兒童少年期常見(jiàn)的精神障礙北大醫(yī)學(xué)部

1、1,兒童精神疾病概述,北京大學(xué)第六醫(yī)院 李荔,2,內(nèi)容,兒童青少年心理衛(wèi)生的特點(diǎn)精神發(fā)育遲滯多動(dòng)癥孤獨(dú)癥,3,引言-兒童青少年心理衛(wèi)生的特點(diǎn),兒童發(fā)育的階段性-------------------------------------------------年齡分期 年齡范圍--------------------------------------------------新

2、生兒期（出生后第一個(gè)月）嬰兒期 （第一個(gè)月到1歲）幼兒前期（先學(xué)齡前期）： 1~3歲幼兒期（學(xué)齡前期）： 3~6歲童年期（學(xué)齡初期）： 6~11歲少年期（學(xué)齡中期）： 11~14歲青年初期（學(xué)齡后期）： 14~17歲----------------------------

3、---------------------,4,學(xué)齡期（6~12歲）,心理發(fā)展:在認(rèn)知能力和社會(huì)性發(fā)展方面以游戲?yàn)橹鲗?dǎo)轉(zhuǎn)向以學(xué)習(xí)為主導(dǎo)認(rèn)知能力全面發(fā)展（注意、觀察、記憶等），思維由形象思維向邏輯思維過(guò)渡社會(huì)性發(fā)展主要表現(xiàn)在逐步擺脫對(duì)父母的依賴(lài)，突出地重視伙伴關(guān)系，并以同伴的評(píng)價(jià)為依據(jù)形成自我評(píng)價(jià),5,青春期（10~20歲）,狂飆期（stage of storm and stress，G.S Hall)，也稱(chēng)困難期、危機(jī)期身心發(fā)展

4、不平衡導(dǎo)致出現(xiàn)自我成熟感與半成熟現(xiàn)狀之間的矛盾，獨(dú)立性和依賴(lài)性的矛盾，自覺(jué)性與幼稚性的矛盾。認(rèn)知能力、抽象邏輯思維能力不斷發(fā)展，辨證邏輯思維逐漸發(fā)展。性意識(shí)急劇發(fā)展。個(gè)性逐漸趨于穩(wěn)定和成熟青少年的心理發(fā)展相對(duì)滯后于生理性成熟。身心發(fā)展處于不平衡狀態(tài)，心理—行為有許多矛盾表現(xiàn)對(duì)可能遭遇到危險(xiǎn)要承擔(dān)新的責(zé)任、扮演新的角色要重新界定與家庭、社區(qū)成年人以及同伴的關(guān)系要嘗試象征成年生活的事宜對(duì)家庭和社會(huì)角色或習(xí)俗提出疑問(wèn)）,6,常見(jiàn)

5、的心理衛(wèi)生問(wèn)題,7,精神發(fā)育遲滯Mental retardation (MR),十八歲以前發(fā)育階段，由遺傳因素、環(huán)境因素或社會(huì)心理因素等各種原因所引起，臨床表現(xiàn)為智力明顯低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺陷為主要特征的一組發(fā)育障礙性疾病,8,流行病學(xué),1987年全國(guó)智力殘疾調(diào)查:患病率1.268%；農(nóng)村高于城市，男患高于女患輕度最多，占60.6%；中、重、極重度占39.4%。,9,病 因,10,臨床表現(xiàn),智力低下智能：包括既往獲得的知識(shí)、

6、經(jīng)驗(yàn)，以及運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解決新問(wèn)題、形成新概念的能力 智商(IQ)：為評(píng)定智力發(fā)育水平的指標(biāo)，IQ=（智齡/實(shí)際年齡）×100社會(huì)適應(yīng)能力缺陷社會(huì)適應(yīng)能力包括日常生活技能、獨(dú)立生活和自給自足能力、社會(huì)交往技能和責(zé)任視頻視頻\精神發(fā)育遲滯.flv,11,,,12,診斷及診斷要點(diǎn),起病于18歲以前智商低于70有不同程度的社會(huì)適應(yīng)困難,13,14,輕 度,智商 50-69心理年齡 9-12歲言語(yǔ)

