循環(huán)系統(tǒng)急癥

1、心血管系統(tǒng)急癥,金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院胡建偉,急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征（急性冠脈綜合癥ACS）,急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中的一個(gè)類型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。,概 述,ACS是一個(gè)動(dòng)態(tài)演進(jìn)過程，根據(jù)心肌急性缺氧嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及個(gè)體氧供需失衡狀態(tài)，

2、其臨床表現(xiàn)可分為 不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。 不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。 正因?yàn)锳CS發(fā)病過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變，如能早期識(shí)別，快速有效治療，將能挽救部分缺血心肌，縮小心梗面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生。,1．ACS劃分兩大類(1)第一類：包括不穩(wěn)定型心絞痛及非

3、ST段抬高性心肌梗死。非ST段抬高性心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高性心肌梗死，前者發(fā)病率為75％，后者發(fā)病率為25％。非ST段抬高性心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。,臨 床 分 類,1．ACS劃分兩大類（2）第二類：為ST段抬高性心肌梗死。其血栓以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。,臨 床 分 類,2．心肌標(biāo)志物 肌鈣蛋白是鑒別不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高性心肌梗死的主要依據(jù)。目前測(cè)定的肌鈣

4、蛋白有兩種，即肌鈣蛋白T(cTnT)與肌鈣蛋白I（cTnI）。不穩(wěn)定心絞痛，肌鈣蛋白不升高。急性心梗時(shí)升高。cTnI的特異性較cTnT更高。一般認(rèn)為，cTnI及cTnT每6小時(shí)測(cè)一次，連續(xù)兩次正常，可除外心肌梗死。,臨 床 分 類,3．ACS危險(xiǎn)程度分類 ACS低?！l(fā)作時(shí)ST段抬高 1 mm，胸痛 ＞ 20 分鐘，cTnI及cTnT明顯升高。,ACS發(fā)病主要取決于兩大因素，其一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。其二由于斑

5、塊破裂，血小板激活，導(dǎo)致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般說，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可引起血管腔狹窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，則很容易使血管腔堵塞。,發(fā)病機(jī)理,發(fā) 病 機(jī) 理,,此外，內(nèi)皮功能受損，使前列環(huán)素(PGl2)及內(nèi)皮舒張因子(EDRF)釋放減少，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成增多，引起血管收縮，血小板聚集，加速血栓形成。,診斷與鑒別診斷 ACS是冠心病的一組特殊臨床類型。 ACS診斷主要依據(jù)冠心病病史及臨床表現(xiàn)

6、。包括冠心病易患因素、心肌缺血臨床表現(xiàn)(由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死)、心電圖及心肌標(biāo)志物的改變等可以作出診斷 。,診斷與鑒別診斷1．穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過15min，大多在5～15min，多于勞累后過度緊張激動(dòng)后發(fā)病，休息及服用硝酸甘油類藥物可以緩解。,診斷與鑒別診斷2．不穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般都達(dá)到或超過15 min。主要有以下三種類型：,不穩(wěn)定性心絞

7、痛三種類型： （1）初發(fā)心絞痛：新近發(fā)生的勞累后心絞痛，病發(fā)時(shí)間在一個(gè)月之內(nèi)。（2）惡化心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油不能緩解。（3）靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛，臥位性心絞痛等。不穩(wěn)定性心絞痛cTnT及cTnI不升高。,診斷與鑒別診斷3．非ST段抬高性心肌梗死 臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，cTnI、cTnT升高，應(yīng)考慮有心肌梗死可能。,診斷與鑒別診斷4．ST段抬高性心肌梗死 根據(jù)超早期巨

8、大T波及弓背型ST段抬高、ST-T動(dòng)態(tài)演變、肌鈣蛋白陽(yáng)性等，結(jié)合臨床表現(xiàn)不難診斷。ST段抬高，須與心包炎、變異心絞痛等相鑒別。,診斷與鑒別診斷 胸痛是ACS診斷的重要依據(jù)之一，但也有少數(shù)病人可以無痛或疼痛部位不典型或僅有頸、頜、耳、上腹等不適，應(yīng)加注意。,現(xiàn) 場(chǎng) 急 救 開放靜脈通路，氧氣吸人，舌下含硝酸甘油，心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。 國(guó)際復(fù)蘇指南建議采用MONA問候：M：(嗎啡) 能有效止痛，降低氧需及前負(fù)荷

9、；O：(氧氣) 改善缺氧；N：(硝酸甘油) 能對(duì)抗血管痙攣，降低心臟 前后負(fù)荷及氧需；A：(阿司匹林) 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。,現(xiàn) 場(chǎng) 急 救嗎啡 5 ~ 10 mg 肌注吸氧 4 ~ 6 L/min 持續(xù)吸氧硝酸甘油 5~10 mg + 5%G.S 250~500 ml ivgtt阿司匹林 300 mg 即刻嚼服,轉(zhuǎn)送及途中

