膽總管胚胎發(fā)育、胰膽管合流異常合并膽管擴(kuò)張影像改變及其分子機(jī)制的研究.pdf

1、胰膽管合流異常(pancreaticobiliarymaljunction，PBM)可以發(fā)生于任何年齡，10歲以下女性?xún)和嘁?jiàn)，亞洲國(guó)家為高發(fā)區(qū)。目前認(rèn)為PBM是由于胚胎發(fā)育時(shí)期膽管和胰管在十二指腸壁外提前匯合，胰膽管共同通道過(guò)長(zhǎng)致使十二指腸乳頭部Oddi括約肌不能控制和調(diào)節(jié)匯合部而引起膽胰匯合部流體力學(xué)異常，最終產(chǎn)生一系列膽道和胰腺疾病。臨床上大多數(shù)患者表現(xiàn)為黃疸、腹痛和腹部腫塊，甚至產(chǎn)生一定的合并癥前來(lái)就診。對(duì)于PBM合并膽管擴(kuò)張患

2、兒，治療上主張?jiān)缙诓捎媚夷[切除、肝管和空腸吻合術(shù)（Roux-en-Y手術(shù)），對(duì)于改善患者預(yù)后和減少合并癥具有非常重要的意義。
　　 了解胰膽管合流部的解剖及其胚胎發(fā)育對(duì)于研究胰膽管合流異常及其病理演變具有重要意義。有關(guān)胰膽管合流部胚胎發(fā)育報(bào)道相對(duì)較少，而影像學(xué)方法顯示胚胎解剖結(jié)構(gòu)的內(nèi)容更少；隨著64-MSCT的臨床廣泛應(yīng)用，為了解胰膽管合流部微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)提供了有力支持，也豐富了胰膽管返流的檢查手段。β-catenin是原癌基因編

3、碼的蛋白質(zhì)，是Wnt經(jīng)典途徑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的重要成分，C-myc、cyclinD1是β-catenin下游的靶基因。對(duì)人膽總管的胚胎發(fā)育目前報(bào)道較少，尤其是Wnt/β-catenin信號(hào)系統(tǒng)是否參與人膽總管的發(fā)育尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。
　　 本研究收集早產(chǎn)兒死亡病例，通過(guò)十二指腸乳頭內(nèi)灌注造影劑后，行64-MSCT掃描并結(jié)合三維重建方法來(lái)顯示胰膽管合流部解剖結(jié)構(gòu)，分析其在顯示胰膽管及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)的價(jià)值；同時(shí)收集不同胎齡胎兒膽總管、早產(chǎn)

4、兒尸體和新生兒尸體膽總管標(biāo)本，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)觀(guān)察β-catenin及其下游靶基因C-myc在人胚胎膽總管發(fā)育各階段的表達(dá)，初步探討β-catenin及C-myc在人胚胎膽總管發(fā)育方面作用。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，觀(guān)察PBM合并膽管擴(kuò)張患兒膽總管平滑肌MHC、MLC20表達(dá)的改變，同時(shí)采用Westem-blot觀(guān)察PBM合并膽管擴(kuò)張患兒膽總管平滑肌MLC20表達(dá)的改變，探討PBM合并膽管擴(kuò)張患兒膽總管形態(tài)和功能改變的可能機(jī)制；采用回顧

5、性病例分析方法，探討不同類(lèi)型影像檢查方法在PBM合并膽管擴(kuò)張患兒診斷中價(jià)值；為進(jìn)一步了解PBM合并膽管擴(kuò)張患兒膽總管病理形態(tài)演變及其防治提供依據(jù)。
　　 第一部分：早產(chǎn)兒尸體標(biāo)本經(jīng)Vater壺腹灌注歐乃派克64-排螺旋CT胰膽管成像的實(shí)驗(yàn)研究
　　 目的：評(píng)價(jià)64-MSCT在顯示胎兒胰膽管及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)中的價(jià)值，為進(jìn)一步研究胎兒胰膽管合流部解剖及疾病提供依據(jù)。方法：通過(guò)對(duì)15例不同胎齡早產(chǎn)兒尸體解剖十二指腸，直視下尋找

