鎖骨骨折疾病查房

1、手術(shù)室教學(xué)查房鎖骨骨折的護(hù)理,病例匯報,患者xxx，男，56歲，xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村人，因“外傷致左肩疼痛活動受限3小時余”入院?；颊哂?個多小時前在家中給牛打針后不幸被牛頂傷，傷后即感左肩部疼痛，并逐漸腫脹，左肩關(guān)節(jié)活動受限，傷后否認(rèn)有昏迷，否認(rèn)有胸悶氣閉等不適，傷后由他人送本院，急診診查X片示：右鎖骨骨折，為進(jìn)一步診治，急診擬“左鎖骨骨折”收住入院。既往有“支氣管炎”病史50余年，每遇寒流或季節(jié)交替時發(fā)作，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。入院查

2、體：T：36.7°C R:20次∕分 P:80次∕分 BP：120∕78mmHg精神清，精神軟，頭面五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓。對光反射靈敏，桶狀胸。,病例匯報,輔助檢查：2013-8-7本院DR片示：左鎖骨中段骨折，骨折端短縮重疊移位，腹部彩超：無殊。胸部CT：1、左鎖骨中段骨折：2、兩肺陳舊性結(jié)核、肺氣腫。入院診斷：1、左鎖骨中段骨折：2、慢性支氣管炎臨床緩解期。診療方案：1、完善相關(guān)輔助檢查。2、患者左鎖骨中段骨折，骨

3、折端短縮重疊位，有手術(shù)指征，建議擇期行手術(shù)治療，以獲得更好的復(fù)位及早期功能鍛煉；入院后予以二級護(hù)理，普食。責(zé)任護(hù)士予以宣教，患者及家屬表示愿意配合相關(guān)治療?；颊咦箧i骨骨折，骨折端對位對線尚可，可考慮非手術(shù)治療。但非手術(shù)治療有骨折再發(fā)移位的風(fēng)險：亦可考慮手術(shù)治療，以達(dá)到更好的復(fù)位以及早期的功能鍛煉，但手術(shù)相對費用較高，需二次取出內(nèi)固定，患方經(jīng)慎重考慮后決定手術(shù)治療，于2013-08-12在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手

4、術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于2013-8-20日帶藥出院。,本次查房的學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解鎖骨的解剖生理特點2、熟悉鎖骨骨折的病因及病理3、試述鎖骨骨折的診斷要點4、了解鎖骨骨折后的并發(fā)癥及其治療方式5、熟練掌握該患者存在的護(hù)理問題及相關(guān)護(hù)理措施6、了解鎖骨骨折臂叢麻醉的并發(fā)癥7、熟練掌握鎖骨骨折的手術(shù)配合,鎖骨的解剖,鎖骨呈‘Ｓ’形，內(nèi)側(cè)2/3前凸，呈園柱和棱柱狀；外側(cè)1/3后凸，為扁平狀。鎖骨骨折好發(fā)于中

5、1/3，該處是棱柱向扁平的轉(zhuǎn)化區(qū)，較細(xì)。,,胸骨（內(nèi)側(cè)）端,,肩縫（外側(cè)）端,鎖骨的解剖,,鎖骨由外向內(nèi)逐漸變粗，內(nèi)1/3呈三角形，中1/3與外1/3交界處則變?yōu)闄E圓柱形，而外1/3又變?yōu)楸馄綘?。鎖骨二個彎曲弧的交界處（中1/3處）是力學(xué)上的薄弱點，同時缺少肌肉保護(hù)，易發(fā)生骨折。,,,,,,,,內(nèi)1/3,中1/3,外1/3,鎖骨的解剖,鎖骨位于胸廓的頂部前方，為一長管狀骨，橋架于肩胛骨與軀干之間。是肩胛帶與軀干惟一的骨性連接支撐結(jié)構(gòu)。

