經(jīng)皮冠脈內(nèi)血栓清除技術(shù)

1、經(jīng)皮冠脈內(nèi)血栓清除技術(shù)在急性心肌梗死中的應(yīng)用,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院心內(nèi)科碩士研究生高俊甲,1977年9月， Gruentzig進(jìn)行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。 1983年Hartzler等首次報(bào)道對(duì)急性心肌梗死病人實(shí)施直接PTCA獲得良好結(jié)果。 目前急診PCI已得到普遍公認(rèn)和廣泛應(yīng)用，從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念和結(jié)果，改善了眾多急性心肌梗死患者的臨床

2、進(jìn)程。,,然而，隨著急診PCI在AMI中的逐步應(yīng)用，越來(lái)越多的臨床觀察顯示冠脈內(nèi)血栓性病變是介入治療中最危險(xiǎn)和最難以處理的難題，同時(shí)也是影響冠脈介入治療效果的重要因素。因此，如何處理冠脈內(nèi)血栓性病變，減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是一個(gè)棘手的問(wèn)題！,,有實(shí)驗(yàn)表明*，在冠脈造影時(shí)呈現(xiàn)“慢血流”或“無(wú)復(fù)流”，與術(shù)后心功能恢復(fù)及預(yù)后成正相關(guān)。PCI術(shù)中微血栓或小斑塊的脫落至遠(yuǎn)端栓塞是導(dǎo)致此現(xiàn)象的至關(guān)重要的原因。 *Eeckhout E．

3、Kern MJ．The coronary no—reflow phenomenon：a review ofinechanisms and therapies．Eur Heart J，2001，22(9)：729—739,,因此，有學(xué)者設(shè)想，若在支架置入前清除血栓，可能會(huì)進(jìn)一步提高支架置入術(shù)治療AMI的療效。遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置血栓抽吸裝置,遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置,遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置分類:(1)球囊堵塞抽吸系統(tǒng)，以美敦力公司生產(chǎn)的Guardw

4、ire（Percusurge）為代表。(2)導(dǎo)管連接的濾網(wǎng)， 以Cordis公司生產(chǎn)的Angioguard，及波士頓公司生產(chǎn)的Filterwire為代表。,球囊堵塞抽吸系統(tǒng),Guardwire系統(tǒng) 由AVE Medtronic公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)由一頭端帶有球囊的空心導(dǎo)絲、Ez充盈器、MicrosealTM接合器和抽吸導(dǎo)管組成。,Guardwire系統(tǒng)操作步驟,(1)首先將一頭端帶有球囊的空心導(dǎo)絲送至靶病變的遠(yuǎn)端，連接Micros

5、ealTM接合器，根據(jù)遠(yuǎn)端血管的管徑充盈球囊； (2)注射少量造影劑確定血管被完全堵塞，該球囊的理想位置應(yīng)距病變2cm處； (3)再用PTCA球囊或支架進(jìn)行介入治療； (4)送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。,濾網(wǎng)系統(tǒng),1．Filter Wire系統(tǒng) 由波士頓公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)由0．014英寸導(dǎo)引鋼絲、卵圓性的套圈和濾網(wǎng)（80µm）以及輸送導(dǎo)管組成，導(dǎo)引鋼絲在輸送導(dǎo)管內(nèi)可以隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。將該系統(tǒng)通過(guò)病變至遠(yuǎn)端，后撤輸送導(dǎo)管

6、濾網(wǎng)張開(kāi)。球囊擴(kuò)張和置入支架完成后，通過(guò)輸送導(dǎo)管回收濾網(wǎng)。2. Angiogard XP 由Cordis公司生產(chǎn)，一根300cm長(zhǎng)的0.014英寸導(dǎo)引鋼絲、帶孔的網(wǎng)籃（100um）以及輸送導(dǎo)管組成。網(wǎng)籃的直徑為4mm、5mm、6mm、7mm、8mm，需要8F導(dǎo)引導(dǎo)管。操作同上。,,兩類遠(yuǎn)端保護(hù)裝置基本特點(diǎn)的比較,遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置局限性,(1)無(wú)法保護(hù)近端分支血管和治療已發(fā)生的遠(yuǎn)端血栓(2)遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置阻塞前向血流，部分患

7、者可能不能耐受球囊臨時(shí)阻塞所造成的遠(yuǎn)端缺血；(3)球囊充盈時(shí)難以進(jìn)行造影，不利于評(píng)價(jià)球囊擴(kuò)張和支架置入后的效果,血栓抽吸裝置,血栓抽吸裝置是用于冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中直接將冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓成份通過(guò)特殊的導(dǎo)管抽出體外的方法。,血栓抽吸裝置及器械的種類,① 單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)管：使血栓通過(guò)抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外的血栓抽吸導(dǎo)管;(Zeek血栓抽吸管,Diver CE等)②血栓切除導(dǎo)管系統(tǒng)：利用導(dǎo)管前端的螺旋切刀將血栓旋割并通過(guò)抽吸

