2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、手術(shù)室教學(xué)查房鎖骨骨折的護(hù)理,病例匯報,患者xxx,男,56歲,xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村人,因“外傷致左肩疼痛活動受限3小時余”入院?;颊哂?個多小時前在家中給牛打針后不幸被牛頂傷,傷后即感左肩部疼痛,并逐漸腫脹,左肩關(guān)節(jié)活動受限,傷后否認(rèn)有昏迷,否認(rèn)有胸悶氣閉等不適,傷后由他人送本院,急診診查X片示:右鎖骨骨折,為進(jìn)一步診治,急診擬“左鎖骨骨折”收住入院。既往有“支氣管炎”病史50余年,每遇寒流或季節(jié)交替時發(fā)作,經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。入院查

2、體:T:36.7°C R:20次∕分 P:80次∕分 BP:120∕78mmHg精神清,精神軟,頭面五官無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓。對光反射靈敏,桶狀胸。,病例匯報,輔助檢查:2013-8-7本院DR片示:左鎖骨中段骨折,骨折端短縮重疊移位,腹部彩超:無殊。胸部CT:1、左鎖骨中段骨折:2、兩肺陳舊性結(jié)核、肺氣腫。入院診斷:1、左鎖骨中段骨折:2、慢性支氣管炎臨床緩解期。診療方案:1、完善相關(guān)輔助檢查。2、患者左鎖骨中段骨折,骨

3、折端短縮重疊位,有手術(shù)指征,建議擇期行手術(shù)治療,以獲得更好的復(fù)位及早期功能鍛煉;入院后予以二級護(hù)理,普食。責(zé)任護(hù)士予以宣教,患者及家屬表示愿意配合相關(guān)治療?;颊咦箧i骨骨折,骨折端對位對線尚可,可考慮非手術(shù)治療。但非手術(shù)治療有骨折再發(fā)移位的風(fēng)險:亦可考慮手術(shù)治療,以達(dá)到更好的復(fù)位以及早期的功能鍛煉,但手術(shù)相對費用較高,需二次取出內(nèi)固定,患方經(jīng)慎重考慮后決定手術(shù)治療,于2013-08-12在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手

4、術(shù)過程順利,術(shù)后安返病房。術(shù)后患者恢復(fù)良好,于2013-8-20日帶藥出院。,本次查房的學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解鎖骨的解剖生理特點2、熟悉鎖骨骨折的病因及病理3、試述鎖骨骨折的診斷要點4、了解鎖骨骨折后的并發(fā)癥及其治療方式5、熟練掌握該患者存在的護(hù)理問題及相關(guān)護(hù)理措施6、了解鎖骨骨折臂叢麻醉的并發(fā)癥7、熟練掌握鎖骨骨折的手術(shù)配合,鎖骨的解剖,鎖骨呈‘S’形,內(nèi)側(cè)2/3前凸,呈園柱和棱柱狀;外側(cè)1/3后凸,為扁平狀。鎖骨骨折好發(fā)于中

5、1/3,該處是棱柱向扁平的轉(zhuǎn)化區(qū),較細(xì)。,,胸骨(內(nèi)側(cè))端,,肩縫(外側(cè))端,鎖骨的解剖,,鎖骨由外向內(nèi)逐漸變粗,內(nèi)1/3呈三角形,中1/3與外1/3交界處則變?yōu)闄E圓柱形,而外1/3又變?yōu)楸馄綘?。鎖骨二個彎曲弧的交界處(中1/3處)是力學(xué)上的薄弱點,同時缺少肌肉保護(hù),易發(fā)生骨折。,,,,,,,,內(nèi)1/3,中1/3,外1/3,鎖骨的解剖,鎖骨位于胸廓的頂部前方,為一長管狀骨,橋架于肩胛骨與軀干之間。是肩胛帶與軀干惟一的骨性連接支撐結(jié)構(gòu)。

