持續(xù)血液凈化在創(chuàng)傷性肺脂肪栓塞中實驗研究.pdf

1、脂肪栓塞綜合征(FES)是骨科術(shù)后或創(chuàng)傷后的一個嚴重并發(fā)癥，是骨科常見急危重癥，其主要病理變化表現(xiàn)在肺部，也就是肺脂肪栓塞(PFE)。單純脂肪栓塞是指肺實質(zhì)或外周循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球，早期臨床癥狀不明顯，有許多病例是通過對尸體的病理檢查才能確診。FES目前治療上仍無特殊方法，近年來研究表明FES的病人可以出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，清除血液中參與SIRS發(fā)生發(fā)展的致?lián)p因子，是目前關(guān)注的熱點。本研究通過對股骨髓內(nèi)操作與肺脂肪栓塞進行

2、相關(guān)實驗研究，將持續(xù)血液凈化(CBP)療法引入肺脂肪栓塞治療，為臨床更好地早期防治FES提供新的思路。
　　 目的：1、觀察股骨髓內(nèi)操作對引起肺脂肪栓塞的血流動力學、炎癥細胞因子和動脈血氣變化的影響；2、探討持續(xù)血液凈化(CBP)對肺脂肪栓塞的影響，為臨床早期防治提供理論基礎(chǔ)。
　　 方法：健康雄性雜種犬14只，體重14.7—21.2kg，隨機分為3組：A組(手術(shù)擴髓+骨水泥注入)6只，B組(手術(shù)擴髓+骨水泥注入+血液凈

3、化)6只，C組(單純切皮縫合)2只。以戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈注射誘導麻醉，呼吸機行機械通氣，觀察擴髓引起的髓內(nèi)壓變化，在各時間點T0(麻醉平穩(wěn)后手術(shù)前)、T1(單側(cè)擴髓前)、T2(單側(cè)第一次擴髓后)、T3(單側(cè)第二次擴髓后)、T4(單側(cè)第三次擴髓后)、T5(單側(cè)骨水泥注入前)、T6(單側(cè)骨水泥注入5min)、T7(單側(cè)手術(shù)結(jié)束時)、T8(雙側(cè)手術(shù)結(jié)束時)、T9(雙側(cè)手術(shù)結(jié)束后60min)、T10(雙側(cè)手術(shù)結(jié)束后120min)，

4、連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血流動力學參數(shù)包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、平均肺動脈壓(MPAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心排指數(shù)(CI)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)，同時監(jiān)測肺氧合(動脈血氣)變化以及相關(guān)炎癥細胞因子包括TNF—α、IL-1β、IL-6濃度變化；觀察術(shù)前、術(shù)后胸片，并在T10處死動物，取肺組織，行相關(guān)病理學檢查。
　　 結(jié)果：1、第一次擴髓

5、時，髓內(nèi)壓升高最明顯，第二、第三次擴髓后髓內(nèi)壓增加幅度逐步減少，左右兩側(cè)股骨髓內(nèi)壓變化無顯著性差異(P>0.05)。
　　 2、各組動物術(shù)前和術(shù)后胸片無明顯差別；C組動物肺組織切片油紅O染色陰性，A組動物油紅O染色陽性滴計數(shù)各肺葉平均數(shù)為18.13±6.25個，而B組動物各肺葉平均數(shù)為4.17±1.99個，較A組明顯為少(P<0.05)。
　　 3、B組動物在手術(shù)過程中，HR、MPAP、PCWP、CVP、CI與MAP保持

6、相對穩(wěn)定，各時間點間相比無顯著性差異(P>0.05)；而A組動物股骨髓內(nèi)操作后動物出現(xiàn)HR、CVP、MPAP、PCWP與EVLW升高，但MAP、CI降低，到T4時，HR升至140.17±13.53次/min，CVP升至9.17±2.40 mmHg，MPAP升至18.32±3.20 mmHg，PCWP升至9.15±1.72 mmHg，、EVLW升至15.83±2.14 ml/kg，但MAP降至72.84±11.91mmHg，CI降為2.3

7、4±0.31 L/min/m2，較T1比有顯著性差異(P<0.05)。
　　 4、A組動物T5時HR、CVP、MPAP、PCWP有所下降，MAP與CI有所升高，與T1時比無顯著性差異(P>0.05)，但EVLW與T1比仍較高(P<0.05)；此時注入骨水泥，再次出現(xiàn)HR、CVP、MPAP、PCWP與EVLW升高，MAP與CI降低，T6時，HR升至142.34±9.12次/min，CVP升至9.66±2.42 mmHg，MPAP升

