慢性粒細(xì)胞白血病

1、血液室,,慢性粒細(xì)胞性白血病,什么叫粒細(xì)胞？,白細(xì)胞根據(jù)形態(tài)差異可分為顆粒（含有特殊染色顆粒）和無(wú)顆粒兩大類，含有特殊染色顆粒的細(xì)胞稱之為粒細(xì)胞。顆粒白細(xì)胞（粒細(xì)胞）中含有特殊染色顆粒，用瑞氏染料染色可分辨出三種顆粒白細(xì)胞即中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞；無(wú)顆粒白細(xì)胞包括單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。,什么叫白血?。?白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病?？寺⌒园籽〖?xì)胞因?yàn)樵鲋呈Э?、分化障礙、凋亡受阻等機(jī)制在骨髓和其他造血組織中大量

2、增殖累積，并浸潤(rùn)其他組織和器官，同時(shí)正常造血受抑制。臨床可見(jiàn)不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨骼疼痛,目　　錄,一、概述，簡(jiǎn)介二、臨床表現(xiàn)，體征三、分型及分期四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查五、診斷與鑒別診斷六、治療七、病程與預(yù)后,概述：,慢粒是一種起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性增殖性疾病。其臨床特點(diǎn)是粒細(xì)胞顯著增多、脾明顯腫大、絕大多數(shù)病例（90%以上）具有慢粒的標(biāo)記染色體—Ph染色體。慢粒起病及發(fā)展較緩慢，

3、大多死于急性變。年發(fā)病率為0.36/10萬(wàn)。,簡(jiǎn)介：,慢性粒細(xì)胞性白血?。嚎梢陨谌魏文挲g的人群，但以50歲以上的人群最常見(jiàn)，平均發(fā)病年齡65歲，男性比女性更常見(jiàn)。大約占所有癌癥的0.3%，占成人白血病的20%；,臨床表現(xiàn)：,,因?yàn)槁粤＜?xì)胞白血病進(jìn)展比較緩慢，所以很多病人沒(méi)有癥狀，尤其在早期的病人，隨著疾病的進(jìn)展，白血病破壞骨髓正常造血功能，浸潤(rùn)器官，引起了明顯但非特異的癥狀。包含有：1.貧血：表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色蒼白或活動(dòng)后氣促

4、等；2.反復(fù)感染且不易治好：主要由于缺少正常的白細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞；3.出血傾向：容易出血、出血不止、牙齦出血、大便出血及月經(jīng)不規(guī)則出血等，由于血小板減少引起；4.脾大、不明原因的消瘦及盜汗等。,CML巨脾,分型：,（1）典型慢粒，即ph1（費(fèi)城一號(hào)染色體）陽(yáng)性。（2）不典型慢粒，又稱Ph1陰性、患者一般年齡較大（中位年齡＞65歲），脾臟輕度腫大。（3）幼兒型慢粒，發(fā)生于4歲以下幼兒或嬰兒的慢粒。,分期：,慢性粒細(xì)胞白血病

5、進(jìn)展緩慢，根據(jù)骨髓中白血病細(xì)胞的數(shù)量和癥狀的嚴(yán)重程度，分為三個(gè)期：慢性期、加速期和急變期。其中，大約有90%病人診斷時(shí)為慢性期，每年約3%至4%慢性期進(jìn)展為急變期。,分期:,（一）慢性期 　　即穩(wěn)定期。此期對(duì)化療有效，部分患者可穩(wěn)定達(dá)10年以上?！　∪鐭o(wú)有效治療，則常死于并發(fā)癥，如白細(xì)胞淤滯、脾梗死或破裂、血栓或出血現(xiàn)象等。,分期：,（二）加速期　　　對(duì)通常化療抗藥；不明原因發(fā)熱、貧血、出血加重；脾臟進(jìn)行性腫大；血小板進(jìn)行性降低或

6、增高；外周血嗜堿粒細(xì)胞明顯增多；原始細(xì)胞在血中或骨髓中＞O．10；出現(xiàn)Ph以外的染色體異常。 加速期可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年。,分期:,(三) 急變期 此期臨床表現(xiàn)同急性白血病，具備下列之一者即可診斷：（1）.原始細(xì)胞（I型+II型）或原淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單在外周血或骨髓中>20%（2）.外周血中原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30%（3）.骨髓中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>50%（4）.

