高敏C反應(yīng)蛋白與急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后預(yù)后的關(guān)系探討.pdf

1、研究發(fā)現(xiàn)急性時相反應(yīng)蛋白一高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是冠心病獨(dú)立的危險因素，目前研究更多關(guān)注于hs-CRP對健康人群和亞臨床冠狀動脈粥樣硬化患者的危險評價[1]，而hs-CRP對接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患

2、者預(yù)后是否仍有預(yù)測價值，尤其是直接PCI術(shù)后測定的hs-CRP的相關(guān)研究甚少。本研究旨探討hs-CRP水平與初發(fā)AMI患者直接PCI術(shù)后近、中期主要心臟不良事件（major cardiac event，MACE）發(fā)生率的關(guān)系，評價術(shù)后24h測定的hs-CRP水平對初發(fā)AMI患者直接PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值。
　　 材料與方法：
　　 一、研究對象
　　 1、對象及分組
　　 2009年3月～2009年9月

3、在我院心內(nèi)科確診為初發(fā)AMI，并于癥狀發(fā)生12h內(nèi)成功接受直接PCI治療的100例患者，其中男（76例，76％）；女（24例，24％）。以術(shù)后24h測定的hs-CRP水平分為A組（hs-CRP<3mg/L，n=18）；B組（3mg/L≤hs-CRP<10mg/L，n=32）；C組（hs-CRP>10mg/L，n=50）三組。詳細(xì)記錄患者的一般臨床情況（包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、前壁心肌梗死等）和冠狀動

4、脈造影、PCI資料包括發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、冠脈病變程度（慢性閉塞性病變、三支病變）、梗死相關(guān)血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈、左主干病變）等。
　　 2、診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 AMI診斷采用2007年ACC/AHA AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合至少2條：典型缺血性胸痛癥狀；心電圖特征性動態(tài)演變；心肌壞死生化標(biāo)志物符合心肌梗死的特征性變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肌梗死病史。②曾行經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）或支架植入術(shù)。

5、③嚴(yán)重心功能不全，LVEF<30％。④嚴(yán)重肝腎功能異?；蚝喜盒阅[瘤等。⑤入院時并存影響hs-CRP水平的其他疾病或因素（如心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病及其他急慢性感染）。⑥3個月內(nèi)無外傷、手術(shù)和嚴(yán)重感染。
　　 3、冠狀動脈造影及PCI治療
　　 冠狀動脈造影及PCI均按常規(guī)方法進(jìn)行。PCI手術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為PCI術(shù)后靶病變部位血管管腔明顯增大，最小狹窄直徑<20％，且住院期間無重要臨床并發(fā)癥

6、發(fā)生[如死亡、心肌梗死、急診靶病變血管重建（TLR）][3]。儀器采用西門子全數(shù)字式心血管造影機(jī)：HICORT.0.P，球囊為快速交換球囊，導(dǎo)絲為PILOT50、BMW導(dǎo)絲，支架為雷帕霉素藥物洗脫支架，造影劑為優(yōu)維顯370、歐乃派克等，普通肝素鈉為江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司提供。
　　 4、用藥方法
　　 術(shù)前按常規(guī)方法口服抗血小板藥物，予負(fù)荷量阿司匹林（拜耳公司）300mg、氯吡格雷（商品名波立維，賽諾特公司）300

7、mg，術(shù)后繼以維持量阿司匹林300mg/d、一個月后改為100mg/d、終生服用，氯吡格雷75mg/d、至少口服1年。AMI患者圍術(shù)期常規(guī)給予低分子肝素治療5～7d。擴(kuò)張冠狀動脈、強(qiáng)心、降壓、調(diào)脂、降血糖等治療均按常規(guī)方法進(jìn)行。
　　 二、方法
　　 1、血清hs-CRP及其他血生化指標(biāo)檢測
　　 受檢者均于術(shù)后24h采集靜脈血3ml，分離血清，送檢驗(yàn)科采用免疫比濁法檢測hs-CRP，檢測儀器為德國SIEMENS

8、 BN Ⅱ特種蛋白分析儀，試劑由德國SIEMENS公司提供。正常值范圍0-3mg/L[4]。采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測肌鈣蛋白I（TNI），試劑盒為美國雅培公司提供，正常參考值<0.04ng/ml。同時檢測血脂、血糖情況。
　　 2、左室射血分?jǐn)?shù)測定
　　 術(shù)后第二天應(yīng)用PHILIPS SONOS-5500超聲心動圖儀測定左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），評價左室