6、借助于肌肉和韌帶的附力，可以加強(qiáng)上肢帶的穩(wěn)定作用。尤其在上肢支撐和向上舉重物時更為重要。,鎖骨的解剖,鎖骨內(nèi)側(cè)段有胸鎖乳突肌、胸大肌附著，外側(cè)段有三角肌、斜方肌附著，骨折后，由于肌肉收縮可使斷端移位,鎖骨的解剖,鎖骨后下方有鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)通過，嚴(yán)重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。,,骨折的病因及病理,⒈間接暴力或直接暴力均可引起鎖骨骨折，但以 間接暴力較多見。⒉間接暴力引起的骨折多發(fā)生于中外1/3處，骨折呈斜形或橫斷形，近

7、端向后上方移位，遠(yuǎn)端向下移位，兩骨折端重疊。,骨折的病因及病理,3.幼兒骨質(zhì)柔韌，多為青枝骨折，骨膜仍保持聯(lián)系。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折端往往向上成角，狀如弩弓4.骨折片向下向后移位時，可壓迫或刺傷鎖骨下的重要組織，造成血管、神經(jīng)損傷或血、氣胸。5.鎖骨內(nèi)1/3骨折少見，多為直接暴力造成。,,診斷要點,1、鎖骨骨折處腫脹、疼痛、壓痛，可摸到移位的骨折端，肩部功能障礙。2、移位骨折有畸形、骨擦音、異?；顒拥忍赜畜w征。3、患肩向內(nèi)

8、、前、下傾斜，健手托著患側(cè)肘部，頭斜向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。,診斷要點,4、患側(cè)鎖骨的X線正位片可明確骨折的部位、類型和移位方向。必要時加照健X線片，以資對比。5.幼兒鎖骨骨折常為青枝骨折，容易漏診；6.需及時注意檢查有無神經(jīng)、血管的損傷。,,并發(fā)癥,1、鎖骨下動脈損傷。上肢血循障礙，橈動脈博動減弱或消失。2、臂叢神經(jīng)損傷。（1）外側(cè)索損傷：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎縮，前臂橈側(cè)皮膚感覺障礙，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力減弱。,并

9、發(fā)癥,（2）內(nèi)側(cè)索損傷：前臂屈肌和手內(nèi)在肌萎縮，上肢內(nèi)側(cè)、手部尺側(cè)皮膚感覺障礙，手指不能屈伸、拇指不能對掌、對指。（3）后側(cè)索損傷：三角肌、上肢伸肌萎縮，肩部外側(cè)、前臂和手部背側(cè)皮膚感覺障礙，肩關(guān)節(jié)不能外展，肘、腕關(guān)節(jié)背伸無力。,治療方法,１、無移位或青枝形骨折：‘８’字繃帶固定 圖（1） ，三角巾懸掛２～３周。 ２、有移位骨折：手法復(fù)位（膝頂復(fù)位法）圖（2），‘８’字繃帶固定或雙圈固定 圖（3） ，三角巾懸掛４～５周。3

10、、手術(shù)治療,,主要護(hù)理問題,1．自理能力缺陷綜合征--與骨折肢體固定后活動或功能受限有關(guān)。2．疼痛--與創(chuàng)傷有關(guān)3.氣體交換受損—與長年“支氣管炎”未規(guī)范治療有關(guān)4.低效性呼吸形態(tài)—與無效咳嗽有關(guān)5.活動無耐力—與疲勞、氧耗失衡、骨折后疼痛難忍有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲減退、呼吸困難、焦慮有關(guān)7.焦慮—與健康狀況改變、手術(shù)有關(guān)8．知識缺乏--缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識。9.潛在并發(fā)癥：鎖骨周圍

11、血管神經(jīng)損傷,護(hù)理措施,一.心理護(hù)理 ：講述疾病相關(guān)知識及介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二.睡倒時應(yīng)仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。三.固定后，注意觀察雙手和前臂的皮膚顏色是否有發(fā)白或青紫，有麻木感，是否有橈動脈搏動減弱或消失，如果有以上癥狀，表示有腋部神經(jīng)血管受壓，應(yīng)指導(dǎo)患者雙手叉腰，使雙肩盡量外展，后伸，如癥狀沒有緩解，立即報告值班醫(yī)生調(diào)整固定的松緊度，直至癥狀解除為止。四.緩解疼痛的方法：運用放松技術(shù)，轉(zhuǎn)移