7、能力 無(wú)明顯障礙計(jì)算能力 可獲得一定計(jì)算能力，但不能完成普通小學(xué)學(xué)業(yè)社會(huì)適應(yīng)能力 不能完成普通小學(xué)教育，可學(xué)會(huì)一定的簡(jiǎn)單的謀生技能,15,中 度,智商 35-49心理年齡 6-9歲言語(yǔ)能力 能掌握日常生活用語(yǔ)，但詞匯貧乏計(jì)算能力 可計(jì)算個(gè)位數(shù)加減法社會(huì)適應(yīng)能力 不能適應(yīng)普通學(xué)校生活，可學(xué)會(huì)生活自理和簡(jiǎn)單勞動(dòng),16,重 度,智商 20-34

8、心理年齡 3-6歲言語(yǔ)能力 只能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單詞句，不能進(jìn)行有效的言語(yǔ)交流計(jì)算能力 難以建立數(shù)的概念社會(huì)適應(yīng)能力 生活不能自理，需人照顧,17,極 重 度,智商 <20心理年齡 3歲以下言語(yǔ)能力 言語(yǔ)功能缺失計(jì)算能力 完全沒(méi)有數(shù)的概念社會(huì)適應(yīng)能力 完全缺乏生活自理能力，終生需人照顧,18,治療原則,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù),盡可能查明病因應(yīng)用教育訓(xùn)練、藥物治療等綜合措施促進(jìn)

9、患兒智力和社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)展,19,治 療 方 法,照管和教育訓(xùn)練病因治療促進(jìn)和改善腦細(xì)胞功能的藥物治療對(duì)癥治療 針對(duì)癲癇或精神癥狀等的治療 針對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療,20,兒童多動(dòng)癥Attention DeficitHyperactivity Disorder (ADHD),21,概念,概念：發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過(guò)度及沖動(dòng)為主

10、要特征的綜合征患病率一般報(bào)告為3%-5%，男女為4：1－9：1,22,ADHD in 1854: Fidgety Phil,“Let me see if he is able;To sit still for once at table”:Thus Papa bade Phil behave; And Mama looked very grave.But fidgety Phil,He won't sit sti

11、ll . . .,Hallowell EM, Ratey JJ. Touchstone; 1994; The Story of Fidgety Phillip, Hoffman H; 1854.,http://www.fln.vcu.edu/struwwel/philipp_e.html,23,病 因,遺傳因素神經(jīng)生理學(xué)因素輕微腦損傷 生物化學(xué)因素神經(jīng)解剖學(xué)因素社會(huì)心理因素其它因素,24,臨床表現(xiàn),注意集中困難：持續(xù)時(shí)間

12、短暫、易分散注意力范圍狹窄、注意分配困難活動(dòng)過(guò)度：超過(guò)了應(yīng)有的水平和應(yīng)忍耐的程度。多起病于幼兒早期，上學(xué)后更突出沖動(dòng)任性學(xué)習(xí)困難行為障礙：說(shuō)謊、逃學(xué)、對(duì)抗行為視頻視頻\中國(guó)多動(dòng)網(wǎng)兒童多動(dòng)癥知識(shí)普及.flv,25,,,,,26,臨床表現(xiàn),27,ADHD: DSM-IV 標(biāo)準(zhǔn),不注意細(xì)節(jié)/ 粗心出錯(cuò)很難保持注意好像沒(méi)在聽(tīng)不能完成任務(wù),注意不集中,組織有困難回避需要持續(xù)注意的任務(wù)丟東西容易分心易忘,下列六項(xiàng)或以上 ?

13、 常常表現(xiàn):,28,ADHD: DSM-IV 標(biāo)準(zhǔn),沖動(dòng)在問(wèn)題說(shuō)完之前搶答很難等待輪到他打斷或插入別人的談話或活動(dòng),多動(dòng)坐立不安不能保持在座位上不適當(dāng)?shù)乇寂?攀爬（不安靜）很難安靜地玩游戲“活動(dòng)不停”說(shuō)話過(guò)多,沖動(dòng)/多動(dòng),下列六項(xiàng)或以上 ? 常常表現(xiàn):,29,ADHD: DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn),在過(guò)去的6個(gè)月中，必須滿(mǎn)足癥狀標(biāo)準(zhǔn)部分癥狀必須在7歲以前出現(xiàn)部分癥狀所致的損害必須存在于2個(gè)或更多的環(huán)境中 (例如學(xué)校、單

