惡性梗阻性黃疸的根治性治療前減黃及姑息性治療減黃的臨床研究.pdf

1、在肝膽外科的臨床工作中，惡性腫瘤侵犯或壓迫膽道系統(tǒng)造成的惡性梗阻性黃疸是常見疾病之一。 本研究針對惡性梗阻性黃疸患者，一方面，對行根治性治療的重度黃疸患者，在術(shù)前采用HB-H-6樹脂血漿灌流吸附膽紅素減輕黃疸，從而保障術(shù)中安全及術(shù)后順利恢復(fù)；另一方面，對失去手術(shù)機(jī)會的患者，采用PTCD聯(lián)合膽道內(nèi)金屬支架置入進(jìn)行姑息性治療減黃，提高生存質(zhì)量，延長生存時間。 一、HB-H-6樹脂血漿灌流吸附膽紅素對重度惡性梗阻性黃疸根治性治

2、療前減黃的臨床研究 [目的] 觀察HB-H-6樹脂血漿灌流吸附膽紅素應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸患者根治性治療前減黃的安全性、有效性；通過對比研究評價其作為一種新的術(shù)前減黃途徑的可行性及優(yōu)勢． [資料與方法]2003年1月～12月，因惡性梗阻性黃疸行根治性手術(shù)治療36例患者，根據(jù)術(shù)前減黃方式不同分為三組。術(shù)前1天應(yīng)用HB-H-6樹脂血漿灌流吸附膽紅素減黃組(簡稱吸附組)10例，男9例，女1例，平均年齡56.8歲；胰頭癌4例、膽管

3、下段癌3例、肝門膽管癌2例、膽囊癌1例，吸附前總膽紅素為417.2±98.6umol/L。術(shù)前外引流減黃組(簡稱引流組)16例，男9例，女7例，平均年齡為52.4歲，胰頭癌5例、十二指腸乳頭癌1例、壺腹癌3例、膽管下段癌2例、膽管中段癌2例、肝門膽管癌2例、膽囊癌1例，引流前總膽紅素為356.8±47.5umol/L。術(shù)前未行任何外科性減黃措施組(簡稱未減黃組)10例，男6例，女4例，平均年齡為58.2歲，胰頭癌2例、十二指腸乳頭癌3例

4、、壺腹癌3例、膽管下段癌2例，術(shù)前總膽紅素為212.5±35.7umol/L。全組術(shù)前術(shù)后均予以常規(guī)治療。監(jiān)測血漿灌流過程及灌流前后膽紅素、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板變化。觀察術(shù)中粘連情況、膽管壁質(zhì)量及膽管擴(kuò)張情況、膽腸吻合困難度及創(chuàng)面滲血情況。檢測術(shù)后1天、5天、10天肝功能、凝血功能變化。觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。 [結(jié)果] 吸附組10例灌流過程平穩(wěn)，吸附后總膽紅素為302.4±86.5umol/L，膽紅素吸附

5、率為27.6％(P＜0.05)，灌流前后血漿蛋白質(zhì)輕度下降(P＜0.05)，灌流前后血漿電解質(zhì)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板無顯著變化(P＞0.05)，吸附后1天行胰十二指腸切除術(shù)7例，肝門膽管癌切除+肝腸吻合術(shù)2例，膽囊癌根治術(shù)+胰十二指腸切除術(shù)+肝腸吻合術(shù)1例。引流組采用PTCD15例、ENBD1例，治療均一次置管成功，ENBD無相關(guān)并發(fā)癥，PTCD出現(xiàn)膽道出血2例、膽汁漏1例、導(dǎo)管脫位1例，引流前合并高熱、寒戰(zhàn)9例，放置引流管后平均2.

6、8天體溫恢復(fù)正常，術(shù)前一天總膽紅素為73.2±28.4umol/L，平均引流時間8.4天后行胰十二指腸切除術(shù)12例，膽管癌根治+膽腸吻合術(shù)1例，肝門膽管癌切除+肝腸吻合術(shù)2例，膽囊癌根治術(shù)+肝腸吻合術(shù)1例。未減黃組明確診斷后均行根治性手術(shù)治療，術(shù)式均為胰十二指腸切除術(shù)。吸附組術(shù)中肝臟及肝十二指腸韌帶與周圍組織的粘連較引流組為輕，與未減黃組相似。吸附組與未減黃組術(shù)中肝總管及肝內(nèi)膽管保持原擴(kuò)張狀態(tài)，膽管壁質(zhì)量好，無炎變增厚，管腔大，膽腸吻合