7、有髓外浸潤(rùn) 慢粒急變通常為急粒變，少數(shù)可急淋變或急單核變。慢粒急性變預(yù)后差，常在數(shù)月內(nèi)死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查,（一）血　象,白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多為慢粒特征，可高達(dá)(100-800)x109/L。白細(xì)胞分類可見(jiàn)到各發(fā)育階段的粒系細(xì)胞。原粒和早幼粒細(xì)胞很少，主要是中幼粒以下各階段細(xì)胞。嗜酸及嗜堿粒細(xì)胞均增高。血象的多樣化為慢粒特點(diǎn)。在早期，血小板多正常，部分患者增多。晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。,,可見(jiàn)桿狀核嗜中性粒

8、細(xì)胞(左上)，分葉核嗜中性粒細(xì)胞(中央偏右)，淋巴細(xì)胞(中央偏左)，單核細(xì)胞(左下)，嗜酸性粒細(xì)胞(右上)，嗜堿性粒細(xì)胞(右下)和血小板(桿狀核嗜中性粒細(xì)胞右側(cè)的小藍(lán)塊)。,,,白細(xì)胞分類可見(jiàn)到各發(fā)育階段的粒系細(xì)胞。原粒和早幼粒細(xì)胞很少，主要是中幼粒以下各階段細(xì)胞。嗜酸及嗜堿粒細(xì)胞均增高。,慢粒外周血涂片,（二）骨髓象,骨髓中有核細(xì)胞顯著增多，而以粒系為主。其中主要為中、晚幼粒細(xì)胞及桿狀核細(xì)胞，原粒細(xì)胞不超過(guò)10％。嗜酸和嗜堿細(xì)胞也增

9、多。紅系細(xì)胞少，粒、紅比例增高。巨核細(xì)胞增多或正常，晚期減少。,慢粒骨髓涂片,2017-93號(hào),（三）中性粒細(xì)胞　堿性磷酸酶(NAP)測(cè)定,多數(shù)慢粒患者NAP缺如或降低，完全緩解時(shí)可恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時(shí)又下降。本試驗(yàn)有助于區(qū)別類白血病反應(yīng)及其他骨髓增生性疾病，也可作為估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)。,（四）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,90％以上患者的血細(xì)胞中有一種異常的染色體，稱為Ph染色體，9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C—abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中

10、區(qū)(bcr)，形成bcr／abl融合基因。 Ph染色體陰性者比陽(yáng)性者差。,診斷與鑒別診斷,（一）診斷 一般病例根據(jù)脾腫大及典型血象與骨髓象等不難做出診斷。對(duì)早期診斷困難或不典型慢 ?；颊?，應(yīng)進(jìn)行Ph染色體檢查。,診斷與鑒別診斷,(二) 鑒別診斷 其他原因引起的脾腫大 如肝硬化、晚期血吸蟲病、黑熱病及淋巴瘤等均可有脾腫大。根據(jù)病史、血象及骨髓象不難鑒別。,診斷與鑒別診斷,(二) 鑒別診斷 類白血病反應(yīng)

11、 類白血病反應(yīng)多有原發(fā)病(如感染、惡性腫瘤等)的臨床表現(xiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多在(50-100) ×109／L以下。中性粒細(xì)胞常有中毒顆粒和空泡。主要鑒別要點(diǎn)是類白血病反應(yīng)的NAP反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，而慢粒常為陰性。,診斷與鑒別診斷,(二) 鑒別診斷骨髓纖維化　 慢粒尤其是晚期與骨髓纖維化的早期容易混淆。但骨髓纖維化的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比慢粒低，大多不超過(guò)30xI09／L，血液中幼稚粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較低，NAP反應(yīng)大多增高，紅細(xì)胞異形較明顯

12、，淚滴形紅細(xì)胞多見(jiàn)；骨髓活檢示纖維組織增生較明顯；Ph染色體陰性。這些特點(diǎn)有助于鑒別。,治 療,（一）姑息治療,目的是降低腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷，但不能清除腫瘤細(xì)胞，只能達(dá)到血液學(xué)緩解。不能明顯地延長(zhǎng)CML患者的生存期，Ph染色體持續(xù)存在。常用的藥物有羥基脲、馬利蘭、異靛甲等。,(二)針對(duì)Ph1陽(yáng)性細(xì)胞的治療,目的是降低或清除Ph陽(yáng)性細(xì)胞，達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)的緩解，使Ph+細(xì)胞減少甚至消失。 能夠延長(zhǎng)CML患者的生存期。

13、 常用的藥物有干擾素α、高三尖杉酯堿（HHT）、格列衛(wèi)等。,（三）根治手段－－異基因造血干細(xì)胞移植,毀滅患者的造血組織、免疫功能及白血病細(xì)胞。 移植入正常的HLA匹配的骨髓細(xì)胞，重建造血和免疫功能。 移植物抗白血病作用清除殘留白血病細(xì)胞。,（四）其他,白細(xì)胞單采術(shù) 預(yù)防發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥 化療后繼發(fā)高尿酸血癥,（五）急變期治療,可用急性白血病的化療藥物及方案治療，但療效較差，緩解率也低