有關(guān)糖尿病的總結(jié)

1、有關(guān)糖尿病的總結(jié),1.糖尿病的分類(lèi)；2.糖尿病的發(fā)病機(jī)制；3.糖尿病的診斷；4.糖尿病的治療；5.糖尿的并發(fā)癥及治療。,一.糖尿病的分類(lèi),1.1型糖尿?。═1DM):B細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏；2.2型糖尿?。═2DM）：早期以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，后期以胰島素分泌不足為主伴隨胰島素抵抗。備注： （胰島素抵抗就是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥

2、，以維持血糖的穩(wěn)定。） 3.特殊類(lèi)型糖尿?。?.妊娠期糖尿病。,二.糖尿病的發(fā)病機(jī)制：,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制： 絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。某些外界因素作用于遺傳因素的個(gè)體，激活T 淋巴細(xì)胞接到的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島B細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足井陘縣加重，導(dǎo)致糖尿病。 1.多基因遺傳因素：多基因至少包括 IDDM1/HLA ,IDDM2/INS

3、5VNTR以及IDDM3-IDDM13和 IDDM15) 2.環(huán)境因素: 1).化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素:鏈脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病模型以及滅鼠劑吡甲硝苯脲所造成的人類(lèi)糖尿病可能屬于非自身免疫性胰島B細(xì)胞破壞引起的。,2) .病毒感染：,可能與T1MD有關(guān)的病毒包括風(fēng)疹病毒，腮腺炎病毒，柯薩奇病毒，腦心肌病毒和巨細(xì)胞病毒等。這些病毒直接損傷B細(xì)胞，導(dǎo)致大量B細(xì)胞而暴露其抗原成分，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，這是導(dǎo)致病毒感染導(dǎo)致胰

4、島B細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。3).自身免疫： a.體液免疫 b.細(xì)胞免疫 4.自然史：1.個(gè)體具有遺傳易感性；2.某些觸發(fā)事件如病毒感染引起少量胰島B 細(xì)胞破壞病啟動(dòng)自身仍維持糖耐量正常；3.出現(xiàn)免疫異常；4.胰島B細(xì)胞數(shù)目開(kāi)始減少，胰島素分泌不足；5.胰島B細(xì)胞持續(xù)損傷達(dá)到一定程度時(shí)（通常只殘存0.1B 細(xì)胞），胰島素分泌不足，糖耐量降低或出現(xiàn)臨床糖尿病，需用胰島素治療；6.最后胰島B細(xì)胞幾乎完全消失，需依賴(lài)胰島

5、素維持生命。,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制：,T2DM也是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，目前對(duì) 的病因仍然認(rèn)識(shí)不足，可能是一種異質(zhì)性情況。 1.遺傳因素和環(huán)境因素共同作用結(jié)果； 2.胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷； 備注：（胰島素抵抗：指胰島素作用靶器官（主要是肝臟，肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。） 3.葡萄糖毒性和脂毒性：在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和

6、損傷胰島B 細(xì)胞功能，分別稱(chēng)為“葡萄糖毒性”和“脂毒性”.,3.糖尿病的診斷:,1.基本臨床表現(xiàn)： a.代謝紊亂癥狀群：血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲；外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見(jiàn)乏力，消瘦，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻，為了補(bǔ)償損失的糖，維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑，多食，故糖尿病臨床表現(xiàn)常常描述為“三多一少”，即多尿，多飲，多食，體重減輕。可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時(shí)可使房水、晶體

7、滲透壓改變而引起屈光度改變導(dǎo)致視力模糊。許多患者無(wú)任何癥狀，僅僅在體檢時(shí)或各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。 b.以并發(fā)癥和或伴發(fā)病就診。,常見(jiàn)糖尿病的臨床特點(diǎn)：,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癥狀+空腹血糖大于7.0mmol/l;2.隨機(jī)血糖大于或等于11.1mmol/l；3.餐后2小時(shí)血糖大于或等于11.1mmol/l；備注：空腹指是8-10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入。 隨機(jī)是指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上一次進(jìn)餐時(shí)

8、間及食物量。 糖化血紅蛋白指標(biāo)不是診斷糖尿病的指標(biāo)，僅僅反映近段時(shí)間血糖的波動(dòng)情況。 發(fā)現(xiàn)血糖異常需改日重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。 電子血糖測(cè)的是毛細(xì)血管全血的血糖濃度。,糖尿病及其他類(lèi)型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WTO糖病委）,成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn),血糖控制狀態(tài)分類(lèi)血糖 理想良好

9、 差空腹 4.4-6.1≤7.0 ＞7.0 非空 腹 4.4-8.0≤10.0 ＞10.0HbA1c（%） 6.5 6.5-7.5 ＞7.5 ——《2007年中國(guó)糖尿病指南》,圍手術(shù)期病人血糖控制目標(biāo),（1）糖尿

10、病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這也是術(shù)后病死率增加的主要原因之一；（3）高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲,術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估,1）對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳

11、的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正,術(shù)中處理,（1）對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)

12、，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。,術(shù)后處理,（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。（3）中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控

13、制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。 ——《2010中國(guó)糖尿病指南討論版》,糖尿病的治療,1.糖尿病的健康宣教，這是重要的基礎(chǔ)治療措施。2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療： a.計(jì)算總熱量：成人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給藥熱量105---125.5KJ(25—30Kcal);中度體力勞動(dòng)35—40Kcal，重度體力勞動(dòng)40Kcal以上。 b.