7、的可操作性及吻合后吻合口的通暢性佳，平均用時縮短，特別是對于需肝門成型、高位肝腸吻合的病例，吻合的難度和用時明顯低于引流組。三組術(shù)中均無創(chuàng)面頑固性滲血。吸附組與未減黃組全部病例術(shù)后膽紅素下降迅速，平均于術(shù)后10天總膽紅素降至60umol/L以下，兩組相比膽紅素下降程度無明顯差異(P＞0.05)；引流組手術(shù)前膽紅素水平已有明顯下降，但術(shù)后1天膽紅素水平有輕度反彈，而后逐步下降，至術(shù)后10天膽紅素水平略低于另兩組(P＜0.05)。三組轉(zhuǎn)氨酶

8、水平術(shù)后均有明顯升高，而后逐步下降，轉(zhuǎn)氨酶水平變化情況相比無明顯差異(P＞0.05).吸附組術(shù)后膽瘺1例，引流組2例，未減黃組1例，均經(jīng)引流后痊愈。吸附組術(shù)后合并急性呼吸衰竭(ARDS)1例、腹腔嚴(yán)重感染1例、胃腸道功能紊亂1例，與另兩組相似。 [結(jié)論] HB-H-6樹脂血漿灌流吸附膽紅素安全、有效，作為重度惡性梗阻性黃疸根治性治療前減黃的新途徑是可行的，避免了PTCD、EDBD外引流減黃所帶來的負(fù)面影響，并增強(qiáng)了手術(shù)的安全性及

9、可操作性，具有一定的優(yōu)勢，但其未從根本解決膽道梗阻并作用時間短暫，僅可用于未合并膽道感染并確定可行手術(shù)治療患者的術(shù)前準(zhǔn)備.對合并重度黃疸的膽道惡性梗阻患者，根治性手術(shù)前的減黃肯定有助于術(shù)后的康復(fù)，但選擇何種途徑應(yīng)根據(jù)個體化原則。 二、PTCD聯(lián)合膽道內(nèi)金屬支架置入對惡性梗阻性黃疸姑息性治療減黃的臨床研究 [目的] 研究經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)聯(lián)合膽道內(nèi)金屬支架置入作為一種姑息性減黃方法對惡性梗阻性黃疸治療的安全性及

10、價值。 [資料與方法] 2005年1月～2005年12月，在我院肝膽外科行超聲引導(dǎo)下PTCD治療惡性梗阻性黃疸患者76例，男性46例，女性30例，平均年齡63.5歲。膽管遠(yuǎn)端梗阻23例、膽管中段梗阻10例、肝門部梗阻27例，肝門部以上肝內(nèi)膽管梗阻16例。全組76例首先在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺，穿刺肝左葉膽管46例，肝右葉膽管36例，同時穿刺6例。減黃3天后，經(jīng)引流管行常規(guī)膽道造影，30例維持原PTCD外引流管；6例改為內(nèi)外

11、引流管；38例置入鎳鈦形狀記憶合金支架并維持PTCD外引流，5例行左右肝管雙支架同時置入，2例因?qū)Ыz通過狹窄段困難，于3天后重試，成功置入支架。 [結(jié)果] 治療后有39例患者血清總膽紅素下降明顯，治療后3周降至20umol/L以下；33例患者血清總膽紅素呈不同程度的下降；3例患者血清總膽紅素仍呈上升趨勢。絕大多數(shù)病例在皮膚瘙癢程度、厭食程度、皮膚黃疸程度、小便顏色方面均有不同程度的改善，極少數(shù)病例(3例)無改善，甚至加重。治療前

12、后有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為15.8％，有6例發(fā)生兩種或兩種以上并發(fā)癥。至2006年4月，有54例患者死亡，排除因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥短期死亡1例，平均生存時間為7.6月，單純PTCD組為5.8月，聯(lián)合支架組為9.5月，存活時間最長者為支架置入后14月。 [結(jié)論] PTCD聯(lián)合膽道金屬內(nèi)支架置入術(shù)作為一種微創(chuàng)介入治療技術(shù)，安全性高，可有效解除惡性膽道梗阻，對于無手術(shù)機(jī)會且未合并肝細(xì)胞性黃疸的惡性