6、借助于肌肉和韌帶的附力,可以加強(qiáng)上肢帶的穩(wěn)定作用。尤其在上肢支撐和向上舉重物時更為重要。,鎖骨的解剖,鎖骨內(nèi)側(cè)段有胸鎖乳突肌、胸大肌附著,外側(cè)段有三角肌、斜方肌附著,骨折后,由于肌肉收縮可使斷端移位,鎖骨的解剖,鎖骨后下方有鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)通過,嚴(yán)重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。,,骨折的病因及病理,⒈間接暴力或直接暴力均可引起鎖骨骨折,但以 間接暴力較多見。⒉間接暴力引起的骨折多發(fā)生于中外1/3處,骨折呈斜形或橫斷形,近

7、端向后上方移位,遠(yuǎn)端向下移位,兩骨折端重疊。,骨折的病因及病理,3.幼兒骨質(zhì)柔韌,多為青枝骨折,骨膜仍保持聯(lián)系。由于胸鎖乳突肌的牽拉,骨折端往往向上成角,狀如弩弓4.骨折片向下向后移位時,可壓迫或刺傷鎖骨下的重要組織,造成血管、神經(jīng)損傷或血、氣胸。5.鎖骨內(nèi)1/3骨折少見,多為直接暴力造成。,,診斷要點,1、鎖骨骨折處腫脹、疼痛、壓痛,可摸到移位的骨折端,肩部功能障礙。2、移位骨折有畸形、骨擦音、異?;顒拥忍赜畜w征。3、患肩向內(nèi)

8、、前、下傾斜,健手托著患側(cè)肘部,頭斜向患側(cè),下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。,診斷要點,4、患側(cè)鎖骨的X線正位片可明確骨折的部位、類型和移位方向。必要時加照健X線片,以資對比。5.幼兒鎖骨骨折常為青枝骨折,容易漏診;6.需及時注意檢查有無神經(jīng)、血管的損傷。,,并發(fā)癥,1、鎖骨下動脈損傷。上肢血循障礙,橈動脈博動減弱或消失。2、臂叢神經(jīng)損傷。(1)外側(cè)索損傷:胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎縮,前臂橈側(cè)皮膚感覺障礙,屈肘、屈腕和前臂旋前肌力減弱。,并

9、發(fā)癥,(2)內(nèi)側(cè)索損傷:前臂屈肌和手內(nèi)在肌萎縮,上肢內(nèi)側(cè)、手部尺側(cè)皮膚感覺障礙,手指不能屈伸、拇指不能對掌、對指。(3)后側(cè)索損傷:三角肌、上肢伸肌萎縮,肩部外側(cè)、前臂和手部背側(cè)皮膚感覺障礙,肩關(guān)節(jié)不能外展,肘、腕關(guān)節(jié)背伸無力。,治療方法,1、無移位或青枝形骨折:‘8’字繃帶固定 圖(1) ,三角巾懸掛2~3周。 2、有移位骨折:手法復(fù)位(膝頂復(fù)位法)圖(2),‘8’字繃帶固定或雙圈固定 圖(3) ,三角巾懸掛4~5周。3

10、、手術(shù)治療,,主要護(hù)理問題,1.自理能力缺陷綜合征--與骨折肢體固定后活動或功能受限有關(guān)。2.疼痛--與創(chuàng)傷有關(guān)3.氣體交換受損—與長年“支氣管炎”未規(guī)范治療有關(guān)4.低效性呼吸形態(tài)—與無效咳嗽有關(guān)5.活動無耐力—與疲勞、氧耗失衡、骨折后疼痛難忍有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量—與食欲減退、呼吸困難、焦慮有關(guān)7.焦慮—與健康狀況改變、手術(shù)有關(guān)8.知識缺乏--缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識。9.潛在并發(fā)癥:鎖骨周圍

11、血管神經(jīng)損傷,護(hù)理措施,一.心理護(hù)理 :講述疾病相關(guān)知識及介紹成功病例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二.睡倒時應(yīng)仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。三.固定后,注意觀察雙手和前臂的皮膚顏色是否有發(fā)白或青紫,有麻木感,是否有橈動脈搏動減弱或消失,如果有以上癥狀,表示有腋部神經(jīng)血管受壓,應(yīng)指導(dǎo)患者雙手叉腰,使雙肩盡量外展,后伸,如癥狀沒有緩解,立即報告值班醫(yī)生調(diào)整固定的松緊度,直至癥狀解除為止。四.緩解疼痛的方法:運用放松技術(shù),轉(zhuǎn)移

