共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對胃粘膜腸上皮化生的診斷價值.pdf

1、研究背景和目的： 胃癌是世界范圍內(nèi)死亡率高居第二位的腫瘤性疾病。胃粘膜的腸上皮化生(gastric imestinal metaplasia，GIM)是腸型胃癌的危險因素，被認(rèn)為是腸型胃癌的癌前期病變。若能及早通過內(nèi)鏡下識別和治療使其病變逆轉(zhuǎn)，不失為防治胃癌的有效途徑。由于GIM的多灶性分布，在普通內(nèi)鏡及其他內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性，胃鏡下診斷與組織學(xué)診斷的一致性較差，目前尚無明確定義的內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需依靠活組織病理學(xué)診斷才能最

2、終確診。 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy,CLE)是最新開發(fā)出來的內(nèi)鏡，是在傳統(tǒng)的可視內(nèi)鏡的頂端安裝了共聚焦激光顯微鏡，是共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的有機結(jié)合體，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外，還能進行共聚焦顯微鏡檢查，模擬體內(nèi)表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，在內(nèi)鏡檢查的同時獲得消化道上皮及上皮下高度放大的橫切面的圖像，對粘膜和粘膜下層做即時的高分辨率的組織學(xué)診斷，達到光學(xué)活檢的目的。與其他光

3、學(xué)技術(shù)相比，CLE的優(yōu)勢在于它不僅使上皮表面成像，而且可使上皮下成像。這種放大1000倍的圖像可清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，做即時的高分辨率的組織學(xué)診斷。 本研究擬在應(yīng)用CLE識別正常胃粘膜及GIM時的各種細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，制定GIM共聚焦圖像下的診斷、分型和分級標(biāo)準(zhǔn)，并以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)評價其診斷效率，最后應(yīng)用CLE診斷GIM的范圍和分布，全面評估CLE對GIM的診斷價值。 材料和方法： 1共聚焦激光

4、顯微內(nèi)鏡對腸上皮化生細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的識別采用日本Pentax EC3870KCLE，熒光素鈉和吖啶黃素為對比劑。選取28位已知GIM的患者，分別對患者食道、胃及十二指腸粘膜進行共聚焦激光掃描。在正常食道可見食管鱗狀上皮細(xì)胞，應(yīng)用吖啶黃素后可見清晰的細(xì)胞核。為確認(rèn)鱗狀上皮細(xì)胞及細(xì)胞核，同時進行了食管鱗狀上皮細(xì)胞體外培養(yǎng)，吖啶黃素染色，再用CLE觀察確定。正常胃粘膜可見正常的胃粘膜柱狀上皮，腸化部位可見除可見杯狀細(xì)胞外，可見細(xì)長而色澤明亮

5、的柱狀上皮細(xì)胞，并在柱狀上皮細(xì)胞表面可見一條清晰而黑色的線。十二指腸粘膜可見細(xì)長而明亮的柱狀上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞。觀察后分別進行活檢，進行常規(guī)病理組織學(xué)檢查、HID/AB和AB/PAS組織化學(xué)染色、CD10免疫組化檢查、透射電鏡和掃描電鏡檢查。 2共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下胃粘膜腸上皮化生診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定及評價第一階段選取已知GIM的病人用CLE檢查，確定在CLE下GIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二階段再選取慢性胃炎或懷疑有GIM的患者進行CLE檢查

6、，首先普通內(nèi)鏡觀察，判斷是否存在GIM，然后用CLE掃描觀察，根據(jù)CLE標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)評估其診斷效率。 3共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對胃粘膜腸上皮化生分級和分型的診斷第一階段選取己知GIM的病人用CLE檢查，確定在CLE下GIM的分型和分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二階段再選取懷疑有GIM患者進行CLE檢查，根據(jù)CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷其分型和分級，組織病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評估其診斷效率，并對幾種胃癌相關(guān)基因進行了檢測。 4共聚焦激

7、光顯微內(nèi)鏡對胃粘膜腸上皮化生范圍和程度的診斷選取慢性胃炎和可疑胃癌伴有GIM患者，應(yīng)用CLE掃描觀察每位患者胃粘膜的11個部位，即時診斷是否有GIM，并對陽性部位活檢。根據(jù)GIM的陽性部位數(shù)，分為局灶性、多灶性和廣泛性GIM；根據(jù)GIM的分布分為局灶型、胃竇型、小彎型和彌漫型。評價不同范圍和分布方式的GIM與胃癌及其他癌前病變的關(guān)系。 結(jié)果： 1分別對28位已知GIM的患者的124個部位進行共聚焦掃描，獲得5750幅圖像

