術(shù)前肺功能測(cè)定及其臨床意義

1、術(shù)前肺功能測(cè)定及其臨床意義,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云,術(shù)前肺功能測(cè)定的意義,估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)制訂術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改術(shù)后處理和監(jiān)測(cè)的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動(dòng)能力的預(yù)計(jì),常見的PPCs,感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭,一 . PPCs的病理生理機(jī)制,肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動(dòng)削弱膈肌功能受損肺防御機(jī)制削

2、弱,,,,,,,,引起PPCs的因素,患者因素,手術(shù)因素,麻醉因素,1. 患者因素,老齡 　 換氣功能肥胖 　 動(dòng)脈血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)不良 　病變分布吸煙史 　伴發(fā)癥：心功能、貧血通氣功能,2. 手術(shù)因素,手術(shù)類型（急診、擇期）　手術(shù)部位　手術(shù)范圍　手術(shù)方法　手術(shù)時(shí)間 　輸血量,3. 麻醉因素,（1）椎管內(nèi)

3、麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng) 阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強(qiáng)， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì) 胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,二. 肺功能評(píng)估方法,病史 現(xiàn)病史 既往史、個(gè)人史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、

4、 用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、 吸煙史體檢 可發(fā)現(xiàn)異常體征 胸部平片呼吸功能檢查,肺功能測(cè)定的項(xiàng)目,肺容量 通氣功能 換氣功能 動(dòng)脈血?dú)?心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>65歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史心肺疾病史,肺容量,2. 通氣功能,用力肺活量測(cè)定,利用肺量計(jì)可以測(cè)定的肺通氣指標(biāo),用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一

5、秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV） 上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示 預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出,用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量（FEV1）,對(duì)開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度,分鐘最大通氣量（MVV）,是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的綜合反映,術(shù)前FE

6、V1 >2 L 安全 1-2L 有一定風(fēng)險(xiǎn) <0.8L 風(fēng)險(xiǎn)極大缺點(diǎn)：沒有考慮病人身高、體重、年齡、性別　　　沒有考慮手術(shù)切除范圍,VC 　 　 > 50%預(yù)計(jì)值FEV1 　 　 > 50%預(yù)計(jì)值RV/TLC　>50%預(yù)計(jì)值DLco 　>50%預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒有考慮

7、手術(shù)部位、手術(shù)范圍,安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求,預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1% (PPO-FEV1%) 其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%?(1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計(jì)值的33%,術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能,切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法,分側(cè)肺功能　側(cè)位肺功能　同位素掃描,目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為　

8、FEV1% ? 50%， 　PaCO2 ? 50mmHg　PPO-FEV1% ? 40%,一氧化碳彌散DLCO 計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO < 40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較 高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥,3. 換氣功能,4. 動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ǔ０巡晃鯐r(shí)PaO245 mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行手術(shù)的報(bào)道 若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaO

9、2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預(yù)測(cè)PPCs的指標(biāo)不同部位不同范圍手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所不同,5. 心肺聯(lián)合功能試驗(yàn) 可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個(gè)生命體征監(jiān)測(cè)，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/ VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動(dòng)脈血乳酸、無氧閾等,登車運(yùn)動(dòng)方案（1）增量運(yùn)動(dòng)，空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運(yùn)動(dòng)　　

10、負(fù)荷增加，直至運(yùn)動(dòng)極限 （2）恒量運(yùn)動(dòng) 固定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下登車，直至運(yùn)動(dòng) 極限,無氧閾（AT） 是出現(xiàn)由無氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的位點(diǎn)，通常以此時(shí)的氧耗量表示,最大氧耗量（VO2max） 是指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。 ＞20ml/kg/min　并發(fā)癥 0-10% ＜10ml/kg/min　并發(fā)癥 43-100%,

11、心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證,近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器,心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證,急性充血性心衰嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制,

12、（1） 肺動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)阻斷擬切除肺葉的肺動(dòng)脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動(dòng)脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),6. 其它檢查,術(shù)后發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo),FVC 預(yù)計(jì)值的50%DLco <預(yù)計(jì)值的50%MVV <預(yù)計(jì)值的50%或

13、 50L/min,戒煙藥物治療體療減肥改善營(yíng)養(yǎng)NPPV治療,三. 術(shù)前準(zhǔn)備措施,,1. 戒 煙戒煙后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48 ~ 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高1 ~ 2 w后痰液分泌減少4 ~ 6 w后肺功能有所改善6 ~ 8 w后免疫功能恢復(fù)8 ~ 12 w后吸煙對(duì)PPCs的近期影響解除,2. 藥物治療 舒張支氣管、祛痰、分泌物引流

14、 抗感染 掌握霧化吸入技術(shù),訓(xùn)練咳嗽　　鍛煉腹式呼吸　　呼吸肌鍛煉,3. 術(shù)前體療,一般在術(shù)前5 - 7天開始進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練，呼吸模式多數(shù)采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時(shí),4. 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時(shí)間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術(shù) 并發(fā)癥少,四. 術(shù)中措施,五. 術(shù)后主要防治措施,1. 密切觀察患者神志，呼吸2. 監(jiān)測(cè)Pe

15、tCO2、 SpO 23. 拮抗殘余麻醉藥物，對(duì)有呼吸中樞抑 制者可用機(jī)械通氣支持翻身拍背 鼓勵(lì)咳嗽5. 早期活動(dòng)和下床,6. 疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7. 預(yù)防深靜脈血栓形成8. 營(yíng)養(yǎng)支持9. 霧化吸入,五. 術(shù)后主要防治措施,10. NPPV(1) 患者臨床上出現(xiàn)呼吸困難的征象，在明確無禁 忌證之后即可應(yīng)用。(2) 具有高危因素的肺切除術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天拔除氣管導(dǎo)管后就可以開始間斷無創(chuàng)正壓通氣支持