心力衰竭的診斷與治療百度文庫上傳

1、心力衰竭的診斷與治療,心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場 Braunwald,無癥狀 癥狀性,心力衰竭分類及其死亡危險,,,,,冠心病 高血壓 瓣膜病原發(fā)性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗糖尿病合并高血壓既往心衰住院史,臨床穩(wěn)定期,臨床上難治性、反復住院治療的心衰,死亡率 無癥狀－輕度

2、 中度 嚴重 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年,NYHA,,心力衰竭分期,,心力衰竭高危期:STAGE A 具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險STAGE B 無癥狀左室功能異常心力衰竭期:STAGE C 曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀ST

3、AGE D 心力衰竭終末階段,心力衰竭分期,,是NYHA分級的補充，但不能替代NYHA分級NYHA分級 – 在具體病人可上下變動 (對治療的反應和/或疾病進程不同)分期 – 隨心臟重構(gòu)加重只能進展,心力衰竭已經(jīng)成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題,,美國資料心力衰竭人數(shù)：500萬人每年新診斷心力衰竭人數(shù)：55萬人每年因心力衰竭門診：12-1500萬人每年因心力衰竭住院日：650萬天2001年主要死于心力衰竭者：5.3萬

4、人,心力衰竭是老年疾病,,美國資料年齡超過65歲：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年醫(yī)療保險最常見的診斷疾病心力衰竭診治費用是老年醫(yī)療保險中耗資最高的疾病,中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查,城市 鄉(xiāng)村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P

5、 1.4% 0.5% < 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% < 0.05,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,心力衰竭,病因演變 診斷策略 治療評估

6、 預防為首,,,,,誘發(fā)/加重癥狀的因素,感染心律失常水鈉潴留體力過勞 情緒激動環(huán)境氣候的急劇變化心臟負荷增加 （妊娠 分娩等）不適當減藥或停藥（洋地黃 利尿劑等）合并甲亢 貧血 肺栓塞,中國慢性心力衰竭病因?qū)W的變化,數(shù)據(jù)取自中國不同城市的 42 個中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例數(shù)=10,714,,冠心病,高血壓,,風濕性瓣膜病,其他,誘發(fā)/加重癥狀的因素,感染心

7、律失常水鈉潴留體力過勞 情緒激動環(huán)境氣候的急劇變化心臟負荷增加 （妊娠 分娩等）不適當減藥或停藥（洋地黃 利尿劑等）合并甲亢 貧血 肺栓塞,心力衰竭的診斷策略,心力衰竭診斷（一）,臨床表現(xiàn) -癥狀 呼吸困難 勞力下降 液體潴留 -體征 心臟擴大 肺部啰音 奔馬律 基礎(chǔ)病變 -全面采集病史、體格檢查提供病因線索 （冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、

8、 心肌病、先心病、甲亢等）,心力衰竭診斷（一）,臨床表現(xiàn) -癥狀 呼吸困難 勞力下降 液體潴留 -體征 心臟擴大 肺部啰音 奔馬律 基礎(chǔ)病變 -全面采集病史、體格檢查提供病因線索 （冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、 心肌病、先心病、甲亢等）,心力衰竭診斷（二）,評價結(jié)構(gòu)和功能異常： －完整的病史和體格檢查 －心臟遠達片（心胸比） －二維超

9、聲心動圖及多普勒檢查 －放射性核素心室顯影 － BNP,心力衰竭診斷（二） ——二維超聲心動圖及多普勒檢查,診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病 心臟幾何形狀 室壁運動情況 LVEDV / LVESV , LVEDD / LVESD , LVEF正常值 LVEF ≥50% LVEDD男≤55m

10、m、女≤50mm 推薦采用2DE的改良simpson法測量左室 容量及LVEF,應用流程圖,呼吸困難, 虛弱, 運動受限等癥狀,(NT-proBNP),慢性心衰,轉(zhuǎn)至心臟?？?繼續(xù)下一步診斷,陽性,陰性,心力衰竭診斷（二） proBNP 臨床應用,輔助診斷心衰,輔助判斷進展期心衰患者預后,,研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系,Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度 (pg/ml),NY

11、HA（紐約心臟協(xié)會） 心衰分級,27,176,245,378,1747,?,數(shù)據(jù)來自2001年12月評測報告,proBNP 臨床應用(續(xù)),Control Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ,1800,1500,1200,900,600,300,0,收縮性心力衰竭的診斷,左心室增大、左心室收縮期容量增加及LVEF≤40%有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等癥狀,舒張性心

12、力衰竭的診斷,特點： 左室容量和收縮功能正常 左室充盈壓升高診斷（ESC 2005）： －存在CHF的癥狀和體征 －左室收縮功能正?；騼H輕度異常 －有左室松弛異常的證據(jù),心力衰竭診斷（三） ——心功能不全的程度判斷,NYHA心功能分級 Ⅰ級：日常活動無心衰癥狀 Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀 Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀 Ⅳ級：休息時出現(xiàn)心衰癥狀,心力衰竭診斷（三） ——心功能不全的程度判斷,6min步行試