9、收縮功能。
　　 三、MACE發(fā)生情況
　　 1、MACE定義
　　 包括心絞痛、同一部位再梗死、梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭及心源性死亡[4，5]。
　　 2、住院期間MACE發(fā)生情況
　　 詳細(xì)記錄患者直接PCI術(shù)后住院期間的病情變化及MACE發(fā)生資料。
　　 3、中期隨訪
　　 隨訪術(shù)后30天、180天內(nèi)MACE發(fā)生資料，采用門診或電話隨訪方式，觀察期為180天，內(nèi)容包

10、括一般臨床狀況、用藥、心絞痛發(fā)作、心功能情況等。
　　 四、統(tǒng)計學(xué)處理
　　 使用SPSS16軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用多個總體均數(shù)比較的單因素方差分析的Bonferroni法檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及95％CI表示，采用多個獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用行×列資料的pearson卡方檢驗(yàn)。采用Binary Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，

11、采用逐步后退（LR）法，以MACE為自變量，使一般資料（年齡、性別、前壁心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)），冠心病危險因素（吸煙、高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史）和單因素分析提示有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（hs-CRP水平、前降支病變等）依次進(jìn)入回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 一、三組患者一般臨床資料、梗死相關(guān)血管及冠脈病變程度比較
　　 患者年齡、性別、吸煙史、高脂血癥病史、糖尿病病史、發(fā)病至手

12、術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、肌鈣蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、冠脈病變程度（慢性閉塞性病變、三支病變）、梗死相關(guān)血管（回旋支、右冠狀動脈、左主干）各組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者在高血壓病史[A組（8例，44.4％）比B組（23例，71.9％）比C組（19例，38.0％）；P=0.010]、左心室射血分?jǐn)?shù)[A組（58％，95％CI53.46％-61.12％）比B組（55％，95％CI 52.6％-57.47％）比C組（50％，9

13、5％CI46.64％-52.62％）；P=0.007]、前降支病變[A組（10例，55.6％）比B組（10例，31.2％）比C組（30例，60.0％）；P=0.035]、前壁心肌梗死[A組（8例，44.4％）比B組（8例，25.0％）比C組（27例，54.0％）；P=0.035]；hs-CRP水平[A組（1.42，95％CI1.06-1.91）比B組（6.14，95％CI 5.59-6.98）比C組（27.80，95％CI 25.78-

14、47.17）；P=0.000]間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。
　　 二、MACE發(fā)生情況
　　 1、MACE發(fā)生率的比較
　　 三組患者隨訪180天，其中B組隨訪期為180天時失訪1例、另1例死于腦干出血，失訪率為2.0％。三組患者在30天心力衰竭發(fā)生率[A組（0例，0.0％）比B組（1例，3.1％）比C組（0例，0.0％）；P=0.037]、180天血運(yùn)重建率[A組（0例，0.0％）比B組（5例，16.

15、1％）比C組（1例，2.0％）；P=0.017]及心力衰竭發(fā)生率[A組（3例，16.7％）比B組（5例，16.1％）比組（20例，40.0％）；P=0.033]間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而在再發(fā)心絞痛、同一部位再梗死以及心源性死亡的發(fā)生率（包括住院期間、30天及180天）、血運(yùn)重建率（包括住院期間、30天）以及心力衰竭發(fā)生率（住院期間）之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　 2、發(fā)生MACE危險的比較

16、　　 采用Binary Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，采取逐步后退（LR）法，最后篩選結(jié)果顯示術(shù)后24h測定的hs-CRP水平是初發(fā)AMI患者直接PCI術(shù)后住院期間及30天MACE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測因素，其OR值分別為[2.42，95％ CI（1.020-5.746），P=0.045]；[2.187，95％CI（1.028-4.653），P=0.042]。尤其對30d內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率有較強(qiáng)的預(yù)測價值，其OR值為[2.565，95

17、％CI（1.032-6.375），P=0.043]。hs-CRP升高組患者在住院期間及30天內(nèi)發(fā)生MACE的危險分別是未升高組的2.4倍及2.2倍，30天內(nèi)發(fā)生心力衰竭的危險是未升高組的2.6倍。
　　 結(jié)論：
　　 AMI患者直接PCI術(shù)后hs-CRP升高是術(shù)后住院期間、30天內(nèi)MACE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測因素，尤其對30天內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率有較強(qiáng)的預(yù)測價值。hs-CRP升高組患者在住院期間、30天內(nèi)發(fā)生MACE的危險及3