腹膜透析超濾治療介紹

1、腹膜透析超濾治療,Peter G BlakeDirector Peritoneal DialysisAssociate Professor of MedicineOptimal Dialysis Research UnitLondon Health Sciences CenterUniversity of Western Ontario,液體清除,1.血透和腹透中強調(diào)了溶質(zhì)清除目標而忽視 了液體清除2.透析病人中心血

2、管并發(fā)癥死亡率高(增加20倍) 提示體液容量和血壓的控制十分重要3.透析病人中高血壓的高發(fā)生率提示液體清除是不充分的4.高轉(zhuǎn)運的CAPD病人由于液體超負荷導致更高的死亡率,ESRD病人死亡原因分析(加拿大 1996),低轉(zhuǎn)運CAPD病人生存率更高,超濾的生理學,腹膜的三孔理論:大孔, 小孔, 超小孔超小孔(水通道蛋白)只轉(zhuǎn)運水分子,而無溶質(zhì)的進出所以與鈉的篩選有關由于葡萄糖可以自由地通過小孔,因而葡萄

3、糖主要靠超小孔產(chǎn)生滲透作用.,超濾決定因素的生理學,1.滲透梯度 (葡萄糖)2.折反系數(shù) (葡萄糖)理想的為 1.0, 但葡萄糖的非常低，為 0.023.超濾系數(shù) (LpA)有效腹膜面積 (A)膜的水通透性 (Lp)4.靜水壓 (毛細血管對腹腔內(nèi)+ 滲透梯度),腹腔液體的吸收,直接通過淋巴回吸收也可先吸收到組織中，然后通過淋巴組織和毛細血管被清除吸收以上兩個過程都是“短時大流量”,由于腹腔內(nèi)溶質(zhì)和液體被清

4、除，此過程明顯減少,PD病人的凈超濾,凈超濾是超濾量減去液體吸收量臨床上我們只能通過改變滲透梯度和滲透劑控制病人的凈超濾,臨床實踐中超濾的決定因素,1. 葡萄糖濃度2.腹透液存留時間3.腹膜的轉(zhuǎn)運類型,APD -葡萄糖濃度對超濾的影響,臨床實踐中超濾的決定因素,1. 腹透液中葡萄糖濃度2.腹透液存留時間3.腹膜轉(zhuǎn)運類型,超濾的治療,超濾的多少依賴于時間超濾率在每次交換開始時最大，在

5、2-3小時到達最高峰必須平均分配每次交換的時間最長存留時間不能超過8-9 小時長時間存留時應用高濃度的葡萄糖腹透液,CAPD - 存留時間和濃度對超濾的影響,APD - 存留時間和濃度對超濾的影響,臨床實踐中超濾的決定因素,1. 腹透液中葡萄糖濃度2.腹透液存留時間3.腹膜轉(zhuǎn)運類型,腹 膜 平 衡 試 驗 (PET)標 準 化 建 議,做PET前夜應進行標準CAPD治療,腹透液存留8-12小時.將前夜腹

6、透液引流后,病人在平臥位注入2 L 2.5% 葡萄糖透析液在注入透析液的同時,病人需左右翻轉(zhuǎn),變換體位透析液留腹0,2和4小時時取透析液標本,測定透析液中 Ur, Cr, Gl 和 Na濃度在透析液留腹2小時時,取血標本測定其 Ur, Cr, 和 Na濃度4小時后病人取直立位，將腹腔中的透析液全部引流出來,并記錄引流量,腹膜平衡試驗解釋,計算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的 D/Do 值根據(jù)4個小時的D/

7、P肌酐值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運特性分為高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運、和低轉(zhuǎn)運總的來說，高轉(zhuǎn)運的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運的病人介于兩者之間,Peritoneal Equilibration Test,腹膜平衡試驗,高轉(zhuǎn)運的病人適于用短時間留腹-行APD 白天干腹或APD白天短時間存留或行CAPD夜間用交換裝置低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留

8、 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運的病人可行 CAPD 或 APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯,體液超負荷,體液超負荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結(jié)果隨著透析時間的延長，超濾功能衰竭導致技術(shù)失敗逐漸增加，主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問題更突出,體液超負荷的原因,超濾失敗 (UFF)順應性差攝入過量的鹽使用的透析液濃度不恰當無尿機械性的原因,超