13、驗 輕度： 步行距離426-550米 中度： 步行距離150-425米 重度： 步行距離＜150米,心力衰竭診斷（四）——液體潴溜及嚴重程度判斷,測體重 頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝臟腫大） 下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音,及時準確的診斷是治療疾病、改善疾病預后的基礎(chǔ)隨著對心衰認識的深入，診斷的理念也應隨之更新,心力衰竭的治療評估,心力衰竭治療評估—— 臨床狀

14、況的評估,癥狀的改善：NYHA心功能分級運動耐力的客觀指標： 6min步行試驗 心肺運動試驗BNP,心力衰竭治療評估—— 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變,心臟遠達片（心胸比） 二維超聲心動圖及多普勒檢查 LVEDD LVESD LVEF 放射性核素心室顯影,心力衰竭治療評估 ——綜合評價疾病進展,● 死

15、亡 ● 猝死 ● 癥狀惡化 ● 心力衰竭加重需要增加藥物劑量或新藥 ● 其他原因需住院,心力衰竭治療評估—— 需要考慮的問題,是否處理了基礎(chǔ)疾病?是否改善了心肌的生物學性質(zhì)?是否阻止或延緩了心衰的發(fā)展進程?,慢性心力衰竭現(xiàn)代治療方案,NYHA 分類,,I II III IV,利尿劑ACEIβ-bloc

16、ker*Digoxin醛固酮拮抗劑運動/他汀類,,,,,,,* In stage IV use β-blocker only if patient is stable,Gomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352,盡管存在大量的臨床試驗證據(jù)，專家共識、治療指南， ------各種有效治療方案未能充分應用于患者,Fonarow GC. Rev

17、 Cardiovasc Med. 2002;3:S2-S10.,指南與實踐的差距,高 危 人 群,未 診 斷,治療中,未治療,實 施 指 南,,,,,,心 血 管 疾 病 治 療,NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-

18、467.,18,醫(yī)生知曉指南不等于執(zhí)行指南,95,醫(yī)生知曉NCEP指南率,病人治療達標率,比 例,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,CHF患者應用循證醫(yī)學指導的治療方案比例,病 人 治 療 率 (%),2300/7883 Patients hospitalized with HF; prior known dx of systolic dysfunction HF; outpatient me

19、dical regimen.ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) of 180 US Hospitals,,LV EF ≤0.40*,* Excludes patients with documented contraindications.,,大學附屬醫(yī)院對HF患者應用循證醫(yī)學治療方案比例,Percent of Patients,University Hospital Consort

20、ium HF Registry: 33 centers, 1239 patients, Year 2000.Outpatient regimen before HF hospitalization in patients with Stage CHF.,2000年中國部分醫(yī)院心力衰竭住院患者治療現(xiàn)狀,53,40.4,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,Percent,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,19.0,Chin

21、 J Cardiol 2002: 450-454,硝酸酯,60,心力衰竭治療不當?shù)亩鄠€誤區(qū),心衰定義： 沒有癥狀，不診斷心力衰竭，未能治療心衰病生理：過度使用血管擴張劑與正性肌力藥物忽視β受體阻滯劑預防心源性猝死作用病人評價：體征與左室功能不匹配,治療目標,現(xiàn)有各種治療方案中，只有抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物可以降低死亡率,Califf RM et al. JAMA. 2000; 283: 1335-13

22、37.,對β受體阻滯劑的誤解,中國人β受體阻滯劑耐受性差 心功能惡化 逐漸上調(diào)劑量需要密切監(jiān)護，困難、耗時 密切的隨訪缺少經(jīng)濟支持 擔心： COPD 患者無法使用 常見并發(fā)癥： –情緒壓抑 –易疲勞 –性功能障礙,β 受體阻滯劑常見不良反應,抑郁癥狀無明顯增加易疲勞：每年 每57名應用患者 增加1例性功能障礙：每年 每199名應用患者 增加1

23、例,15 個隨機研究薈萃分析 >35,000 患者,Ko DT, et al. JAMA. 2002; 288: 351-357.,心力衰竭患者β受體阻滯劑用量,藥物 起始劑量 目標劑量卡維地洛 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid比索洛爾* 1.25 mg qd 1

24、0 mg qd 美托洛爾緩釋片 12.5 to 25 mg qd 200 mg qd,Adapted from Eur Heart J, 2001: 22: 1527-1560,,循證醫(yī)學指導 有效的藥物 足夠的劑量,結(jié) 論 1,慢性心力衰竭的患病率 是巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟負擔大量心力衰竭潛在人群：來自于我們巨大的人口負擔

25、 近年來人口快速老齡化 生活水平的提高和生活方式的 改變產(chǎn)生了眾多高血壓患者 早期血管重建技術(shù)和缺血性心肌病增加 *低知曉率

26、 * 低治療率 *低達標率,結(jié) 論 2,抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物長期治療可獲得長期益處但是 臨床指南/試驗結(jié)論與臨床用藥實踐存在著巨大的差距，特別是小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院,結(jié) 論 3,我們面對巨大的挑戰(zhàn)： 如何縮小指南與實踐的差距？ 通過：繼續(xù)教育 建立心力衰竭的相關(guān)學術(shù)機構(gòu)