14、位或家庭)癥狀導(dǎo)致顯著損害：社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)癥狀并非僅由其它精神障礙所致,30,診 斷,詳細(xì)而正確的病史資料精神檢查心理學(xué)評(píng)定軀體檢查 輔助檢查,31,兒童多動(dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響病程標(biāo)準(zhǔn) 起病于7歲之前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少6月排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等,32,治 療,藥物治療心理治療特殊教育項(xiàng)目軀體訓(xùn)練項(xiàng)目父母管理班,33

15、,藥 物 治 療,中樞興奮藥 鹽酸哌醋甲酯（利他林） 匹莫林 （苯異妥因) 抗抑郁劑 可樂(lè)定,34,心 理 治 療,行為矯正 正性強(qiáng)化 負(fù)性強(qiáng)化 消退法 懲罰法（ 罰時(shí)出局，反應(yīng)代價(jià)） 代幣制 行為契約家庭治療認(rèn)知行為治療,35,其 他 治 療,特殊教育項(xiàng)目軀體訓(xùn)練項(xiàng)目父母管理班 了解該障礙 心理支持和指導(dǎo)

16、 教育指導(dǎo) 行為治療指導(dǎo),36,預(yù) 后,如不干預(yù)，到成年期約1/3患兒符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)： 注意障礙 反社會(huì)人格障礙 酒藥依賴(lài) 癔癥、焦慮癥、精神分裂癥,37,兒童孤獨(dú)癥,Autism disorder (AD),38,病案一：焦頭爛額的祖父母,患兒順順，男，5歲，足月順產(chǎn)，面貌俊秀，4個(gè)月時(shí)能集中注意看大幅圖畫(huà)書(shū)，6個(gè)月時(shí)能根據(jù)大人所說(shuō)的“門(mén)、窗、鐘、燈和電話

17、”等指出相應(yīng)的物品，7個(gè)月時(shí)就能有意識(shí)地叫爸爸、媽媽?zhuān)?個(gè)月時(shí)可以清楚地講一句完整的話。但言語(yǔ)缺乏溝通作用，也不理解言語(yǔ)的含義。另一方面，8個(gè)月能爬行，周歲半時(shí)能單獨(dú)行走，且走得穩(wěn)，不過(guò)多數(shù)時(shí)候以腳尖走路并以跑代走。他在兩歲半時(shí)進(jìn)幼兒園，阿姨發(fā)現(xiàn)他對(duì)認(rèn)字特別有興趣，教他認(rèn)字，一學(xué)就會(huì)。此外，具有孤獨(dú)、不愿與周?chē)∨笥呀煌⑴c父母不親，也不會(huì)與小朋友發(fā)展友誼。他說(shuō)話怪聲怪調(diào)，特別快，沒(méi)有抑揚(yáng)頓挫。喜歡拍手，轉(zhuǎn)動(dòng)手臂，成天抱著一紅磚，達(dá)著

18、迷程度。他家搬了新居，環(huán)境變了，生活方式也大不一樣，他就煩躁不安、尖叫，發(fā)脾氣。父母都是忙事業(yè)的人，沒(méi)有時(shí)間與精力照看他，于是請(qǐng)祖父母幫忙，結(jié)果兩位老人常常被他搞的汗流浹背，氣喘吁吁，卻又耐他無(wú)何。,39,病案二：一對(duì)著急的年輕父母,A君與S小姐均為大學(xué)畢業(yè)，自由戀愛(ài)結(jié)婚，婚后夫唱婦隨，生活和諧美滿(mǎn)。結(jié)婚第二年預(yù)期得子，兒子長(zhǎng)的虎頭虎腦，大而略顯深邃的眼睛似乎透著一股說(shuō)不出來(lái)的機(jī)靈勁兒，更是給小家庭平添了無(wú)數(shù)的歡樂(lè)與激動(dòng)?？墒呛镁安婚L(zhǎng)，

19、他們逐漸發(fā)現(xiàn)自己的孩子跟別的孩子相比，好象有許多不可思議的地方?；純河洃浤芰μ貏e好，教他的兒歌會(huì)在無(wú)意之中完整地唱出來(lái)，到哪里去走上一趟就記得回來(lái)的路。他對(duì)一般孩子都會(huì)特別喜愛(ài)的玩具一點(diǎn)都不感興趣，卻喜歡玩圓圓的瓶蓋、化妝品瓶，他好在眼前反復(fù)扭動(dòng)手指或撥動(dòng)玩具汽車(chē)的輪子，對(duì)電視廣告、天氣預(yù)報(bào)也特別著迷，時(shí)不時(shí)還反復(fù)念叨這些從電視上看到的東西，但只是機(jī)械地重復(fù)。叫他的名字也不作反應(yīng)，好象沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)似的。他不象其他小朋友那樣會(huì)伸出手讓父母抱。也