9、濾失敗的分型,I型超濾失敗 腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉(zhuǎn)運腹膜面積減少,超濾失敗的分型（續(xù)）,III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常,超濾失敗,I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進行時間的延長而增多II型衰竭不常見，IV型衰竭更少見III型衰竭是一種排除性診斷方法，其發(fā)生率還不明確一般來說，失超濾的一年發(fā)生率 <3% ，三年為 9.5% ，六年中為3

10、0%,多聚葡萄糖透析液 (7.5%多聚葡萄糖),葡萄糖多聚體分子量為16,800，滲量為 285 mOsm/kg在膠體滲透壓作用下，通過腹膜上的小孔發(fā)生超濾作用葡萄糖主要是通過超小孔起作用，因為超小孔沒有超濾發(fā)生，所以沒有鈉的篩選因為多聚葡萄糖不彌散入血，所以膠體梯度和超濾作用得以維持,多聚葡萄糖透析液 (7.5%多聚葡萄糖) （續(xù)）,長期存留時效果更明顯(如 CAPD夜間留腹, APD白天留腹)因為高轉(zhuǎn)運的病人腹膜面積較

11、大，所以效果最好通過淋巴管吸收 (短時大流量),體液超負荷的定義,體液超負荷是多種原因引起的臨床綜合癥是不能維持目標體重和無水腫狀態(tài)的結(jié)果目標體重是根據(jù)臨床確定并經(jīng)常變化的 - 根據(jù)臨床檢查，血壓評估和實踐驗證,體液超負荷的評估,1.首先要收集病人的病史，詢問病人的尿量，液體攝入量，病人每次交換順應性和體重增加的方式2. 然后進行體檢，決定體液超負荷的程度，是否存在疝氣或滲漏,體液超負荷的評估,3.檢查PD病人的以往記錄，

12、比較病人的體重，所用透析液的濃度和超濾量4.進行一次短時交換，觀察液體灌入和流出的情況，評估導管的功能和超濾量,改善PD患者體液調(diào)控的12種措施,1.早期開始腹透2.保護殘余腎功能3.每次用大劑量髓袢利尿劑，保持尿量4.對病人進行宣教，說明限制鹽和水的攝入，控 制水腫和體重增加的意義,改善PD患者體液調(diào)控的12種措施 (cont),5.適當使用高濃度的透析液6.注意病人的腹膜轉(zhuǎn)運功能7

13、.高轉(zhuǎn)運和高平均轉(zhuǎn)運的病人可考慮使用APD技術(shù)8.如果CAPD病人發(fā)生夜間負超，可使用夜間交換裝置,改善PD患者體液調(diào)控的12種措施 (cont),9.APD白天短期存留 - 長時間存留可以達到充分的清除和短時間存留可達到足夠超濾10.用多聚葡萄糖可以使CAPD和APD達到長期存留11. 經(jīng)常對病人的目標體重進行重新估計12.當液體清除不能達到降低血壓的效果時，才用抗高血壓藥物,腹膜功能的

14、保護措施,避免腹膜炎即時有效地治療腹膜炎盡可能少用高濃度葡萄糖透析液用生物相容性高的腹透液,ISPD AD HOC 委員會對液體調(diào)控的意見,1998 在 Dr. S. Mujais 和 Dr. K. Nolph的領導下第一次會晤是一個國際性組織，有16位成員報告正在準備中,治療方法準則,病例分析,50 歲老年女性病人，PET為高轉(zhuǎn)運CAPD 4 x 2.5 L透析2年殘余腎功能降為0，出現(xiàn)體液超負荷狀況和夜間透析液負超。 (

15、每天超濾為 1.5 L ),病例分析 cont’d,改換透析治療方式 APD 5 x 2.5 L, 但清除率低 Kt/V 1.8 CrCl 45 L/wk白天增加一次 2.5 L清除率提高到Kt/V 2.0, CrCl 55 L/wk ，但白天存留透析液有負超現(xiàn)象，并有體液超負荷,選擇 一,用多聚葡萄糖透析液作白天存留晚間開始引流 3 L Kt/V 2.2, CrCl 65 L/wk緩解水腫現(xiàn)象,選擇 二,白天存留3小時后(

16、如在11 a.m.)放出存留的透析液每次灌入量增加到 2.5 LKt/V 2.1, CrCl 60 L/wk消除水腫,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德