術(shù)前肺功能檢查的意義及結(jié)果判定

1、術(shù)前肺功能檢查的意義及結(jié)果判定,廊坊市人民醫(yī)院呼吸科陳曉香,肺功能檢查在中國的發(fā)展,我國開展肺功能檢查六十余年歷史1939年（蔡 翹）：大學(xué)生、中學(xué)生肺活量1951年（吳秀錦）：健康學(xué)生肺活量1956年（吳紹青）：通氣功能檢測及中國人正 常值1957年（汪士等）：分側(cè)肺功能1958年（吳紹青）：殘氣測定（氮沖洗法）和

2、 時間肺活量1961年（吳紹青）：《肺功能測驗在臨床上的應(yīng)用》1992年（穆魁津）：《肺功能測定原理與臨床應(yīng)用》2002年（何權(quán)瀛等）：《現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)》,,What pulmonary function tests do you need? 臨床肺功能的常用檢查項目Quality Control in Pulmonary Function Testing 臨床

3、肺功能檢查的質(zhì)量控制Interpretation of Pulmonary Function Testing 臨床肺功能檢查結(jié)果的評析,肺功能實驗的包括：,肺容量-靜態(tài)肺容積通氣功能-動態(tài)容積彌散功能氣道阻力和順應(yīng)性最大吸氣壓和呼氣壓,肺容量曲線,深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量,最大吸氣后能呼出的最大氣量,平靜呼氣后能吸入的最大氣量,平靜吸氣后所能吸入的最大氣量,平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量,平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量,平

4、靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量,補呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量,肺通氣功能,所謂通氣是指肺泡氣體與外環(huán)境進行氣體交換的過程。通氣功能的測定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時間肺活量等項目。,（一）每分鐘通氣量（VE）,每分鐘通氣量（Minute ventilation，V E）是指每分鐘呼出或吸入的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。 VE=VT＊RR在靜息狀態(tài)時每分鐘通氣量正常值為5-8升，男性約6.6升，女性約5.0升。

5、>10L提示通氣過度，<3L提示通氣不足。 一般來說，限制性肺疾病患者表現(xiàn)為淺快呼吸，而阻塞性疾病則呼吸相對深緩，呼氣時間延長。,（二）最大通氣量,最大通氣量（Maximal volumtary ventilation，MVV）是指在單位時間內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，通常以每分鐘計算。 最大通氣量與肺容量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性以及呼吸肌力都有關(guān)。,,正常人最大通氣量應(yīng)≥預(yù)計值的80%以上。最大通氣量損

6、害分級標(biāo)準(zhǔn)： MVV%Pred 60-79% ——輕度降低 40-59% ——中度降低 <40% ——重度降低 引起最大通氣量減低的常見的原因有：1、氣道阻力增加：如支氣管哮喘等。2、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病變：脊柱后側(cè)凸、格林—巴利綜合征等。3、肺組織病變：肺水腫等。,通氣儲量百分比,通氣儲量百分

7、比(Ventilation reserve%, VR%): 此系通氣儲備能力大小的指標(biāo)。通氣儲量百分比(VR%)= 最大通氣量-靜息每分通氣量 最大通氣量正常值為93%以上。通氣儲量百分比常作為能否勝任胸部手術(shù)的判定指標(biāo)。<86%胸部手術(shù)應(yīng)慎重。,（三）時間肺活量,1、時間肺活量 （FVC）是指深吸氣至肺總量位，

8、然后用力快速呼氣直至殘氣位。所測得的肺活量稱為用力肺活量，同時測定1，2，3秒時間內(nèi)呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表示。2、FEV1/FVC稱為第一秒用力呼氣率。3、最大呼氣中期流速（MMEF）：將用力肺活量分四等分，以呼出中間二等分容量除以呼出中間二等分容量所化費的時間（升/秒）。正常值范圍：FVC%Pred ≥80%

9、 FEV1%Pred ≥80% FEV1/FVC% >75%,正常流量容積曲線,,,臨 床 意 義1、正常人FVC與VC接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼氣時由于胸腔內(nèi)壓增高，小氣道提早閉合，可導(dǎo)致FVC小于VC。2、評價通氣功能障礙： 阻塞性疾病FEV1 /FVC%減少，曲線坡度平坦，而限制性病變FEV1/FVC%正常或增