10、注意事項(xiàng),因社區(qū)醫(yī)院條件所限，ACS病人經(jīng) 現(xiàn)場(chǎng)急救處理后都應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。,急性心力衰竭,概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。,根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急

11、性右心衰竭較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫。,一、病因和發(fā)病機(jī)制： 任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,一、病因和發(fā)病機(jī)制：1．急性彌漫性心肌損害 2．急性壓力負(fù)荷過重 3．急性容量負(fù)荷過重4．急性心室舒張受限,二、臨床表現(xiàn)1．急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過血漿膠體

12、滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。,2. 聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部

13、可無濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。,二、臨床表現(xiàn),三、輔助檢查1．X線檢查2．心電圖3．超聲心動(dòng)圖4．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 5．動(dòng)脈血?dú)夥治?根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、X線胸片和既往心臟病史等，一般不難作出診斷。有時(shí)需與支氣管哮喘鑒別，咳大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性左心衰竭的診斷，而長(zhǎng)期的哮喘病史，有哮鳴音而濕羅音不明顯則有助于診斷支氣管哮喘。,四、診斷和鑒別診斷,非心源性肺水腫與急性左心衰竭雖都有呼吸困難、紫

14、紺和心率增快等相同癥狀和體征，但治療方法各異，兩者需鑒別。,四、診斷和鑒別診斷,,非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別,急性左心衰竭為危重急癥，應(yīng)迅速、積極針對(duì)病因、誘因和病理生理變化三方面綜合治療，其首要目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分供氧。,五、治 療,1．急救措施 （1）體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。,五、治 療,1．急救措施（2）吸氧和消除氣

15、道泡沫：立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。,五、治 療,1．急救措施（2）吸氧和消除氣道泡沫： 為消除氣道內(nèi)泡沫，改善肺通氣功能，可將氧氣先通過50％～70％酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫的表面張力而使之破裂，有利于肺順應(yīng)性和肺泡通氣的改善。,五、治 療,1．急救措施（3）嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的躁動(dòng)和

16、焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺水腫。,五、治 療,1．急救措施（3）嗎啡(Morphine)：注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘時(shí)禁用嗎啡。老年體弱者應(yīng)減量慎用。,五、治 療,1．急救措施（4）快速利尿：呋塞米(Furosemid

17、e)通過擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。,五、治 療,1．急救措施（5）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈使回心血量減少，前負(fù)荷減輕，肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降，肺淤血減輕；擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時(shí)，外周小動(dòng)脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對(duì)無低血壓者，宜給予血管擴(kuò)張劑。,五、治

18、療,1．急救措施（6）血管擴(kuò)張劑選擇原則：若以肺充血、肺水腫為主，而無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑；如心排血量降低，有明顯周圍灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重者，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑；若兩者兼有，宜選用動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑。,五、治 療,1．急救措施（6）血管擴(kuò)張劑選擇原則：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、治 療,1．急救措施（6）血管擴(kuò)張劑選擇原則： 硝酸甘油(Nitroglycer

19、in) ：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷作用。,五、治 療,1．急救措施（6）血管擴(kuò)張劑選擇原則： 硝普鈉(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間短。,五、治 療,1．急救措施（6）血管擴(kuò)張劑選擇原則： 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增

20、高的病人。,五、治 療,1．急救措施（7）洋地黃制劑 ：急性左心衰竭時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動(dòng)等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(西地蘭)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可重復(fù)一次。,五、治 療,急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨(dú)應(yīng)用。,1．急救措施（8）氨茶堿 ：為磷酸二酯

21、酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和的外周血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,五、治 療,1．急救措施（9）糖皮質(zhì)激素：能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、促進(jìn)利尿等作用，對(duì)急性肺水腫有一定治療

22、價(jià)值。常用地塞米松5～10mg或氫化考的松100～200mg或甲基強(qiáng)的松龍80～160mg靜脈注射或加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。,五、治 療,2．消除誘因 大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過快、感染、體力過勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，應(yīng)盡快找出，并作相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能。,,五、治 療,3．病因治療 在治療急性左心衰竭的同時(shí)，或經(jīng)初步急診處理后，應(yīng)積極確定基礎(chǔ)心臟病

23、，并作病因治療，如控制高血壓、縮小心肌梗死面積等治療。,,五、治 療,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（一）下列情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)送1、病情能耐受轉(zhuǎn)院過程（前提條件）2、誘因祛除后好轉(zhuǎn)不明顯，需做較復(fù)雜的 病因治療者。3、病因復(fù)雜或診斷不明者。,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（二）途中注意事項(xiàng)1、半臥位或端坐位2、持續(xù)吸氧3、維持靜脈通路，以便隨時(shí)給藥。,高血壓危象,概 述,高血壓危象指動(dòng)脈血壓突然急劇升高 而引起的急性或迅速進(jìn)展