6、十二指腸乳頭，采用插管法對(duì)十二指腸乳頭肌灌注造影劑后，行64-MSCT掃描并結(jié)合三維重建，將64-MSCT掃描圖像傳入PACS，所得圖像由兩位高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片并達(dá)成一致意見(jiàn)；另外將十二指腸乳頭肌和胰膽管分別取材，制作石蠟切塊并行HE染色。結(jié)果：15例早產(chǎn)兒尸體組織學(xué)標(biāo)本，9例胰膽管同時(shí)顯影，可見(jiàn)共同管,5例膽總管顯影，1例胰管顯影。胰膽管合流方式：Y型11例，U型2例，Ⅴ型1例，Ⅱ型1例。乳頭肌形態(tài)及位置：乳頭肌有9例呈半球狀、3例呈

7、扁平狀、3例呈柱狀；2例發(fā)現(xiàn)有小乳頭。9例乳頭位于十二指腸中部1/3、2例位于上部1/3、3例位于下部1/3、1例位于十二指腸遠(yuǎn)端。結(jié)論：經(jīng)早產(chǎn)兒標(biāo)本乳頭肌內(nèi)灌注造影劑后64-MSCT結(jié)合三維重建可以清晰顯示胰膽管合流方式、共同管和周?chē)M織結(jié)構(gòu)。
　　 第二部分：β-catenin，C-myc在人胚胎膽總管形態(tài)發(fā)育中表達(dá)及其意義
　　 目的：β-catenin、C-myc在組織器官發(fā)育中具有重要作用，但其在人膽總管發(fā)育中

8、的表達(dá)了解較少。本實(shí)驗(yàn)旨在探討β-catenin、C-myc在人胚胎發(fā)育各階段膽總管發(fā)育中的作用，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。方法：采用免疫組織化學(xué)方法，對(duì)21例早產(chǎn)兒尸體及自然流產(chǎn)胎兒膽總管標(biāo)本檢測(cè)β-catenin、C-myc表達(dá)；根據(jù)人胚胎發(fā)育時(shí)期，分為胚胎12W、13-27W、28-37W、38-42W。結(jié)果：在胚胎12W時(shí)，β-catenin呈強(qiáng)表達(dá)，呈細(xì)胞膜表達(dá)伴有部分細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核表達(dá)，在13-27W期間、28-37W期間，β-

9、catenin呈中等強(qiáng)度表達(dá)，呈細(xì)胞膜表達(dá)伴有部分細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核表達(dá)。在37W后，β-catenin呈中等程度細(xì)胞膜表達(dá)和部分細(xì)胞核表達(dá)。在胚胎12W、13-27W、28-37W，C-myc均呈強(qiáng)表達(dá)，主要表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，而在胚胎37W以后，表達(dá)程度有所下降、呈中等程度表達(dá)。結(jié)論：C-myc，β-catenin參與正常人膽總管胚胎發(fā)育，可能在胚胎37W前發(fā)揮重要作用。
　　 第三部分：MLC20、MHC在胰膽管合流異常合并

10、膽管擴(kuò)張患兒膽總管平滑肌中表達(dá)及其意義
　　 目的：MLC20、MHC在平滑肌收縮中具有重要作用，但兒童胰膽管合流異?；颊吣懣偣芷交LC20、MHC表達(dá)尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究觀(guān)察兒童胰膽管合流異常合并膽管擴(kuò)張患者膽總管平滑肌MLC20、MHC表達(dá)的改變，為調(diào)節(jié)胰膽管合流異常膽總管壓力提供依據(jù)。方法：收集21例PBM合并膽管擴(kuò)張患兒膽總管石蠟切塊，同時(shí)收集21例新生兒尸體膽總管標(biāo)本、21例肝外膽管癌癌周組織標(biāo)本為對(duì)照；采用免疫組織