8、將血凝塊抽出體外的;(X-Sizer 血栓切除導(dǎo)管系統(tǒng),等)③流體溶血栓吸引系統(tǒng)：利用加壓生理鹽水噴射將血栓破碎并通過(guò)抽吸將血栓碎塊抽出體外;(Angiojet Rheolytic 取血栓系統(tǒng),等),由于單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)管具有系統(tǒng)構(gòu)造簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜的機(jī)械裝置，臨床操作簡(jiǎn)便、快捷、實(shí)用等特點(diǎn)，因此被認(rèn)為最適合用于AMI的介入性再灌注治療。現(xiàn)在具有代表性的血栓抽吸導(dǎo)管：ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管，ZEON Medical公司Div

9、er CE，Invatec公司,ZEEK，DIVER血栓抽吸導(dǎo)管,為單軌（monorail）導(dǎo)引型導(dǎo)管。導(dǎo)管前端設(shè)計(jì)有導(dǎo)絲腔，血栓抽吸導(dǎo)管通過(guò)0.014英寸PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)。血栓抽吸導(dǎo)管的抽吸管腔為單腔導(dǎo)管，后端手柄處接口與抽吸用注射器相連接利用抽吸用注射器所產(chǎn)生的負(fù)壓進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓抽吸。,TAPAS研究,2008年Euro PCR會(huì)議報(bào)告的TAPAS研究是第一項(xiàng)證實(shí)血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心

10、肌灌注和預(yù)后較大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。共入選1071例發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前隨機(jī)分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（536例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸導(dǎo)管）再行PCI。兩組患者基線時(shí)的臨床和造影特點(diǎn)無(wú)顯著差異。,TAPAS研究結(jié)果顯示,綜上所述，對(duì)于急性心肌梗死的患者先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率和再梗死率！因此，2009 ACC/AHA指南將

11、血栓抽吸裝置在STEMI/PCI中的應(yīng)用列為Ⅱa級(jí)推薦，B類證據(jù)。,血栓抽吸后直接支架植入術(shù),TAPAS研究結(jié)果顯示：血栓抽吸組535例患者中，有295例患者采用直接支架植入術(shù)，而單純PCI組503例最終完成PCI患者中有497例需要用球囊預(yù)擴(kuò)張。,血栓抽吸后直接支架植入術(shù),有報(bào)道指出*： 68%的AMI患者血栓抽吸后“罪犯病變”狹窄程度小于50%。對(duì)此類病變，常可采用直接支架植入術(shù)，既節(jié)省費(fèi)用，又避免反復(fù)球囊預(yù)

12、擴(kuò)張引起血栓和粥樣斑塊碎屑脫落導(dǎo)致慢血流和無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)。 *Burzotta F，Trani C，Romagnoli E et al．Manual thrombus-aspiration improves myocardialreperfusion：the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolizat

13、ion bythrombusaspiration in primary and rescue angio#asty(REMEDIA)trial．J Am Coll Cardiol 200546(2)：371-376,,因此，血栓抽吸后，不僅直接降低了無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，而且還通過(guò)減少不必要的球囊擴(kuò)張所引起的血栓碎片的脫落，間接地降低了無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生！,血栓抽吸聯(lián)合GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,近年相關(guān)薈萃分析發(fā)現(xiàn)*，血栓抽吸聯(lián)合GP Ⅱ

14、b/Ⅲa受體拮抗劑可明顯改善心肌灌注及預(yù)后。其中死亡率在血栓抽吸聯(lián)合GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑組、單純血栓抽吸組以及單純GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑組分別為3.3%、4.8%和5.0%。,*Montaleacot G，Borcntain M，Payot L，et al. Early vs late administration of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition in primary percutaneo

15、us coronary intervention of acute ST—segment elevation myocardial infarction：a meta—analysis[J]．JAMA，2008，292(3)：362—366．,,因此對(duì)于AMI血栓負(fù)荷較重的患者應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 能有效的改善其預(yù)后，且降低患者死亡率！,應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管時(shí)需注意的要點(diǎn),①抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開(kāi)始負(fù)壓抽吸

16、；②不僅在閉塞段，在其遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸；③血栓抽吸要有足夠耐心，反復(fù)認(rèn)真抽吸，可間斷造影檢驗(yàn)“罪犯血管”血栓抽吸效果；④血栓抽吸過(guò)程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，需在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；⑤回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液（有時(shí)會(huì)回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現(xiàn)的