常用抗結(jié)核藥品合理使用

1、常用抗結(jié)核藥品合理使用,,框架,一、常用抗結(jié)核藥品二、結(jié)核病治療存在的問(wèn)題分析三、規(guī)范治療要素四、特殊情況肺結(jié)核患者的治療,藥品正確使用,正確的病人------診斷正確的藥物------高質(zhì)量正確的劑量與用法------處方與調(diào)劑,一、主要抗結(jié)核藥品,一線抗結(jié)核藥品： INH，RFP（RFT，RFB），EB，PEA，SM散藥板式組合藥固定劑量復(fù)合制劑（FDC)二線抗結(jié)核藥品口服抑菌：丙硫異煙胺，對(duì)氨基水楊酸，環(huán)絲氨酸

2、注射劑：卡那霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素氟喹諾酮：氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星療效不確切：氯法齊明，阿莫西林/克拉維酸，克拉霉素，利奈唑胺國(guó)家基本用藥目錄 INH，RFP，EB，PEA，SM耐多藥肺結(jié)核用藥：列入《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》中的耐多藥肺結(jié)核藥品國(guó)內(nèi)無(wú)注冊(cè)生產(chǎn)藥品：對(duì)氨基水楊酸（顆粒劑）,（一）抗結(jié)核藥品使用1、一線抗結(jié)核藥品免費(fèi)藥品供應(yīng)肺外結(jié)核或未接受免費(fèi)治療肺結(jié)核患者藥品2、二線抗結(jié)核藥品

3、中國(guó)全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目----進(jìn)口藥品各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)----國(guó)產(chǎn)藥品,3、抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑推廣我國(guó)從上世紀(jì)九十年代初開(kāi)始使用FDC2004-2006年，世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目在廣東、福建、陜西、黑龍江四省FDC應(yīng)用研究2008-2009年在第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目，在河南、重慶、浙江和黑龍江實(shí)施了FDC使用試點(diǎn)2009年中蓋結(jié)核病防治項(xiàng)目在北京啟動(dòng)，在山東、河北、青海、甘肅、內(nèi)蒙古、寧夏、四

4、川開(kāi)展FDC使用試點(diǎn)2011-2012年，在山東、河北、甘肅、四川、吉林實(shí)施科技部重大專項(xiàng)至2013年年底，全國(guó)約78％患者接受抗結(jié)核FDC治療,（二）抗結(jié)核藥品監(jiān)管在抗結(jié)核藥物的生產(chǎn)、銷售及使用過(guò)程中存儲(chǔ)由藥監(jiān)部門管理。我國(guó)藥品生產(chǎn)執(zhí)行《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(2010 年修訂) 》藥品批發(fā)零售企業(yè)在藥品的購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)運(yùn)和銷售等環(huán)節(jié)執(zhí)行《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》食品藥品監(jiān)管部門對(duì)相

5、關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每年對(duì)上市藥品進(jìn)行抽檢抗結(jié)核藥品是處方藥衛(wèi)生行政部門遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)抗結(jié)核藥品合理使用進(jìn)行管理,二、結(jié)核病治療存在的問(wèn)題分析,8,抗結(jié)核化學(xué)治療原則,早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量,傳染源,復(fù)發(fā),不良反應(yīng),耐藥,10,結(jié)核病治療的兩個(gè)階段：非耐多藥患者強(qiáng)化治療期---前2個(gè)月繼續(xù)治療期---第4～6月耐多藥患者注射期---前6個(gè)月非注射期---第7～24月,（一）早期診斷困難-

6、----不能早期治療1、涂陰肺結(jié)核診斷2、耐藥結(jié)核診斷3、不規(guī)范診斷,11,1、涂陰肺結(jié)核診斷,涂陰肺結(jié)核過(guò)診率國(guó)外有關(guān)資料表明：診斷過(guò)診率達(dá)到19.5%～45%專家個(gè)人前后及各專家相互間的診斷誤差達(dá)20％ ～ 30％影響因素涂陰肺結(jié)核的診斷缺乏實(shí)驗(yàn)室“金標(biāo)準(zhǔn)”，容易造成過(guò)診、誤診診斷主要通過(guò)影像學(xué)診斷，易受胸片質(zhì)量的影響閱片經(jīng)驗(yàn)、從事專業(yè)、主觀因素等對(duì)診斷影響大,2、耐藥結(jié)核診斷,中國(guó)每年新發(fā)MDR-TB數(shù),,,,全

