兒童少年期行為和情緒障礙

1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心 舒暢,兒童少年期行為障礙,特發(fā)于兒童和少年期隨著年齡的增長(zhǎng)，多數(shù)患者的癥狀逐漸緩解或消失僅少數(shù)因?yàn)橹委熀透深A(yù)不及時(shí)或治療效果欠佳，癥狀持續(xù)到成年，可影響成人期社會(huì)適應(yīng)能力，出現(xiàn)成年期物質(zhì)濫用、人格障礙、違法犯罪等問(wèn)題。,注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）,定義：指兒童智力正常，，而出現(xiàn)活動(dòng)過(guò)高，與年齡不相稱(chēng)的注意集中困難，沖動(dòng)任性，伴學(xué)習(xí)困難的一組綜合癥，由于病因不明，為減輕家長(zhǎng)及兒童的精神壓力防止老師推

2、卻責(zé)任而不稱(chēng)為病。是神經(jīng)科、兒科、家長(zhǎng)、教師共同關(guān)注和研究的課題。注意不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)行為常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙,命 名,1937年Hoffmann首次描述（1845）布雷德利用苯丙胺治療。1947年 腦損傷綜合癥1949年 1966年稱(chēng)MBDICD—10 DSMIII CCMDI—R ：ADD ADHD,流行病學(xué),患病率 好發(fā)于9－11歲 國(guó)外 學(xué)齡兒童中公認(rèn)的現(xiàn)患

3、率為3%~5% 國(guó)內(nèi) 差異較大，為1.5%~10% 男女差異 男性多于女性，性別比4：1 ~ 9：1,病因與發(fā)病機(jī)制,（一）遺 傳ADHD具有家族聚集現(xiàn)象 患者雙親患病率20％，一級(jí)親屬患病率10.9％ 單卵雙生子同病率51％～64％ 雙卵雙生子同病率33％ 分子遺傳學(xué)研究 與DAT基因480bp重復(fù)多態(tài)性有很大關(guān)聯(lián),（二）神經(jīng)生化

4、中樞神經(jīng)遞質(zhì)存在兒茶酚胺（CA）水平不足 多巴胺和去甲腎上腺素功能低下 5－HT功能亢進(jìn) 神經(jīng)遞質(zhì)的功能有一定的遺傳性，同時(shí)又受毒素、感染、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、緊張刺激的影響，還與病兒的年齡和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等有關(guān),（三）神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理額葉功能失調(diào) 注意不集中、沖動(dòng)、情緒不穩(wěn) 工作有頭無(wú)尾和缺乏計(jì)劃性 腦電圖異常 陣發(fā)性或彌散性θ波活動(dòng)增加 θ波活動(dòng)增多在睡眠時(shí)出現(xiàn)較多（提示覺(jué)醒

5、不足）,（四）腦損傷 產(chǎn)前、圍產(chǎn)期以及出生后各種原因所致的輕微腦損傷，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可導(dǎo)致注意力不集中和活動(dòng)過(guò)度，并對(duì)腦電生理發(fā)育成熟造成影響。,（五）心理社會(huì)因素缺乏安全感和穩(wěn)定的家庭關(guān)系 父母親患有精神病、酗酒和行為不端 父母離異、親人死亡、家庭氣氛緊張、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重、教室過(guò)于擁擠、父母或教師處理兒童問(wèn)題不當(dāng)?shù)?，可引起“情緒性活動(dòng)過(guò)度”和注意不集中，這與注意缺陷多動(dòng)障礙是有區(qū)別的。

6、（六）鉛的影響 高血鉛可產(chǎn)生行為和認(rèn)知障礙,臨床表現(xiàn),注意障礙 核心癥狀 活動(dòng)過(guò)度 情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性 學(xué)習(xí)困難 品行障礙,注意障礙 聽(tīng)課、做作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)注意難以持久 談話(huà)時(shí)不望對(duì)方的眼，顯得失神 平時(shí)容易丟三落四 對(duì)特別感興趣的情境，他們注意集中的時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng),活動(dòng)過(guò)度 與年齡發(fā)育不相稱(chēng)的活動(dòng)水平過(guò)高 部分兒童從嬰幼兒期就有過(guò)度活動(dòng)的表現(xiàn)