12、注意力,聽聽音樂,看看書或是和好朋友聊天。五.平臥時,患肢與心臟平行,坐或行走時,用三角巾懸吊患側(cè)上肢屈肘成90度直角,有利于靜脈回流,減輕疼痛,減輕腫脹。,護(hù)理措施,六.密切觀察生命體征如有呼吸困難的表現(xiàn)因及時匯報醫(yī)生并積極處理七.保持室內(nèi)空氣清新,病室溫、濕度適度,環(huán)境安靜、清潔、舒適。集中安排治療和護(hù)理活動,保證足夠的休息,以減少耗氧量八.予以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的普食,以補(bǔ)充機(jī)體需要,宜少食多餐。鼓勵多飲水,

13、增加身體代謝.九.術(shù)后注意觀察切口滲液情況十.術(shù)后鼓勵患者早期功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬,,臂叢麻醉的并發(fā)癥,1、局麻藥中毒反應(yīng):腋路阻滯時,左手固定針頭不穩(wěn),導(dǎo)致穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因,肌間溝法有誤人椎動脈的可能2、肌間溝和鎖骨上可出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯造成的霍納氏綜合征(瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻粘膜充血、面部潮紅) 3、氣胸:肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶,有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診

14、對比,患側(cè)呼吸音明顯減弱,伴呼吸困難即可確定氣胸成立,X線檢查可確診。氣胸肺壓縮<20%可進(jìn)一步觀察,吸氧,待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮>20%并有明顯癥狀應(yīng)使用胸腔閉式引流術(shù)。4、肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性5、避免同時做雙側(cè)肌間溝法,以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制,,鎖骨骨折的手術(shù)配合,1、鎖骨骨折的手術(shù)方式鋼板內(nèi)固定克氏針內(nèi)固定張力帶內(nèi)固定2、麻醉方式 臂叢麻醉或全身麻醉3、手術(shù)體位

15、 平臥位(肩胛骨下墊一約10CM×20CM的長方形小枕,目的是充分暴露鎖骨區(qū)域),鎖骨骨折的手術(shù)配合,4、用物準(zhǔn)備 大布包、手術(shù)衣、大洞、中單包、下肢包(柯克鉗兩把)手術(shù)薄膜巾、1.5、2.0克氏針備用、柯氏剪備用、電刀、吸引器、1-0、2-0可吸收線圓針、1#絲線、中號敷貼、外用棉墊、合適長度的寬膠布及外來器械鋼板、螺釘,鎖骨骨折的手術(shù)配合,5、手術(shù)配合(1)核對患者,接患者入手術(shù)間,開通靜脈通道通暢,懸掛患者鎖骨X

16、片。協(xié)助麻醉醫(yī)生暴露麻醉部位(建議反穿手術(shù)衣)。(2)麻醉結(jié)束后器械護(hù)士開包鋪好器械臺置物品于臺上,洗手穿手術(shù)衣,穿戴完畢后與巡回護(hù)士清點臺上器械,敷料,縫針并準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上,術(shù)中添加物品及時記錄。(3)皮膚消毒:巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒,洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生鋪巾。鋪巾完畢,貼切口保護(hù)薄膜巾。切皮與麻醉醫(yī)生.手術(shù)醫(yī)生再次按手術(shù)安全核查表核對患者信息后手術(shù)開始。(4)暴露骨折斷端:切皮遞23#刀片.有齒鑷,切口紗2塊繃緊皮膚并

17、擦拭血液.遞血管鉗、電刀逐層分離。按組織深淺合理選擇拉鉤暴露鎖骨。,鎖骨骨折的手術(shù)配合,切開骨膜,合理利用剝離器剝離骨膜,以便更好的暴露鎖骨(5)復(fù)位固定:遞柯克鉗兩把對骨折部進(jìn)行解剖復(fù)位,必要時可用克氏針臨時固定,選擇合適的鋼板,電鉆、鉆頭打孔,用測深器測量深度,遞上合適的螺釘,用螺絲刀擰緊。(6)CB機(jī)床邊拍照,必要時調(diào)整螺釘型號(7)切口沖洗,縫合 ①清點器械、縫針、敷料的數(shù)量。 ②遞針線、血管鉗(1-0可

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