8、。共聚焦顯微內(nèi)鏡可以容易識別在體的食管正常鱗狀上皮細(xì)胞及其細(xì)胞核，與體外培養(yǎng)鱗狀上皮細(xì)胞吖啶黃素染色后觀察一致，與病理檢查一致。胃內(nèi)正常的胃粘膜柱狀上皮在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡圖像上為典型的鋪路石樣改變。杯狀細(xì)胞表現(xiàn)為大而黑色的細(xì)胞，散布于柱狀排列的上皮細(xì)胞之間，有特異的形態(tài)學(xué)特征，易于識別。腸化部位及十二指腸出現(xiàn)的細(xì)長色澤明亮的細(xì)胞為吸收上皮細(xì)胞，HID-AB和AB-PAS粘液染色中不著色，與杯狀細(xì)胞和正常胃柱狀吸收上皮細(xì)胞明顯不同，細(xì)胞

9、表面清晰而黑色線CD10免疫組化染色為陽性，在掃描電鏡及透射電鏡可證實為吸收上皮細(xì)胞及刷狀緣。 2.GIM在CLE下的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，如果在共聚焦圖像下出現(xiàn)以下三個特征之一即可診斷為該部位存在GIM：1)存在杯狀細(xì)胞，表現(xiàn)為大而黑色的細(xì)胞；2)存在柱狀吸收細(xì)胞和刷狀緣，特征是比胃粘膜柱狀上皮細(xì)胞細(xì)長而色澤明亮的細(xì)胞，刷狀緣表現(xiàn)為上皮細(xì)胞的表面一條清晰而黑色的線；3)胃小凹呈絨毛狀改變。在第二階段的研究中，共有53位病人接受CLE檢查

10、，掃描了267個部位。其中36位病人的160個部位被組織病理診斷為GIM，普通內(nèi)鏡及CLE對GIM的診斷敏感性分別是36.88％和98.13％，特異性分別是91.59％和95.33％，陽性預(yù)測值分別是86.76％和96.91％，隱性預(yù)測值分別是49.25％和97.14％，普通內(nèi)鏡及CLE與病理診斷的一致性檢驗中，K值分別是0.25和0.94。 3.GIM在CLE下，根據(jù)杯狀細(xì)胞的形態(tài)、是否存在吸收上皮細(xì)胞或刷狀緣、胃小凹和固有層

11、血管形態(tài)進一步被分為完全型和不完全型。根據(jù)腸化面積的多少分為輕中重度GIM。共有53位病人接受CLE檢查，掃描了267個部位。在CLE診斷的98處完全型GIM中，有83處得到組織學(xué)的證實，CLE對完全型GIM診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是68.03％、89.66％、84.69％和76.92％；在在CLE診斷的64處不完全型GIM中，有26處得到組織學(xué)的證實，CLE對不完全型GIM診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性

12、預(yù)測值分別是68.42％、83.41％、40.63％和94.09％℃LE與病理分型診斷的K值是0.67。在可以進行GIM分級診斷的146個部位中，88個部位診斷為輕度GIM，其中的74個部位得到病理的證實；33個部位被CLE診斷為中度，其中的25個與病理診斷一致；25個被CLE診斷為重度的部位中，20個也得到病理診斷的證實。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對輕度GIM診斷的敏感性和特異性分別是90.2％和78.1％，對中度GIM診斷的敏感性和特異性分

13、別是69.4％和92.7％，對重度GIM診斷的敏感性和特異性分別是71.4％和95.8％℃LE與病理進行GIM輕、中、重度分級診斷的k值分別是0.69、0.64和0.70，具有較好的一致性。胃癌相關(guān)基因CDX2、Ki67及APC在不同亞型及不同嚴(yán)重程度GIM中有不同的表達。 4共70位確診為慢性胃炎和胃癌伴有GIM患者入選本研究，47.1％的患者GIM范圍為局灶性，41.4％為多灶性，11.4％為廣泛性。GIM的范圍與胃癌及癌前病變有密

14、切關(guān)系，多發(fā)性和廣泛性GIM伴有更多的胃粘膜萎縮，廣泛性GIM更多提示了不典型增生和胃癌。37.1％患者GIM為局灶型分布，21.4％為胃竇型，31.4％為小彎型，10.0％為彌漫型分布。GIM的分布與胃癌及癌前病變有密切關(guān)系，小彎型和彌漫型分布伴有更多的不典型增生和胃癌。 結(jié)論： CLE是一種新開發(fā)的診斷工具，可以在內(nèi)鏡檢查的同時提供即時可靠的組織學(xué)診斷。它可以準(zhǔn)確識別正常及GIM時的多種細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，可以非常準(zhǔn)確

15、地診斷GIM，并可進行分型、分級診斷，也可以判斷GIM的范圍和分布方式。 意義： CLE是一種新開發(fā)的診斷工具，可以在內(nèi)鏡檢查的同時提供即時可靠的組織學(xué)診斷，CLE可以非常準(zhǔn)確地診斷GIM及分型、分級，判斷其范圍和分布。GIM是腸型胃癌的危險因素，但多數(shù)GIM是癌前狀態(tài)，而非癌前病變。本研究評價了CLE在篩選和檢測GIM這一癌前病變中的作用，可以為患者提供這一病變發(fā)展成為胃癌的危險性和隨防計劃。CLE是光學(xué)活檢領(lǐng)域內(nèi)革命