7、 睡眠少好哭難以照顧，吃飯狼籍 上課不守紀(jì)律、小動(dòng)作不停、多嘴多舌 評(píng)定一個(gè)兒童活動(dòng)過(guò)多與否，應(yīng)結(jié)合患兒的年齡、性別、智商 、患兒活動(dòng)的環(huán)境,情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性 易激惹沖動(dòng) 易過(guò)度興奮 易受外界影響 易受挫折 做事不經(jīng)審慎思考，不顧后果 帶有破壞性、傷害他人和自己的特點(diǎn),學(xué)習(xí)困難 智力水平大都正?；蚪咏?學(xué)業(yè)成績(jī)與患者的智力水平很不相稱(chēng)

8、 學(xué)習(xí)成績(jī)低下常有“波動(dòng)性” 部分患兒存在知覺(jué)活動(dòng)障礙,品行障礙 攻擊性行為 不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為,診 斷,收集正確的、完整的病史 全面進(jìn)行軀體檢查和精神檢查 智力測(cè)驗(yàn) 學(xué)習(xí)成就和語(yǔ)言功能測(cè)定 注意測(cè)定,診 斷,1. 注意缺陷至少持續(xù)6個(gè)月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致2. 多動(dòng)－沖動(dòng)至少持續(xù)6個(gè)月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水下不相一致3. 某些表現(xiàn)存在于

9、兩個(gè)場(chǎng)合4. 社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能缺損5. 排除其他精神障礙,鑒別診斷,正常兒童的多動(dòng) 一般發(fā)生在3~6歲，以男孩為多 多動(dòng)常出于外界無(wú)關(guān)刺激過(guò)多、疲勞、學(xué)習(xí)目的不明確不伴注意缺陷多動(dòng)障礙的特定學(xué)習(xí)困難 兒童由于某種原因?qū)ι蠈W(xué)學(xué)習(xí)感到厭煩 品行障礙 違反社會(huì)規(guī)范或道德準(zhǔn)則的行為 中樞興奮劑治療無(wú)效,鑒別診斷,精神發(fā)育遲滯 智力測(cè)驗(yàn)IQ在70以下 社會(huì)能力普遍低下抽動(dòng)-穢語(yǔ)

10、綜合征 頭面部、四肢或軀干肌群不自主的快速、短暫、不規(guī)則、多次重復(fù)的抽動(dòng) 兒童少年精神分裂癥,治 療,藥物治療中樞興奮劑 哌醋甲酯、苯異妥因、苯丙胺抗抑郁藥 丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀 α受體拮抗劑 可樂(lè)定 （適用于Tourette癥和注意缺陷多動(dòng)障礙兩者同時(shí)存在的病兒 ）,治 療,非藥物治療行為矯正療法 強(qiáng)化正性行為，弱化負(fù)性行為認(rèn)知訓(xùn)練

11、 訓(xùn)練病兒的自我控制、自我制導(dǎo)、多加思考疏泄療法 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練生物反饋療法為父母和教師提供咨詢(xún),預(yù) 后,隨年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕或消失 一半以上成人后仍有一些行為問(wèn)題 持續(xù)性多動(dòng)癥較情境性多動(dòng)癥的預(yù)后差并存品行障礙者預(yù)后較單純多動(dòng)癥差有嚴(yán)重的注意力不集中、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、智商偏低，學(xué)習(xí)成績(jī)低下者預(yù)后差家庭關(guān)系不良、父母患精神病、父母有反社會(huì)行為等不良社會(huì)心理因素的預(yù)后差,對(duì)立違抗性障礙,廣義的對(duì)抗行為