8、至20.16±2.23 mmHg，PCWP升至10.18±1.83 mmHg，EVLW升至16.33±2.66 ml/kg，而MAP降至69.17±12.07 mmHg，CI降至2.30±0.37L/min/m2，與T1相比有顯著性差異(P<0.05)；此后，HR逐漸降低，MAP逐漸升高，T7時HR降至112.32±12.11次/min，MAP升至95.16±15.32mmHg，與T6相比，有顯著性差異(P<0.05)，但與T1比無顯著

9、性差異(P>0.05)。
　　 5、A組動物T8時CVP、MPAP、PCWP比T7時有所降低，而CI有所升高，但二者無顯著性差異(P>0.05)；但此時EVLW為15.67±2.66ml/kg，仍較高，與T0比有顯著性差異(P<0.05)；而B組動物在手術(shù)過程中，EVLW增高不明顯，在T9、T10時EVLW分別為11.67±2.80 ml/k與11.17±2.64ml/kg，與A組在T9、T10時相比，二者之間有顯著性差異(P<

10、0.05)。
　　 6、A組動物ITBV和GEDV在T6時分別為475.68±78.49 ml/m2和380.17±62.49ml/m2，較T1時有所降低(P<0.05)，其余各時間點變化無顯著性差異(P>0.05)；而B組動物在血液凈化過程中，ITBV與GEDV變化不大，組內(nèi)各時間點相比，無顯著性差異(P>0.05)。
　　 7、A組動物在T8時出現(xiàn)pH值、PaO2下降及PaCO2升高，與T0時相比，有顯著性差異(P<

11、0.05)，在T10時，pH值與PaO2又有所升高，與T0相比，無顯著性差異(P>0.05)，但PaCO2仍為47.8±7.3 mmHg，與T0相比仍有顯著性差異(P<0.05)；EVLW與動脈血氣中pH值、PaO2及PaCO2有一定線性相關(guān)(p<0.05)；而B組動物則在手術(shù)過程中，無顯著的pH值、PaO2下降及PaCO2升高，與T0相比，無顯著性差異(P>0.05)；C組動物動脈血氣中pH值、PaO2及PaCO2在手術(shù)前后無顯著性差

12、異(P>0.05)。
　　 8、髓腔內(nèi)手術(shù)后，A組動物血清中TNF—α、IL-1β、IL-6濃度出現(xiàn)增高， TNF-a由0.80±0.23ng/ml最高增至1.41±0.36ng/ml，IL-1β由0.48±0.14 ng/ml最高增至0.80±0.31 ng/ml，IL-6由114.93±21.96pg/ml最高增至136.99±14.19 pg/ml；其中TNF—a在T8、T10時與T0相比有顯著性差異(P<0.05)，IL

13、-1β在T8、IL-6在T10與T0相比有顯著性差異(P<0.05)。而B組動物血清中TNF—a、IL-1β、IL-6濃度隨著血液凈化則有所降低，其中TNF-a在T10時為0.85±0.24ng/ml，與A組相比有顯著性差異(P<0.05)；而IL-1β、IL-6在T8與T10時與A組相比均有顯著性差異(P<0.05)；C組動物血清中TNF—α、IL-1β、IL-6濃度在手術(shù)前后無顯著性差異(P<0.05)。
　　 結(jié)論：1、本

14、實驗動物模型在一定程度上模擬了臨床有關(guān)髓內(nèi)操作的過程，較其它利用靜脈注射脂肪滴或骨髓脂肪建立脂肪栓塞的動物模型更符合生理。
　　 2、股骨髓內(nèi)操作可以誘發(fā)肺脂肪栓塞，并對血流動力學產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)在HR、CVP、MPAP、PCWP、EVLW升高及MAP、CI下降；肺脂肪栓塞的影響主要是導致術(shù)中或術(shù)后PaO2下降和PaCO2升高。
　　 3、股骨髓內(nèi)操作對血流動力學和肺部氧合的影響雖可以隨著手術(shù)的結(jié)束有所改善，但EVLW

15、及血清TNF—α、IL-1β、IL-6的濃度在雙側(cè)術(shù)后與術(shù)前相比仍然較高，EVLW與動脈血氣中pH值、PaO2及PaCO2有一定相關(guān)性，是術(shù)后機體可能向脂肪栓塞綜合征發(fā)展的一個危險因素。
　　 4、通過血液凈化，有效清除了TNF-α、IL-1β與IL-6，降低了EVLW，改善肺的氣體交換和氧合；在髓內(nèi)操作時，動物血流動力學保持穩(wěn)定；動脈血氣在整個手術(shù)過程中無顯著的pH值、PaO2下降及PaCO2升高。
　　 5、進行髓內(nèi)