20、不喜歡父母或小孩接近，一個(gè)人獨(dú)處反而自在。,40,他不會(huì)結(jié)交小朋友，不會(huì)與大家一起玩捉迷藏和過(guò)家家的游戲，常常一個(gè)人躲在墻角玩一塊絨布，至今尚要大人喂飯，由大人照料他的大小便和日常生活。進(jìn)一步觀察還發(fā)現(xiàn)他玩積木，只是排成一行，不會(huì)搭橋、搭汽車(chē)，并且他頑固地堅(jiān)持生活環(huán)境和方式原樣不變，如作變動(dòng)就煩躁和尖叫撞頭。,41,總結(jié),兩個(gè)病案的共同特點(diǎn)： 社會(huì)交往障礙 言語(yǔ)交流障礙

21、 異常行為方式 特殊的天賦或感知覺(jué)能力,42,定 義,一種起病于嬰幼兒時(shí)期的心理發(fā)育障礙性疾病，是廣泛發(fā)育障礙中最為常見(jiàn)的一種。,43,病 因,遺傳腦器質(zhì)性因素神經(jīng)生化異常免疫因素,44,臨床表現(xiàn),社會(huì)交往障礙交流障礙興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式多數(shù)患兒伴有不同程度的智力發(fā)育落后視頻視頻\A.Is.For.Autism.(Tim.Web.flv,45,,,,,46,臨床表現(xiàn)

22、(一）,A ：社會(huì)交往障礙在社交接觸中，缺乏適當(dāng)?shù)哪抗?、表情、手?shì)以及軀體姿勢(shì)等輔助交流手段或互動(dòng)不能與發(fā)育水平相稱(chēng)的同齡人發(fā)展伙伴關(guān)系不能自發(fā)地尋求或分享愉快、樂(lè)趣與成就社會(huì)交往中缺乏情感投入,47,臨床表現(xiàn)（二）,B：言語(yǔ)交流障礙口語(yǔ)發(fā)育延遲或完全缺乏，不伴有身體語(yǔ)言的補(bǔ)償雖有足夠的言語(yǔ)能力，但從不主動(dòng)發(fā)起交談或不能維持交談刻板、重復(fù)言語(yǔ)或獨(dú)特言語(yǔ)缺乏各種自發(fā)的扮演游戲或模仿社交活動(dòng)的游戲,48,臨床表現(xiàn)（三）,C

23、：異常行為方式全神貫注于一種或多種刻板、局限的興趣模式，興趣的強(qiáng)度與集中程度異乎尋常頑固堅(jiān)持一些特殊的、毫無(wú)意義的儀式或常規(guī)刻板、重復(fù)的作態(tài)動(dòng)作（如手或手指的扭動(dòng)、拍打或復(fù)雜的全身運(yùn)動(dòng)持久地專(zhuān)注于物品的局部,49,臨床表現(xiàn)（四）,D:特異的感知覺(jué)反應(yīng)表現(xiàn)為對(duì)外界刺激的反應(yīng)過(guò)分遲鈍或過(guò)分敏感E:智能障礙3/4合并精神發(fā)育遲滯個(gè)別存在智力發(fā)育不均衡甚至出現(xiàn)某些方面的天賦1/4患兒合并癲癇,50,兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn),通常起

24、病于3歲以?xún)?nèi)社會(huì)交往障礙（2/4）言語(yǔ)交流障礙（1/4）興趣行為異常（1/4）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥，Heller綜合征鑒別診斷：精神分裂癥，MR，Heller綜合征,51,診 斷,病史精神檢查心理發(fā)育評(píng)定診斷標(biāo)準(zhǔn),52,治 療,教育訓(xùn)練行為治療藥物治療感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練家庭支持、咨詢(xún)與指導(dǎo),53,教 育 訓(xùn) 練,目的 發(fā)展缺陷行為，促進(jìn)各方面能力的發(fā)展方法 個(gè)別化教育訓(xùn)練