7、球每年新發(fā)MDR-TB患者數(shù)為31萬(wàn)（根據(jù)年報(bào)告患者數(shù)估算）,3、不規(guī)范診斷,,綜合醫(yī)院可疑者：11303,涂陽(yáng)檢出率：15.6%,未查痰：1026,涂陰：659,涂陽(yáng)檢出率：53.7%,涂陽(yáng)檢出率：38.4%,結(jié)防所可疑者：25238,涂陽(yáng)檢出率：55.7%,（二）不合理的治療不規(guī)范治療方案醫(yī)源性----醫(yī)生不熟習(xí)正確治療方案策略性----耐藥結(jié)核，無(wú)藥敏結(jié)果治療未整療程治療管理不善患者無(wú)治療保障,16,,38例患者抗結(jié)核

8、用藥分析（2011年10月，衛(wèi)生部疾病控制局組織調(diào)研）,2012年衛(wèi)生部蓋茨基金結(jié)核病項(xiàng)目基線調(diào)查三省共4076例普通肺結(jié)核患者住院病案發(fā)現(xiàn)從未使用一線藥治療482例（11.8%）同時(shí)使用4種一線抗結(jié)核藥物規(guī)范治療僅1771人例（49.3%）至少使用1種二線抗結(jié)核藥品共2095例（58.3%）,環(huán)絲氨酸使用2012年6月下發(fā)《環(huán)絲氨酸臨床使用指導(dǎo)方案》患者使用CS前醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并使用“患者心理狀態(tài)篩查問(wèn)卷” 篩查出用

9、藥高危人群首劑量為250毫克/12小時(shí)，連用2周12小時(shí)內(nèi)最大給藥劑量為500毫克，每天最大劑量為750毫克調(diào)研中發(fā)現(xiàn)三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)均未采用《指導(dǎo)方案》前2周，每12小時(shí)用藥250mg的建議。一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)24小時(shí)服藥劑量?jī)H250mg,（三）藥品供應(yīng)匱乏無(wú)新藥上市---影響MDR、XDR治療結(jié)核藥品利潤(rùn)低無(wú)生產(chǎn)低質(zhì)量,21,抗結(jié)核藥品相關(guān)信息,（四）安全用藥不良反應(yīng)的預(yù)防醫(yī)生及病人（家屬）應(yīng)詳細(xì)閱讀各藥品說(shuō)明書，治療前依據(jù)所用

10、藥品對(duì)臟器潛在不良反應(yīng)發(fā)生頻度進(jìn)行針對(duì)性檢測(cè)，在不影響療效的前提下適當(dāng)調(diào)整有關(guān)藥物的劑量和藥品說(shuō)明書的法律地位我國(guó)藥品管理相關(guān)法律，藥品說(shuō)明書有著重要的法律意義診斷與用藥是否相符有特殊要求的藥物（如：兒童用藥）,23,三、規(guī)范治療要素,（一）患者分類-----針對(duì)性治療1、按解剖部位分類肺結(jié)核—病變侵犯肺肺外結(jié)核—病變侵犯肺以外的器官。如：淋巴結(jié)、骨骼及關(guān)節(jié)、泌尿生殖道、腦膜、胸膜、腸道等既有肺結(jié)核，又有肺外結(jié)核的患者治