12、是兒童發(fā)育期常有的表現(xiàn) 指孩子不按家長(zhǎng)的合理要求去完成某項(xiàng)任務(wù)、不遵守行為規(guī)則，甚至公開(kāi)用言語(yǔ)或行為進(jìn)行對(duì)抗對(duì)立違抗性障礙往往形成親子關(guān)系惡劣，形成兒童疾病和家庭矛盾的惡性循環(huán),流行病學(xué)特點(diǎn),患病率 美國(guó) 2－16％病程 通常在8歲前起病，起病緩慢 年齡越小，癥狀?lèi)夯娇?危險(xiǎn)因素,家庭 母親過(guò)早生育、父母患精神障礙、父母婚姻不佳、頻繁更換扶養(yǎng)者、教育方式不佳伙伴影響 與具有對(duì)抗行為的

13、孩子交往，因?yàn)楦鐐兞x氣或小團(tuán)體精神而模仿不良行為學(xué)校 學(xué)習(xí)成績(jī)差，被同學(xué)和老師看不起，只好從另一方面顯示自己的“能力”或反抗精神個(gè)人特點(diǎn) 氣質(zhì)特點(diǎn)，即對(duì)立性強(qiáng)，避免傷害性低，無(wú)情性高,臨床表現(xiàn),經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或教師對(duì)抗常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從常因自己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù),診 斷,存在以上癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平

14、明顯不一致至少已6個(gè)月排除其他精神障礙,治 療,心理治療為主藥物治療為輔,父母培訓(xùn),培訓(xùn)對(duì)象 2～12歲之間 語(yǔ)言發(fā)育正常 當(dāng)您給孩子制定行為規(guī)則時(shí)，孩子對(duì)您無(wú)攻擊行為或無(wú)嚴(yán)重破壞行為培訓(xùn)方式 給家長(zhǎng)每周上一個(gè)小時(shí)理論課，布置家庭作業(yè)，讓家長(zhǎng)試用所教方法，并做好記錄。下次上課檢查作業(yè)，在實(shí)際操作中如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可進(jìn)一步指導(dǎo)或討論,八步法,第一步 為什么孩子會(huì)有行為問(wèn)題第二步 對(duì)孩子的正確關(guān)注方

15、式 錯(cuò)誤的關(guān)注導(dǎo)致對(duì)抗行為、不安全感、失去行為準(zhǔn)則第三步 增強(qiáng)孩子的服從性第四步 當(dāng)表?yè)P(yáng)無(wú)效時(shí)，用撲克牌和獎(jiǎng)勵(lì)分第五步 關(guān)禁閉和其他懲罰方法第六步 將禁閉法應(yīng)用于其他錯(cuò)誤行為第七步 預(yù)見(jiàn)問(wèn)題－在公共場(chǎng)所監(jiān)管孩子第八步 改善孩子在學(xué)校的行為－學(xué)校行為日?qǐng)?bào)卡,培訓(xùn)重點(diǎn)提高家長(zhǎng)對(duì)孩子的關(guān)注質(zhì)量，尤其通過(guò)對(duì)孩子的積極關(guān)注，促進(jìn)和強(qiáng)化孩子的良好行為當(dāng)孩子聽(tīng)話(huà)時(shí)，增加對(duì)他的積極關(guān)注和鼓勵(lì)，減少輕率的懲

16、罰當(dāng)孩子出現(xiàn)不良行為時(shí)，減少對(duì)他的輕率贊許如果孩子不聽(tīng)話(huà)，增加對(duì)他的即刻輕度懲罰確保孩子最終按要求去做減少重復(fù)命令的次數(shù)，避免孩子拖延時(shí)間，意識(shí)到并迅速終止與孩子的激烈沖突訓(xùn)練結(jié)束后，確保家長(zhǎng)不回到只懲罰孩子的老路上去,品 行 障 礙（conduct disorder，CD）,指在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性、反社會(huì)性和對(duì)立違抗性行為。這些行為違反了與年齡相適應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，影響兒童少年本身的學(xué)習(xí)和社交

17、功能，損害他人或公共利益。在青少年時(shí)期出現(xiàn)違法犯罪稱(chēng)為青少年違法。,流行病學(xué),發(fā)病年齡最早可以到5歲，但通常起病于兒童晚期或少年早期，16歲以后發(fā)病者很少 患病率 美國(guó) （1994） 男性患病率6％～16％ 女性患病率2％～9％ 城市患病率高于農(nóng)村 我國(guó) 向孟澤 2.

