD

7、4+T/CD8+T無明顯動態(tài)變化。嚴重膿毒癥死亡組患者CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T無明顯動態(tài)變化,且持續(xù)處于低水平狀態(tài),存活組CD4+T及CD4+T/CD8+T逐漸升高。 表明T細胞亞群的變化與膿毒癥患者的預后有著密切的聯(lián)系。,參考文獻：周立新,譚家駒,李軼男,等.嚴重膿毒癥免疫炎癥反應紊亂及雙向免疫調(diào)節(jié)的前瞻性隨機對照研究[ J].中華醫(yī)學雜志,2009,89(15):1028-1033.,膿毒癥與T細胞亞群

8、關系,綜合上述研究結果得出以下結論： 膿毒癥早期T淋巴細胞亞群中CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T明顯下降，且病程后期上升不明顯患者病情重，預后差，死亡率高。 膿毒癥早期T淋巴細胞亞群中CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T變化 不明顯或早期有下降，經(jīng)治療，病程后期漸上升者預后較好。膿毒癥患者外周血T淋巴細胞亞群對判斷病情嚴重程度、患者預后及治療是否有效具有重要臨床意義，可有效反映膿毒癥患者免疫系統(tǒng)狀況

9、，指導臨床的救治。,膿毒癥的免疫療法,膿毒癥時T淋巴細胞異常是導致機體出現(xiàn)免疫紊亂的重要機制，同時也提示糾正淋巴細胞異?？沙蔀橹委熌摱景Y新的切入點。目前針對膿毒癥免疫機制應用于臨床或尚處于研究階段的藥物主要有以下幾種：,膿毒癥的免疫療法,IFN-γ:IFN-γ由活化的Ｔ細胞分泌，是促進單核／巨噬細胞活化的關鍵性細胞因子，并能上調(diào)其表面HLA-DR的表達。現(xiàn)已證實，膿毒癥時T細胞產(chǎn)生的IFN-γ明顯減少。 在膿毒癥動物模型中，通過

10、調(diào)節(jié)T細胞功能維持正常IFN-γ分泌可有效提高生存率。 一項大型隨機雙盲對照（RCT）臨床試驗證實，接受重組IFN-γ治療的嚴重創(chuàng)傷患者病死率降低。但以上患者并未明確診斷為膿毒癥。,膿毒癥的免疫療法,另據(jù)報道，利用重組INF-γ治療一例糖尿病合并金葡菌感染的膿 毒癥患者,連續(xù)治療一周后,MHC-II、HLA-DR表達升高，并且Ｔｈ1細胞比例也有所回升，患者的免疫抑制狀態(tài)得到改善。 目前仍有不少膿毒癥相關的臨床試驗在進行中。值

11、得注意的是， IFN-γ治療僅適用于膿毒癥免疫抑制的患者，尤其是明確有HLA-DR水平降低的患者。,參考文獻：姚詠明等，膿毒癥治療新策略：免疫調(diào)理研究新認識[ J].醫(yī)學與哲學.2017,38(567):28-32.,膿毒癥的免疫療法,胸腺肽α1:胸腺肽主要作用于胸腺內(nèi)的骨髓干細胞，刺激其轉化為T細胞并分化成熟。 近期的一項薈萃分析納入６項RCT研究，結果提示患者CD4+T細胞數(shù)量明顯增加，APACHEⅡ評分降低，機

12、械通氣時間和ICU治療時間也明顯縮短。 Tα1作為成熟的臨床藥物，有較好的耐受性，目前在膿毒癥的臨床治療研究中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應。但在針對不同患者的治療中，單獨用藥或聯(lián)合用藥，以及治療劑量、時間等問題尚需要大型臨床試驗提供依據(jù)。,膿毒癥的免疫療法,重組IL-7：IL-7受體廣泛表達于未成熟的T細胞和記憶性T細胞表面，IL-7和受體結合后可以促進T細胞增殖和分化，并通過下調(diào)抑制性因子PD-1（程序性死亡因子）的表達改善T細胞功能。

13、IL-7的另一重要作用是對T細胞受體（TCR）表達庫的影響。研究提示，膿毒癥患者體內(nèi)TCR表達庫的多樣性丟失，使T細胞對提呈抗原的識別能力減弱，這是造成T細胞克隆無反應性的重要因素。因此，IL-7對維持T細胞數(shù)量和功能具有重要作用。 在臨床觀察中，重組IL-7（rIL-7）已用于治療特發(fā)性淋巴細胞減少癥和相關疾病，包括HIV感染引起的淋巴細胞減少，業(yè)已證實rIL-7臨床應用的安全性和耐受性。,膿毒癥的免疫療法,但在膿毒癥的治療方面，