11、療方案按肺外結(jié)核,2、治療史分類詢問(wèn)患者以前是否服用過(guò)抗結(jié)核藥，如果曾經(jīng)服藥，應(yīng)詢問(wèn)服了多長(zhǎng)時(shí)間?是否是全療程治療?什么時(shí)間停止的治療?----初治結(jié)核有下列情況之一者謂初治:（1）從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的病人； （2）正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；（3）不規(guī)則化療未滿1 個(gè)月的患者。 （包括：新病人、其他初治）。,----復(fù)治結(jié)核有下列情況之一者為復(fù)治:（1）初治失敗的患者；（2）因結(jié)核病不

12、合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的病人。（包括：復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、遷入、其他復(fù)治）,26,3、按耐藥情況分類,單耐藥（DR）：僅對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，除外同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥耐多藥（MDR）：至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥廣泛耐藥（XDR）：除對(duì)異煙肼和利福平耐藥之外，同時(shí)對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一種耐藥,27,4、

13、特殊類型患者,兒童孕婦有合并癥患者：TB/HIV雙重感染、合并糖尿病臟器功能不全,28,（二）用量與用法一線抗結(jié)核藥品的用量與用法,耐多藥結(jié)核治療藥物的劑量選擇,,（三）抗結(jié)核藥品使用原則,（1）必須按照醫(yī)生開(kāi)具的處方使用抗結(jié)核藥品。（2）應(yīng)執(zhí)行國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)定的化療方案，除特殊情況外不應(yīng)隨意改變方案。（3）考慮患者具體情況使用適宜的藥品劑量，如老年人和體重輕的患者要做相應(yīng)的調(diào)整，兒童患者應(yīng)執(zhí)行兒童劑量要求。（4）嚴(yán)

14、密觀察藥品的不良反應(yīng)，及時(shí)正確處理藥品不良反應(yīng)，將其負(fù)面影響降到最低限度。（5）選擇抗結(jié)核藥品給藥途徑時(shí)，首先應(yīng)選擇口服給藥，特殊情況才使用注射劑，根據(jù)藥品具體規(guī)定采用肌肉或靜脈給藥途徑。（6）無(wú)特殊原因，初治活動(dòng)性肺結(jié)核不應(yīng)選用二線抗結(jié)核藥品,（四）選擇適宜治療方案,1、新涂陽(yáng)和涂陰肺結(jié)核2HRZE/4HR2、復(fù)治方案2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案2HRZE/10HRE 4、其它肺外結(jié)核病2HRZS(E)/10

15、HRE,5、耐藥結(jié)核結(jié)合藥敏試驗(yàn)，個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化方案相結(jié)合1）耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6 Z Km（Am，Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS，E） Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto2）廣泛耐藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案12 Z Cm Mfx PAS Cs（Pto）Clr Amx/Clv/ 18 Z Mfx PAS Cs（Pto）Clr Amx/Clv3）多耐藥（耐3-4種藥物）（中國(guó)防癆協(xié)會(huì)）6R

16、/H Ofx(Lfx)Am(Km)Z±P/12R/H Ofx(Lfx)Z±P,33,（四）正確處理藥品不良反應(yīng) 合理調(diào)整治療方案,（五）療效觀察,1、癥狀是否改善多數(shù)結(jié)核患者抗結(jié)核治療后兩周內(nèi)體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀逐漸緩解。如經(jīng)有效的抗結(jié)核治療，患者癥狀不緩解或加重，應(yīng)鑒別除外是否合并有其他肺部疾患2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善痰結(jié)核菌陽(yáng)轉(zhuǎn)，治療失敗3、X線胸片抗結(jié)核治療強(qiáng)化期末

17、及治療結(jié)束，結(jié)核病灶應(yīng)部分或完全吸收?？拱A藥物中鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類抗生素具有抗結(jié)核感染和抗其它細(xì)菌感染的雙重作用，如果抗癆方案中包含有這些藥物，抗癆治療一個(gè)月內(nèi)病灶完全吸收，則應(yīng)鑒別排除肺結(jié)核,（六）治療失敗的原因及對(duì)策,1.使用不規(guī)范的化療方案，不堅(jiān)持規(guī)律用藥或中斷治療在開(kāi)始治療前進(jìn)行一次系統(tǒng)認(rèn)真的衛(wèi)生知識(shí)宣傳，做到三交底：病情底、治療計(jì)劃底、治療效果底。全面督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)或全程管理辦法，以確保病人堅(jiān)持規(guī)律用藥和完成療程