24、性靶器官損害， 可危及生命，迅速、有效的抗高血壓治療 可改善其預(yù)后。 高血壓危象可分為高血壓急癥和高血 壓次急癥兩類。,概 述,高血壓危象常因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，造成全身小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣(椎基動(dòng)脈、

25、頸內(nèi)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等)累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。,概 述,（一）高血壓急癥 指嚴(yán)重高血壓伴急性靶器官損傷。 如：主動(dòng)脈夾層、急性心衰、ACS、 急性腎衰、視乳頭水腫或腦卒中。 這些患者的DBP常超過120~130 mmHg, 需立即在嚴(yán)密監(jiān)控下將血壓降至安全范圍 （160~180 / 100~110 mmHg）。,概 述,1、常見癥狀：視力障礙、頭痛、

26、血尿及靶 器官損傷表現(xiàn)。2、靶器官損傷以中樞神經(jīng)異常最常見，腦 梗死（24%），高血壓腦?。?6%）， 顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血（4%）。 其次為心血管并發(fā)癥如急性心衰或 肺水腫（16%）、ACS（12%）、主動(dòng) 脈夾層（2%）。,概 述,（二）高血壓次急癥 急性、重度高血壓，但不伴有急性

27、靶 器官損害?；颊咄ǔo或僅有輕度的靶器 官損傷。包括： 1、較高的3級(jí)高血壓 2、急進(jìn)-惡化高血壓 3、高血壓伴視乳頭水腫 4、進(jìn)行性靶器官并發(fā)癥 5、嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓,診 斷,高血壓急癥與高血壓次急癥得主要區(qū)別在于是否伴靶器官損害，而非血壓水平。 高血壓急癥與高血壓次急癥的治療措施不同，故診斷時(shí)應(yīng)盡可能的加以區(qū)

28、分，如難以鑒別，一律按高血壓急癥處理。 高血壓危象占急診室患者的 1/4 ，而高血壓急癥與高血壓次急癥的比例約1﹕3。,急 救,（一）急救原則1、高血壓急癥 靜脈給藥，迅速降壓，在 1 小時(shí)內(nèi) 血壓明顯下降，但平均動(dòng)脈壓下降不 要超過25%。然后在 2 ~ 6 小時(shí)內(nèi)使血 壓逐漸降到 160/100 mmHg 。,急 救,（一）急救原則2、高

29、血壓次急癥 在去除病因后，觀察 15~30 min ，如 血壓仍超過 180/120 mmHg ，則選用發(fā)揮 作用較快的口服降壓藥。降壓速度不宜太 快，在數(shù)小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)將血壓控制在安 全范圍（160~180 / 100~110 mmHg）內(nèi)。,急 救,（二）現(xiàn)場(chǎng)急救1、半臥位，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜劑。2、明確和去除導(dǎo)致高血壓危象的病因， 了解靶器官功能情況。3、吸氧4、臨時(shí)降壓：

30、硝苯地平片 10 mg 碾碎后舌 下含服。但因其降壓速度和幅度難 以控制，多不主張使用。,急 救,（三）急救措施1、迅速降壓（1）硝普鈉 為高血壓急癥時(shí)的首選藥物，即刻 起效，停藥后作用只能維持 1~2 min。 開始劑量為 0.25 µg/(kg.min)，每 5~10 min 根據(jù)所測(cè)血壓

31、情況調(diào)整劑量，常 用劑量為 0.25 ~ 10 µg/(kg.min)。,急 救,硝普鈉使用注意事項(xiàng)： ① 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 ② 藥物必須使用時(shí)臨時(shí)配制，避光注 射，一次配制的藥物使用不得超過 6小時(shí)，超過6小時(shí)必須重新配置。 ③ 持續(xù)使用不得超過72小時(shí)，以免發(fā) 生硫氰酸鈉中毒。,急

32、 救,（2）硝酸甘油 從 10 µg/min 起靜脈注射，根據(jù)血 壓調(diào)整劑量。,急 救,（3）選擇性α1 受體阻斷劑 烏拉地爾（uradipil）：具有外周和中樞 雙重降壓作用。25 mg + 10ml生理鹽 水，緩慢靜推，每隔 5~10 min 可重 復(fù)靜推一次。 酚妥拉明：從 0.1 mg/min 開

33、始，根據(jù)血 壓調(diào)整劑量。,急 救,2、不同臨床類型的急救（1）高血壓腦病 首選硝普鈉和呋塞米，必要時(shí)加用 地塞米松。伴抽搐時(shí)給與地西泮。（2）腦血管意外 不宜急劇降壓。腦出血SBP降至 150 mmHg 為宜；蛛網(wǎng)膜下腔出血降至 140~160 mmHg 即可；腦梗死不予降壓 待病情穩(wěn)定數(shù)日后再