18、9％～13.6％ 羅學(xué)榮 1.43％,病 因,1.生物學(xué)因素 遺傳因素雄激素水平 中樞神經(jīng)系統(tǒng)5 羥色胺功能降低與沖動(dòng)性行為和攻擊性行為有關(guān) 母親懷孕期間情緒不好以及患各種軀體疾病、早產(chǎn)、異常分娩等與品行障礙的發(fā)生顯著相關(guān),病 因,2. 心理因素兒童早期對(duì)父母的依戀關(guān)系建立不好 父母粗暴的對(duì)待或回避患兒早期的反社會(huì)性行為和同伴的排斥是青少年違法的重要前置因素

19、學(xué)業(yè)失敗是兒童晚期品行障礙的重要前置因素,病 因,3.社會(huì)因素不良的家庭環(huán)境 父母患精神疾病、物質(zhì)依賴(lài)、精神發(fā)育遲滯等 父母與子女之間缺乏親密的感情聯(lián)系 文化因素 接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周?chē)说牟徽_道德觀(guān)和價(jià)值觀(guān),臨床表現(xiàn),反社會(huì)性行為 說(shuō)假話(huà)、經(jīng)常曠課、故意縱火、偷竊、勒索或搶劫 攻擊性行為 軀體攻擊或言語(yǔ)攻擊 2～3歲 暴怒發(fā)作、吵鬧、違抗成人的命令、

20、打 其他小孩 學(xué)齡期 挑起或參與斗毆、恃強(qiáng)凌弱、 虐待殘疾人和動(dòng)物,臨床表現(xiàn),對(duì)立違抗性行為 學(xué)齡前 往往在不如意時(shí)出現(xiàn)這種行為 學(xué)齡期以后 經(jīng)常與老師或父母對(duì)著干 暴怒或好發(fā)脾氣，不服從

21、 故意干擾別人 違反校規(guī)或集體紀(jì)律 部分病兒還伴有注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度、情緒抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激若，也可伴有發(fā)育障礙，多數(shù)品行障礙的兒童自尊心低，自我評(píng)價(jià)差,診 斷,發(fā)生于兒童少年時(shí)期持續(xù)半年以上至少有臨床表現(xiàn)中描述的行為之一不是由于其他精神疾病引起,鑒別診斷,注意缺陷多動(dòng)障礙(兒童多動(dòng)癥) 情緒障礙 病程為發(fā)作性的

22、 行為異常和情緒異常密切相關(guān) 抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征 兒童少年精神分裂癥 精神發(fā)育遲滯,治 療,行為治療 改變病兒的不良行為，建立正常的行為模式 家庭治療 社區(qū)治療 藥物治療 無(wú)一種藥物能有效地治療兒童的品行問(wèn)題，主要對(duì)癥治療,預(yù) 后,多種反社會(huì)行為同時(shí)存在比單個(gè)反社會(huì)行為預(yù)后差在家中、學(xué)校和社會(huì)等多種場(chǎng)合存在紊亂性行為者預(yù)后差智力低下、神經(jīng)系統(tǒng)受損體征、藥物依賴(lài)和其

23、他精神癥狀者預(yù)后差而智商高和學(xué)業(yè)成就高者預(yù)后好缺乏家庭溫暖以及存在家庭暴力者預(yù)后差,抽動(dòng)癥和多種抽動(dòng)綜合癥,定義:是一種不隨意，突然發(fā)生的、快速、反復(fù)的無(wú)目的非節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。兒童抽動(dòng)性障礙分： 一過(guò)性抽動(dòng) 慢性抽動(dòng) 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥（Tourette’s綜合征 ）,（一）抽動(dòng)癥（TiC）,突然發(fā)生的迅速的常重復(fù)或交替出現(xiàn)的僅限于一組肌群的不隨意無(wú)目