14、rIL-7的應用仍限于動物實驗。在膿毒癥小鼠模型中，rIL-7治療顯著地抑制T細胞凋亡，促進IFN-γ的分泌。保存正常功能的T細胞對機體抵御二次感染發(fā)揮重要作用，因此小鼠的病死率明顯降低。目前已在體外實驗中證實，利用rIL-7刺激膿毒癥患者的CD4+T和CD8+T細胞后，信號轉導與轉錄激活因子（STAT）通路和抗凋亡因子Bcl-2可以正?；罨?，使IFN-γ的分泌增加，同時增殖能力得以改善。這些結果表明，rIL-7能有效改善膿毒癥

15、導致的T細胞功能障礙，可能是未來免疫調(diào)理臨床研究中的熱點。,膿毒癥的免疫療法,重組IL-15：IL-15主要由DC、單核／巨噬細胞等產(chǎn)生，主要作用于CD8+T細胞，促進其增殖。此外，IL-15對天然免疫系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用，包括減少中性粒細胞的凋亡，增強其吞噬活性，促進巨噬細胞分泌細胞因子等。在膿毒癥小鼠模型中，rIL-15參與調(diào)節(jié)免疫細胞中凋亡相關因子Bcl-2、Bim和Puma的表達，使免疫細胞凋亡明顯減少，包括NK細胞、DC、CD

16、8+T細胞等。rIL-15治療后，膿毒癥小鼠血清中IFN-γ水平增加，病死率降低。盡管rIL-15對多種免疫細胞都具有保護效應，但在動物實驗和癌癥患者的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)其具有一定的副作用，可能引起發(fā)熱、肝損傷和低血壓等不良反應。因此，目前rIL-15還未能用于膿毒癥的臨床研究中。,膿毒癥的免疫療法,PD-1／PD-L1抗體：PD-1與其配體PD-L1廣泛表達于免疫細胞表面，其中PD-1主要表達于淋巴細胞，PD-L1則主要表達于單核／巨

17、噬細胞及DC等具有抗原提呈功能的細胞表面，兩者結合后抑制T細胞功能，導致T細胞克隆無反應性，是發(fā)生二次院內(nèi)感染的主要原因。膿毒癥時兩者表達均增多，其中單核細胞表達PD-L1的水平與病死率密切相關，可以作為評價患者免疫抑制的生物學指標之一。,膿毒癥的免疫療法,在膿毒癥動物實驗中，阻斷PD-1／PD-L1信號也可明顯降低病死率。另據(jù)報道，膿毒癥患者的淋巴細胞經(jīng)過PD-1和PD-L1單克隆抗體刺激后，細胞凋亡明顯減少，分泌IL-2和IFN

18、-γ增加。這些研究結果提示，阻斷PD-1／PD-L1可能是膿毒癥免疫調(diào)理的有效靶點。目前利用PD-1或PD-L1抗體治療膿毒癥已經(jīng)進入臨床試驗階段。,膿毒癥的免疫療法,BTLA和CTLA４抗體：淋巴細胞表面表達的抑制性因子還有BTLA和CTLA４。有研究證實，膿毒癥患者的CD4+T細胞表達BTLA增多。動物實驗中，BTLA基因敲除小鼠在膿毒癥狀態(tài)下器官損傷程度較輕，病死率也低于野生型小鼠。與之類似，膿毒癥小鼠CD4+T和CD8+

19、T細胞表達CTLA４增加，給小鼠注射CTLA４抗體能顯著減少T細胞的凋亡，但只有低劑量可以降低小鼠的病死率。此類抗體治療膿毒癥研究較少，仍需要在動物實驗中對其劑量和副作用進一步摸索。,膿毒癥的免疫療法,除上述治療方法以外，仍有許多藥物及抗體在進行動物和體外研究，如促進DC生長的Fms樣酪氨酸激酶-3配體（Flt-3L）、抑制IL-10合成的AS101、阻斷細胞凋亡的caspase抑制劑和Fas融合蛋白等?？偠灾?，免疫調(diào)理治療具