10、高，曲線陡峭，時間肺活量通常提前完成。,通氣功能障礙評價,通氣功能障礙分為三種類型，即阻塞性、限制性和混合性。,,,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,混合性通氣障礙,1、阻塞性通氣功能障礙,阻塞性通氣功能障礙系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋海?）、肺活量早期正常，以后逐步降低；補呼氣量遞減；功能殘氣量、殘氣量均增高；肺總量正?；蛟龈?，嚴(yán)重時肺活量降低超過殘氣量增加而表現(xiàn)為肺總量降低。殘氣量占肺總量百分比增高。（2）、

11、時間肺活量第一秒用力呼氣率減低，最大呼氣中期流速降低，最大通氣量減少，最大通氣基線上移，氣速指數(shù)<1。,阻塞性通氣功能障礙,開始FEV1降低，隨后FVC也降低，但是FEV1降低更明顯；FEV1/FVC<70%；只有FEV1/FVC<70%，沒有FVC、FEV1的降低不能診斷阻塞性疾病,2、限制性通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙系指肺擴張受限所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋海?）肺活量、深吸氣量和肺總量減少，功能殘氣量和殘

12、氣量減低，殘氣量占肺總量百分比變化不定。潮氣量偏小。（2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量絕對值減低，但第一秒用力呼氣率正?；蛟龈?；MMEF降低；肺活量下降大于最大通氣量下降，故氣速指數(shù)>1。,限制性通氣功能障礙,FVC、FEV1都降低，F(xiàn)EV1/FVC正常甚至升高；只有FVC、FEV1都降低不能診斷限制，只有測定TLC才能說是不是限制；流量環(huán)形態(tài)正常，只是等比例縮小,3、混合性通氣功能障礙,混合性通氣功能是指氣流阻塞與肺擴張受限

13、因素同時存在所引起的通氣障礙，可表現(xiàn)為以阻塞為主或以限制為主?；旌闲酝夤δ苷系K在肺容量與通氣功能方面的改變?yōu)椋海?）肺活量下降，而功能殘氣量、殘氣量、肺總量、殘/總百分比變化不一定。（2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量均降低，第一秒用力呼氣率正?；蚪档?，MMEF降低，最大通氣量減少。,三種類型通氣功能障礙分型,三種類型通氣功能障礙分型,術(shù)前呼吸功能評估的意義,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預(yù)后的重要原因之一對術(shù)前患有呼吸系

14、統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術(shù)的患者應(yīng)正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善,術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史,影響術(shù)后肺功能的因素,影響術(shù)后肺功能的患者因素,內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病,影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素,手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠

15、端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時間局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強如發(fā)生全脊麻影響巨大。如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功

16、能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道,全身麻醉對呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣 其它因素術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉

17、藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激,潛在的可以增加PPCs的因素,手術(shù)部位 胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機 急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間 > 3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況 近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況 有阻塞性或限制性肺病年齡 > 70歲吸煙史

18、 戒煙時間< 8周,各因素對PPCs發(fā)生率的影響,上腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術(shù)與PPCs的發(fā)生密切相關(guān)，多伴有麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙,術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險的指標(biāo),FVC 預(yù)計值的50%DLco <預(yù)計值的50%FEV1/FVC <預(yù)計值的70%MVV <預(yù)計值的

19、50% 或50L/minFVC < 15 ml/kgFEV1 < 1 LFEV1/FVC < 35%,胸外科應(yīng)用,支氣管舒張試驗：舒張后FEV1應(yīng)>2.0 和50%預(yù)計值PEF：排痰能力 胸科手術(shù) (綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式) FEV1>2.0 或 50% pred, 安全

20、 MVV > 70% pred 安全 69-50% 考慮 49-30% 避免 0.8 L,評估肺部手術(shù)切除范圍,預(yù)計術(shù)后FEV1>1.0L 術(shù)后FEV1＝術(shù)前FEV1×（10