14、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量：糖類(lèi)約占飲食總熱量0.5-0.6，提倡用粗大米、面和一定雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰琪琳、含糖飲料等）。蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的0.15，脂肪約占總熱量0.3。 c.合理分配：確定每日飲食總熱量和糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，按每克糖類(lèi)、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱:4kcal,每克脂肪產(chǎn)熱9kcal ,將熱量換算為食品后制定食物譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療需要進(jìn)行安排?？砂疵咳杖?/p>

15、餐分配為1/5,2/5,2/5,或1/3，1/3，1/3。 d.隨訪(fǎng)。,3.體育鍛煉,應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。T1MD患者接受胰島素治療時(shí)，長(zhǎng)可能處于胰島素相對(duì)不足和胰島素過(guò)多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增加、血糖升高；在胰島素相對(duì)過(guò)多時(shí)運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，有可能誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對(duì)T1MD患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)

16、量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；對(duì)T2DM患者（尤其是肥胖患者），適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥當(dāng)安排。4.病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖；每3-6個(gè)月定期復(fù)查AIC，了解血糖總體控制情況，計(jì)算調(diào)整治療方案。每年1-2次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)核眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。,5.口服藥物治療：,a.促胰島

17、素分泌劑：1.磺脲類(lèi)（SUS）：第一代如甲苯磺丁脲，氯磺丙脲等已經(jīng)很少應(yīng)用；第二代：格列吡嗪，格列齊特，格列喹酮，格列美脲等。 （2）適應(yīng)癥：作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診斷的T2MD非肥胖患者，用隱身和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。年齡大于40歲、病程小于5年、空腹血糖小于10MMOL/L時(shí)效果較好，隨著疾病進(jìn)展，SUS需與其他機(jī)制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)T2MD晚期B細(xì)胞功能幾乎殆盡時(shí)，SUS及其他促胰島素分泌劑均不再

18、有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。,禁忌證或不適應(yīng)證,T1DM、有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期B細(xì)胞功能很差的T2MD，兒童糖尿病，孕婦，哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUS過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。 2.格列奈類(lèi)：可改善早相胰島素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后后高血糖。低血糖癥發(fā)生率低、程度較輕而且限于餐后期間。較適合T2MD早期餐后高血糖階段或餐后高血糖為主的好年患者?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、胰島素增敏劑聯(lián)合應(yīng)用。

19、禁忌癥和不適應(yīng)癥與SUS相同。于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服。有：瑞格列奈，那格列奈等。,3.雙胍類(lèi),廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍，主要機(jī)制是抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用。單獨(dú)用藥很少引起低血糖。但是和用其他類(lèi)藥物則有可能引起低血糖。適應(yīng)證：1.T2MD:尤其是無(wú)明顯消瘦的患者以及伴有血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線(xiàn)用藥，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。2.T1MD：與胰島素聯(lián)合應(yīng)用有可能減少胰島素

20、用量和血糖波動(dòng)。禁忌癥：1.肝腎心肺功能減低以高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦證不宜使用本藥。2.T2MD 合并急性嚴(yán)重代謝紊亂；嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等。4.對(duì)本藥過(guò)敏的或有不良反應(yīng)者。5.酗酒者。,4.噻唑烷二酮 類(lèi)：,口服降糖藥的一種，為胰島素增敏劑，通過(guò)增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗而降低血糖，并能改善與胰島素低抗有關(guān)的多種心血管危險(xiǎn)因素。單獨(dú)用藥不引起低血糖，主要應(yīng)用于T2MD患者

21、，尤其是肥胖；胰島素抵抗者。 有：羅格列酮，吡格列酮。5.a-葡萄糖苷酶抑制劑：α-葡萄糖苷酶抑制劑是一類(lèi)以延緩腸道碳水化合物吸收而達(dá)到治療糖尿病的口服降糖藥物。α-葡萄糖苷酶抑制劑是比較成熟的治療糖尿病藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床。其作用機(jī)制為:競(jìng)爭(zhēng)性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類(lèi)分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑不刺激β細(xì)胞分泌胰島素，但可降低餐后胰島素水平，說(shuō)明可增加

22、胰島素的敏感性。 有：阿卡波糖，伏格列波糖。,胰島素治療,1.胰島素制劑：按作用起效時(shí)間快慢和維持時(shí)間，分為短，中，長(zhǎng) 三類(lèi)。速效普通（正規(guī)）胰島素作用時(shí)間快，時(shí)間快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)過(guò)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。短效胰島素主要用于控制一餐后高血糖，中效胰島素主要用于控制兩餐后高血糖，長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要用于提供基礎(chǔ)水平胰島素。,各種胰島素制劑特點(diǎn),糖尿病治療中早晨空腹血糖高幾個(gè)概念,早晨空腹血糖高的原因：1