34、將血壓降至正常。,急 救,（3）急性左心衰 選用硝酸甘油、呋塞米或硝普鈉（4）ACS 硝酸甘油、ACEI、β-受體阻滯劑 血壓控制目標(biāo)是：疼痛消失， 舒張壓 ＜ 100 mmHg。,急 救,（5）主動(dòng)脈夾層 絕對(duì)臥床，嗎啡止痛。

35、 硝普鈉 + β-受體阻滯劑 30 min 內(nèi)血壓降至 （100-110）/（60-70）mmHg,急 救,（6）先兆子癇和子癇 禁用硝普鈉，避免使用呋塞米、利 血平和 CCB（鈣通道阻滯劑 ）。 若發(fā)生子癇，立即靜注烏拉地爾和 肌注地西泮。 當(dāng) DBP

36、 ≥ 115 mmHg時(shí)，給與β- 受體阻滯劑。,急 救,（7）腎功能不全 血透。藥物可選用呋塞米、CCB、 ACEI 及選擇性α1 受體阻斷劑。（8）嗜鉻細(xì)胞瘤 酚妥拉明或硝普鈉，可加用β-受 體阻滯劑，但不宜單獨(dú)使用。,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（一）轉(zhuǎn)送1、高血壓次急癥：可就地治療。2、高血壓急癥：在采取相應(yīng)急救措施的同

37、 時(shí)迅速轉(zhuǎn)院。,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（二）途中注意事項(xiàng)1、根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。2、保持呼吸道通暢和持續(xù)吸氧。3、監(jiān)測(cè)血壓及生命體征。4、開放靜脈通道以備搶救之用。,嚴(yán)重心律失常,概 述,嚴(yán)重心律失常指潛在致命性心律失常（如SSS、高度AVB、三度AVB）和致命 性心律失常（伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律 失常）,概 述,常見的嚴(yán)重心律失常類型包括：

38、1、緩慢性心律失常 SSS、高度AVB、三度AVB2、快速性心律失常（1）室性早搏（2）陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）（3）撲動(dòng)與顫動(dòng)（房撲、房顫、室撲、室顫）,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,1、SSS、高度AVB、三度AVB 表現(xiàn) —— Adams-Stokes syndrome 治療 —— 阿托品或異丙腎上腺素； 心臟起搏。

39、,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,2、室性早搏 對(duì)下列室性早搏應(yīng)給與急診處理：（1）多源（形）性或成對(duì)性室性早搏（2）連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上的室性早搏（短陣速）（3）室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波上（R-on-T） （4）急性心肌梗死病初24小時(shí)內(nèi)的室性早搏（5）洋地黃中毒引起的室性早搏（6）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）所致的室性早搏,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,2、室性早搏 處理：（1）β-受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮（

40、2）R-on-T ：利多卡因、胺碘酮（3）AMI ：β-受體阻滯劑、胺碘酮、 利多卡因（4）洋地黃中毒：苯妥英鈉、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（1）直流電復(fù)律：伴嚴(yán)重心絞痛、低血 壓、充血性心力衰竭者，應(yīng)立即電 律。急性發(fā)作藥物治療無效亦應(yīng)施 行電復(fù)律。 注意：已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受

41、電復(fù) 律治療。,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,（2）藥物復(fù)律：首選藥物為腺苷（6 ～ 12 mg 快速靜注），腺苷無效可改靜 注維拉帕米（首次 5 mg，無效時(shí)隔 10分鐘再注 5 mg）；也可普羅帕酮 1～2 mg／kg 靜脈注射或艾司洛爾 50～200μg /（kg·min）。伴心衰者

42、 可用毛花苷C 0.4～0.8 mg 靜注。,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,4、房撲、房顫（1）急性快室率的房撲、房顫首選直流電 復(fù)律。 房撲：25 ~ 50 J； 房顫：200 J 以上（2）直流電復(fù)律有禁忌者可選用以下藥物 維拉帕米、艾司洛爾、 普羅帕酮、胺碘酮,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,5、室性心動(dòng)過速（1）直流

43、電復(fù)律 首次 50 J,不成功者加至100 ~ 200 J, 對(duì)無脈性室速，首次即可選用200J。（2）藥物 利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮（3）人工心臟起搏,臨床特點(diǎn)、診斷與急救,6、室撲、室顫 立即進(jìn)行CPCR,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),1、對(duì)病因治療困難、致命性心律失常反復(fù) 出現(xiàn)或復(fù)律后難以維持的病人，應(yīng)及時(shí) 轉(zhuǎn)院。