24、的的性的運(yùn)動(dòng)。,病 因,遺傳因素器質(zhì)性因素 本癥部分患兒曾有圍生期損傷史軀體因素 某部位的不適感而產(chǎn)生相應(yīng)的保護(hù)性或習(xí)慣性動(dòng)作而固定下來(lái)。 眨眼：眼內(nèi)異物，結(jié)膜炎 皺眉、額：因帽子、眼鏡不適 搖頭：因衣領(lǐng)過(guò)高，過(guò)緊而產(chǎn)生。 均由于在大腦皮層已形成或惰性興奮灶（條件反射）而反復(fù)出現(xiàn)的動(dòng)作。,,,,病 因,社會(huì)心理因素 家庭生活事件、

25、精神過(guò)度緊張、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重 藥源性因素 長(zhǎng)期或大劑量服用中樞興奮劑或抗精神病藥可產(chǎn)生抽動(dòng)障礙,臨床表現(xiàn),形式多種多樣，常見(jiàn)的有眨眼、皺眉、皺額、努嘴、嗅鼻、點(diǎn)頭、搖頭、吞咽、打呃等單獨(dú)交替發(fā)生。心理特征：敏感、羞怯、不合群、容易興奮和激動(dòng)、常伴有夜驚、遺尿等癥狀。,鑒別診斷,小舞蹈癥：有風(fēng)濕感染史，抗“O”血沉壇高癲癇：有意識(shí)障礙、腦電圖異常,治療與預(yù)后,本癥一般預(yù)后良好，大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)癥狀比較明顯者可給以藥物治療

26、 小劑量氟哌啶醇或泰必利治療給予正確的教育引導(dǎo)，培養(yǎng)和維護(hù)病兒的身心健康，避免過(guò)度緊張疲勞和其他過(guò)重的精神負(fù)擔(dān)對(duì)于癥狀已持久固定不變的慢性抽動(dòng)，已形成了習(xí)慣如成年人清嗓或眨眼抽動(dòng)，對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)或工作并無(wú)影響者，一般不須要用藥治療,（二）多種抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥 （Tourette綜合癥）,本癥以進(jìn)行性發(fā)展的多部位抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)為特征，是一種慢性神經(jīng)精神障礙的疾病，病因尚不清楚。,病 因,傾向于器質(zhì)性病變，認(rèn)為紋狀

27、體細(xì)胞發(fā)育未成熟或不完全，有輕微運(yùn)動(dòng)失調(diào)，常有神經(jīng)系統(tǒng)的軟體癥，腦電圖異常紋狀體蒼白球中的多巴胺（DA）功能缺損的假說(shuō)，認(rèn)為與DA活動(dòng)過(guò)度有關(guān)精神刺激、過(guò)度緊張等影響繼發(fā)于β溶血性鏈球菌感染后的自身免疫可能導(dǎo)致TS,臨床表現(xiàn),多部位的、不自主的、突發(fā)性肌肉抽動(dòng)，伴有爆發(fā)性發(fā)音和污穢詞句，并有強(qiáng)迫意向及個(gè)性改變等頭面部抽動(dòng) 軀體部的扭動(dòng)如投擲運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)圈行走，伴有大聲的吼叫，喉部嘿嘿，啊哈等聲響，突然發(fā)生似閃電，儀式樣動(dòng)作，

28、緊張時(shí)加重、睡眠時(shí)消失為其特點(diǎn),臨床表現(xiàn),往往在精神緊張和不愉快時(shí)或軀體疾病后加重，注意于某項(xiàng)興趣活動(dòng)時(shí)可暫時(shí)減輕主觀(guān)努力可短暫克制，睡眠時(shí)癥狀消失本癥病程緩慢進(jìn)展，癥狀可起伏波動(dòng)，嚴(yán)重程度不一智力大多正常，一般有自知力,診斷與鑒別診斷,其特異性的癥狀表現(xiàn)即可診斷。鑒別診斷：（1）舞蹈癥：有風(fēng)濕感染及病史，抗“O”血沉升高，激素治療有效。（2）癲癇：有意識(shí)喪失、大小便失禁、多晚上發(fā)作。（3）癔癥：有明顯的精神刺激，常在暗示