25、 發(fā)育水平的評(píng)定 個(gè)別化教育訓(xùn)練計(jì)劃的制定 運(yùn)用合理的行為治療方法,54,常用于教育訓(xùn)練的行為治療方法,正性強(qiáng)化法塑造法連鎖法,55,行 為 治 療,目的 矯正過(guò)度行為方法 運(yùn)用行為功能分析方法（ABC) 產(chǎn)生原因---消除原因 行為的功能---用適當(dāng)行為替代 行為的結(jié)果---合理的行為矯正,56,行為矯正方法,消退法差別強(qiáng)化法,57,藥 物

26、 治 療,改善腦細(xì)胞功能的藥物治療維生素和鎂劑抗精神病藥中樞神經(jīng)興奮藥抗抑郁藥納屈酮,58,其他治療方法,感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練家庭支持、咨詢(xún)與指導(dǎo) 家庭的心理支持 各種問(wèn)題的咨詢(xún)與指導(dǎo) 教育訓(xùn)練技能的培訓(xùn)與指導(dǎo),59,,抽動(dòng)障礙（Tic disorders）,60,,,視頻視頻\成年女患兒童抽動(dòng)癥 苦尋15載無(wú)良方.flv,61,形式,一過(guò)性抽動(dòng)障礙（transient tic d

27、isorder）慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（Gilles de la Tourette’s syndrome, GTS）,62,一過(guò)性抽動(dòng)障礙（transient tic disorder）,起病于童年,4-5歲多見(jiàn)Simple motor tics 為主要表現(xiàn)，可有Simple vocal tics 持續(xù)時(shí)間不超過(guò)12個(gè)月除外小舞蹈癥、肌陣攣型癲癇等預(yù)后：良好治療：輕者，不治療；重者同GTS,63,慢性

28、運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng),多見(jiàn)于成人，可發(fā)生于兒童少年期18歲以前起病一種或多種motor 或vocal tics，兩者不同時(shí)存在持續(xù)時(shí)間至少1年除外小舞蹈癥、肌陣攣型癲癇等預(yù)后：較好治療：輕者，不治療；重者同GTS,64,發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（GTS）,起病于童年或少年多種motor tics和一種或多種 vocal tics ，兩者同時(shí)存在持續(xù)時(shí)間1年以上除外小舞蹈癥、肌陣攣型癲癇等預(yù)后：較差，部分持續(xù)到成人，甚至終

29、生治療：首選氟哌啶醇（haloperidol）,65,其他常見(jiàn)的兒童期精神障礙,66,特定的學(xué)校技能發(fā)育障礙,首次發(fā)現(xiàn)于嬰幼兒期或童年期，病程持續(xù)，無(wú)緩解表現(xiàn)；臨床以個(gè)別功能性的、原因不明的發(fā)育延遲為主要表現(xiàn)臨床主要類(lèi)型： 閱讀障礙 運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙 計(jì)算技能發(fā)育障礙,67,Rett綜合癥,僅見(jiàn)于女孩通常起病于7-24個(gè)月起病前發(fā)育完全正常，起病后透露發(fā)育減慢，已獲得的手的技巧及言語(yǔ)功能部分

30、或全部喪失，并出現(xiàn)手的刻板性扭動(dòng)智力嚴(yán)重缺陷社會(huì)交往能力喪失存在過(guò)度呼吸、共濟(jì)失調(diào)、脊柱側(cè)凸、癲癇發(fā)作,68,Asperger綜合癥,與孤獨(dú)癥十分相似，主要的不同時(shí)本癥患兒的語(yǔ)言及認(rèn)知能力保留得較好，僅有極少數(shù)患兒的IQ低于70，社交能力也優(yōu)于孤獨(dú)癥，話也較多；男性多見(jiàn)，男女比例3：1-4：1發(fā)病較遲，進(jìn)展緩慢，病情延續(xù)終生有少數(shù)患者的個(gè)別心理功能發(fā)育得特別好，甚至少過(guò)普通人,69,小結(jié),精神發(fā)育遲滯MR臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)

31、、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)**注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD臨床典型表現(xiàn)**主要治療方法與最常用藥物**孤獨(dú)癥AD臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)**,70,信息,北京大學(xué)第六醫(yī)院 兒童病房Email:Drlili@bjmu.edu.cn,71,思考與練習(xí),什么是精神發(fā)育遲滯？分為哪幾個(gè)臨床類(lèi)型？?jī)和陋?dú)癥的臨床表現(xiàn)是什么？如何鑒別多動(dòng)障礙和正常兒童多動(dòng)？什么是抽動(dòng)？抽動(dòng)障礙的臨床分型有哪些？,72,Click to edit company sl