12、注意力，聽聽音樂，看看書或是和好朋友聊天。五.平臥時，患肢與心臟平行，坐或行走時，用三角巾懸吊患側(cè)上肢屈肘成90度直角，有利于靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。,護(hù)理措施,六.密切觀察生命體征如有呼吸困難的表現(xiàn)因及時匯報醫(yī)生并積極處理七.保持室內(nèi)空氣清新，病室溫、濕度適度，環(huán)境安靜、清潔、舒適。集中安排治療和護(hù)理活動，保證足夠的休息，以減少耗氧量八.予以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的普食，以補(bǔ)充機(jī)體需要，宜少食多餐。鼓勵多飲水，

13、增加身體代謝.九.術(shù)后注意觀察切口滲液情況十.術(shù)后鼓勵患者早期功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬,,臂叢麻醉的并發(fā)癥,1、局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能2、肌間溝和鎖骨上可出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯造成的霍納氏綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻粘膜充血、面部潮紅） 3、氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診

14、對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸氧，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用胸腔閉式引流術(shù)。4、肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性5、避免同時做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制,,鎖骨骨折的手術(shù)配合,1、鎖骨骨折的手術(shù)方式鋼板內(nèi)固定克氏針內(nèi)固定張力帶內(nèi)固定2、麻醉方式 臂叢麻醉或全身麻醉3、手術(shù)體位

15、 平臥位（肩胛骨下墊一約10CM×20CM的長方形小枕，目的是充分暴露鎖骨區(qū)域）,鎖骨骨折的手術(shù)配合,4、用物準(zhǔn)備 大布包、手術(shù)衣、大洞、中單包、下肢包（柯克鉗兩把）手術(shù)薄膜巾、1.5、2.0克氏針備用、柯氏剪備用、電刀、吸引器、1-0、2-0可吸收線圓針、1#絲線、中號敷貼、外用棉墊、合適長度的寬膠布及外來器械鋼板、螺釘,鎖骨骨折的手術(shù)配合,5、手術(shù)配合（1）核對患者，接患者入手術(shù)間，開通靜脈通道通暢，懸掛患者鎖骨X

16、片。協(xié)助麻醉醫(yī)生暴露麻醉部位（建議反穿手術(shù)衣）。（2）麻醉結(jié)束后器械護(hù)士開包鋪好器械臺置物品于臺上，洗手穿手術(shù)衣，穿戴完畢后與巡回護(hù)士清點臺上器械，敷料，縫針并準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上，術(shù)中添加物品及時記錄。（3）皮膚消毒：巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生鋪巾。鋪巾完畢，貼切口保護(hù)薄膜巾。切皮與麻醉醫(yī)生.手術(shù)醫(yī)生再次按手術(shù)安全核查表核對患者信息后手術(shù)開始。（4）暴露骨折斷端：切皮遞23#刀片.有齒鑷，切口紗2塊繃緊皮膚并

17、擦拭血液.遞血管鉗、電刀逐層分離。按組織深淺合理選擇拉鉤暴露鎖骨。,鎖骨骨折的手術(shù)配合,切開骨膜，合理利用剝離器剝離骨膜，以便更好的暴露鎖骨（5）復(fù)位固定：遞柯克鉗兩把對骨折部進(jìn)行解剖復(fù)位，必要時可用克氏針臨時固定，選擇合適的鋼板，電鉆、鉆頭打孔，用測深器測量深度，遞上合適的螺釘，用螺絲刀擰緊。（6）CB機(jī)床邊拍照，必要時調(diào)整螺釘型號（7）切口沖洗，縫合 ①清點器械、縫針、敷料的數(shù)量。 ②遞針線、血管鉗（1-0可