18、。2.藥物不良反應(yīng)處理不當(dāng)應(yīng)熟悉各種藥物的不良反應(yīng)及發(fā)生機(jī)制，設(shè)法防止發(fā)生。發(fā)生后要及時(shí)處理正確處理,四、特殊情況肺結(jié)核患者的治療,（一）妊娠治療原則3月內(nèi)、外利福平敏感、耐藥3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用有致畸作用的抗結(jié)核藥品：RFP、PZA（耐藥結(jié)核可選用）、Pto、 3個(gè)月后：兒童不能使用，慎用氨基糖苷類對(duì)發(fā)育中胎兒的聽(tīng)力造成毒性，妊娠期間禁用該類藥物，可慎重考慮使用卷曲霉素氟喹諾酮類藥物可能影響骨骺發(fā)育，必須慎用可考慮加

19、用克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸等,（二）兒童,治療原則按體重選擇抗結(jié)核藥物劑量對(duì)于不能正確表述視力及聽(tīng)力變化的兒童禁用氨基糖苷類及乙胺丁醇（5歲以內(nèi)）耐多藥患者（不僅僅耐利福平），慎用氟喹諾酮建議大于5歲的兒童，10mg/kg，每日一次；不足5歲的兒童，15~20mg/kg/日，2次服用,3、兒童常用抗結(jié)核藥物劑量、用法、主要不良反應(yīng),（1）兒童一線抗結(jié)核藥品劑量,（2）兒童二線抗結(jié)核藥品耐藥結(jié)核治療劑量,（三）肝功能異常,治療

20、原則：肝損害高危人群（慢性肝病、肝炎病毒攜帶者、酒精性肝病等），給予保肝治療治療過(guò)程監(jiān)測(cè)肝功能 治療前肝功異常輕度肝功異常：對(duì)利福霉素類藥物敏感，可以使用利福霉素類藥物建議用RFT、RFB中度肝功異常，用肝毒性較小的藥物EMB、氨基糖苷類藥物，左氧氟沙星、環(huán)絲氨酸、克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸重度肝功異常：暫不抗結(jié)核治療，治療肝病（肝結(jié)核除外）,（四）腎臟功能衰竭,治療原則：腎功能不全患者保護(hù)腎功能，治療原發(fā)病，腎功

21、能監(jiān)測(cè)避免或盡量避免選用對(duì)腎臟有損害作用的抗結(jié)核藥物氨基糖苷類藥物及卷曲霉素；左氧氟沙星；環(huán)絲氨酸等異煙肼、利福平、乙硫異煙胺和PAS不在腎臟清除莫西沙星對(duì)腎功能的損害很小，腎功能不全者可以選用可考慮用第五組藥物，如克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸等,尿毒癥透析患者抗結(jié)核治療對(duì)于通過(guò)腎臟排泄的抗結(jié)核藥物，一般原則是延長(zhǎng)用藥的間隔時(shí)間，而不是減少用藥劑量,（五）精神、神經(jīng)異常,治療原則避免使用異煙肼、環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺，慎用氟

22、喹諾酮類藥物如必須使用上述藥物，應(yīng)調(diào)整抗癲癇藥物劑量利福平敏感患者可考慮用鏈霉素替代異煙肼利福平耐藥患者可考慮加用克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸等治療,（六）合并HIV感染,治療原則：療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用抗結(jié)核治療后盡快（8 周之內(nèi)）開(kāi)始抗病毒治療密切監(jiān)測(cè)治療效果及其不良反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抗結(jié)核治療療程用利福布汀替代利福平去羥肌苷抗病毒藥物，可能會(huì)導(dǎo)致氟喹諾酮類藥物吸收降低應(yīng)該在服用氟喹諾酮類藥物前 6 小時(shí)或服用