11、化學(xué)結(jié)合圖像分析系統(tǒng)，分析兒童胰膽管合流異常合并膽管擴(kuò)張膽總管中MLC20、MHC表達(dá)的改變。采用western-blot法檢測(cè)MLC20蛋白表達(dá)，并與新生兒尸體標(biāo)本相對(duì)照。結(jié)果：PBM組中MHC表達(dá)的圖像分析指標(biāo)MOD、MLI、MQS分別為：153.7989±38.0867、11.9778％±7.6718、16.0214±8.4612;而新生兒尸體組MOD、MLI、MQS：118.0863±26.0433、2.8000%±1.8278

12、、3.7971±1.5688；肝外膽管癌癌周組MOD、MLI、MQS分別為：161.2114±19.6877，2.3548%±1.6107、3.9007±2.6662。三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；采用Dunnet檢驗(yàn)顯示：PBM組中MOD、MLI、MQS均較新生兒尸體組明顯增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，PBM組MLI、MQS較肝外膽管癌周組明顯增高，但MOD與肝外膽管癌周組相比，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。PBM組中M

13、LC20表達(dá)圖像分析指標(biāo)MOD、MLI、MQS分別為：115.6688±58.1770、21.7125%±9.6549、21.3531±6.5255。新生兒尸體組MOD、MLI、MQS分別為：96.5581±9.7859、11.1812%±3.6208、10.7818±3.5323；肝外膽管癌周組MOD、MLI、MQS分別為：100.8913±35.6091、14.4756±6.1491%、13.8612±6.3957;三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

14、異(P＜0.05)。Dunnet檢驗(yàn)顯示：PBM組中MLC20蛋白指標(biāo)MOD與2個(gè)對(duì)照組相比，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；PBM組MLI與新生兒尸體組相比具有顯著性差異，但與肝外膽管癌周組相比，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；PBM組MQS均較2個(gè)對(duì)照組明顯增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。western-blot顯示PBM組中MLC20蛋白表達(dá)較對(duì)照組增高，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論：PBM合并膽管擴(kuò)張患兒隨著膽總管囊內(nèi)壓力的

15、增加，膽總管平滑肌MLC20、MHC蛋白表達(dá)亦增高，平滑肌的收縮功能亦發(fā)生相應(yīng)改變。
　　 第四部分：兒童胰膽管合流異常合并膽管擴(kuò)張的病理基礎(chǔ)及影像特點(diǎn)-回顧性病例分析
　　 目的：兒童胰膽管合流異常(PBM)常合并先天性膽管囊腫、膽道結(jié)石、膽道慢性炎癥和胰腺炎，早期診斷有賴(lài)于影像學(xué)檢查。本研究收集一組兒童PBM患者資料，比較PBM合并膽管擴(kuò)張患兒影像資料、病理組織學(xué)以及臨床資料，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早期診斷和治療

16、目的。方法：采用回顧性分析方法，收集我院兒童PBM患者31例，分析患者臨床、影像和病理資料，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。影像資料由兩位高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，然后協(xié)商并達(dá)成一致影像診斷結(jié)論。結(jié)果：PBM患兒有19例接受計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，18例顯示膽管擴(kuò)張；17例行超聲檢查，16例顯示膽管擴(kuò)張，10例患者超聲表現(xiàn)為膽囊壁增厚。17例行磁共振胰膽管成像(MRCP)，16例顯示膽管擴(kuò)張，11例患者M(jìn)RCP診斷為PBM。30例成功進(jìn)行術(shù)中膽道

17、造影術(shù)，19例顯示胰管及共同管。臨床上1歲以下患兒主要臨床表現(xiàn)為黃疸、陶土樣便、腹部腫塊癥狀，1歲以上患者主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和嘔吐等癥狀。26例患者行一次性囊腫切除和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),5例患者先行膽總管囊腫外引流術(shù)，后行二次囊腫切除和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示PBM合并膽管擴(kuò)張患者膽總管囊壁粘膜下層由致密纖維組織及散在彈力纖維、平滑肌纖維組成，囊腫壁內(nèi)襯上皮部分或全部脫落，伴有不等量慢性炎細(xì)胞浸