惡性梗阻性黃疸的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

1、惡性梗阻性黃疸的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持惡性梗阻性黃疸的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持作者:解放軍普通外科研究所發(fā)表日期:20080201營(yíng)養(yǎng)支持是近代外科領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一。由于肝臟、膽道在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝中的重要性惡性梗阻性黃疸病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高。良好的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高手術(shù)成功率、改善病人的療效及生活質(zhì)量均有顯著意義。一、惡性梗阻性黃疸病人的營(yíng)養(yǎng)和代謝改變肝臟是人體各種物質(zhì)的代謝中心膽道是肝臟的分泌、排泄通道膽汁直接參與攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、

2、吸收。膽道的梗阻不僅影響病人的消化和吸收功能反過(guò)來(lái)還可影響肝臟。因此惡性梗阻性黃疸病人的營(yíng)養(yǎng)改變不僅具有惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)改變的共性還兼有消化道外科和肝膽外科的特殊性。影響惡性梗阻性黃疸病人營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)狀態(tài)發(fā)展的因素很多例如:腫瘤的局部壓迫可導(dǎo)致十二指腸排空障礙或梗阻腫瘤病人往往有味覺異常加之腫瘤細(xì)胞釋放的惡液質(zhì)素(cachectin)可作用于下丘腦的喂養(yǎng)中樞而導(dǎo)致厭食肝功能障礙的病人由于不能清除腫瘤無(wú)氧酵解葡萄糖而產(chǎn)生的乳酸更易發(fā)生惡心

3、和厭食低效耗能的乳酸循環(huán)活性增加是惡性腫瘤的代謝特點(diǎn)之一病人的乳酸循環(huán)活性越高能量消耗越大體重減少也越明顯化療藥物既可作用于中樞的化學(xué)受體感受區(qū)又可作用于胃腸道從而導(dǎo)致惡心、嘔吐和厭食。營(yíng)養(yǎng)不良的病人對(duì)化療藥物的降解和排泄功能常有障礙惡性循環(huán)的結(jié)果可能加重病人的惡液質(zhì)使病人發(fā)生更嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙。惡性梗阻性黃疸病人的胰島素反應(yīng)降低加之肝臟處理葡萄糖的功能受損病人糖耐量下降易發(fā)生高血糖。肌肉和肝臟中內(nèi)源性糖原儲(chǔ)備較少稍有饑餓即可耗盡而神經(jīng)細(xì)

4、胞和紅細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用仍在進(jìn)行機(jī)體分解蛋白質(zhì)進(jìn)行糖異生。在非癌癥病人肌肉蛋白質(zhì)分解逐漸由脂肪代謝所代替脂肪酸轉(zhuǎn)化為酮體為機(jī)體供能從而節(jié)省肌肉蛋白。而在惡性梗阻性黃疸病人這些適應(yīng)機(jī)制不起作用。其結(jié)果是葡萄糖產(chǎn)生增加同時(shí)蛋白質(zhì)分解也增加機(jī)體氮丟失血清氨基酸譜異常。約有30%～100%的進(jìn)展期惡性腫瘤病人呈負(fù)氮平衡。二、營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)1.手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持:絕大多數(shù)惡性梗阻性黃疸病人需接受手術(shù)治療或其它侵入性治療。營(yíng)養(yǎng)不良的病人術(shù)后易發(fā)生切口裂

5、開、愈合不良、感染率增加、胃腸道排空延緩和恢復(fù)緩慢等并發(fā)癥。手術(shù)后機(jī)體處于功能障礙等。④病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸功能而不能進(jìn)食。但腹腔外疾患(如感染)也可致胃腸功能紊亂病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)系經(jīng)腸道和門靜脈所吸收故能更好地被機(jī)體所利用。EN還可以改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性維護(hù)腸道黏膜屏障減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。同時(shí)EN可刺激消化液和胃腸道激素的分泌促進(jìn)膽汁排泌和

6、膽囊收縮增加內(nèi)臟血流使代謝更符合生理過(guò)程有利于肝功能的改善和維護(hù)。惡性梗阻性黃疸病人易合并代謝受損。全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutritionTPN)易使機(jī)體代謝偏離生理過(guò)程肝功能損害加劇。此時(shí)EN就顯得尤為重要。外科醫(yī)師應(yīng)充分考慮和利用腸道功能的優(yōu)點(diǎn)。EN可單獨(dú)應(yīng)用亦可與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用以減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的用量降低并發(fā)癥的發(fā)生率。EN可經(jīng)口服也可以經(jīng)胃造口、鼻胃(腸)管、空腸造口等途徑。將外引流的膽汁回輸腸內(nèi)不僅可提高E

7、N的耐受性和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收而且還可促進(jìn)肝功能的改善是此類病人治療成功的關(guān)鍵措施之一。外引流膽汁的回輸宜經(jīng)空腸造口或鼻腸管途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)可以采用腔靜脈或周圍靜脈的途徑。脂肪乳劑的應(yīng)用使經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持成為可能。其并發(fā)癥尤其是與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥少但營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量有一定的限制。故可按下列原則選擇營(yíng)養(yǎng)支持的方法:在腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)

8、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。四、營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)注意的若干問(wèn)題1.腸外營(yíng)養(yǎng)氮源的選擇:合并嚴(yán)重肝功能不全的惡性梗阻性黃疸病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)缺乏和血漿氨基酸代謝紊亂的問(wèn)題。如果輸注普通的氨基酸制劑可能出現(xiàn)氨基酸不耐受甚至誘發(fā)肝昏迷。1976年Fisher提出“氨基酸平衡失調(diào)”的肝昏迷發(fā)病學(xué)說(shuō)并設(shè)計(jì)了含高支鏈氨基酸(BCAA)和低芳香族氨基酸(AAA)及蛋氨酸的特殊氨基酸配方FO280用

9、于治療肝昏迷并獲得了良好的效果。它能糾正病人血漿氨基酸譜的失調(diào)使BCAAAAA比值接近正常同時(shí)為病人提供其它氨基酸。由于FO280所含的氨基酸濃度太低國(guó)內(nèi)外相繼在此基礎(chǔ)上將各種氨基酸的用量加大而容積相應(yīng)減少使臨床應(yīng)用更為方便。目前這類氨基酸制劑的配方差別很大。當(dāng)前對(duì)BCAA用于治療肝性腦病是否有效學(xué)者們的意見尚不一致。因?yàn)楦喂δ苷系K有輕重不同的許多種類型其顯效者只能在特定的病情中見到。給予手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激病人輸注含較高BCAA的復(fù)方氨基