風濕性二尖瓣膜病變左室縱軸功能與心肌病理關(guān)系的臨床研究.pdf

1、研究背景與目的；在我國，風濕性心臟病(rheumaticheartdisease，RHD)是一種嚴重威脅人們身體健康的常見疾病。長期的慢性炎癥過程，最終可導致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，形成瓣膜病變，二尖瓣是最常累及的瓣葉。目前，人工瓣膜置換術(shù)(mitralvalvereplacement，MVR)仍是其有效的治療方法。風濕性二尖瓣膜病變患者除存在血液動力學變化外還存在著慢性風濕性心肌炎和慢性冠狀動脈的微動脈病變，所以有些患者即使通過換瓣手術(shù)糾

2、正了血液動力學障礙，仍不能使心功能恢復，此時，心肌本身的舒縮功能就可能成為決定患者預(yù)后最主要的因素，因此直接對心肌功能狀態(tài)進行評價具有重要的意義。多項技術(shù)均可評價心臟功能，無創(chuàng)檢查簡捷、準確的評價心功能是一種趨勢，超聲心動圖技術(shù)已廣泛應(yīng)用，現(xiàn)被臨床公認為是評價心功能的主要無創(chuàng)方法，但是，傳統(tǒng)的超聲心動圖心功能指標往往受心臟前后負荷等因素的影響，不能準確反映患者的心功能狀態(tài)。新近發(fā)展的定量組織多普勒速度成像技術(shù)(quantitativet

3、issuevelocityimaging，QTVI)可多部位直接從縱軸方向心肌中提取頻移信號，定量測量心臟各部位各時相的運動速度、幅度，直觀的觀察分析心臟縱軸運動情況，并且相對不受心臟負荷改變的影響，對于心功能變化可給予準確的評價。本研究利用QTVI對81例風濕性二尖瓣膜病變患者心功能進行評價，分析心肌間質(zhì)纖維化程度與心肌運動指標及術(shù)后心功能恢復關(guān)系。旨在：1.探討風濕性二尖瓣膜病變患者左室縱軸運動特征；2.分析風濕性二尖瓣膜病變患者心

4、肌病理變化與心肌功能的關(guān)系；3.探討QTVI評價風濕性二尖瓣膜病變患者心功能的臨床意義；4.尋找可靠的能在術(shù)前估測患者預(yù)后的心功能指標。 對象和方法；1.二尖瓣狹窄患者：風濕性二尖瓣狹窄患者(rheumaticmitralstenosis，RMS)共62例，其中行MVR的重度RMS患者30例，女性21例，男性9例，年齡27～61歲，平均(44±11)歲，合并二尖瓣少量返流11例，并發(fā)AF16例。根據(jù)心肌間質(zhì)纖維化面積分別將重度R

5、MS患者分為A、B兩組，心肌間質(zhì)纖維化面積≥35％為A組，占11例，心肌間質(zhì)纖維化面積＜35％為B組，占19例。輕、中度RMS患者32例，女性20例，男性12例，年齡28～66歲，平均(47±10歲)，其中輕度和中度狹窄患者各16例，合并二尖瓣少量返流7例，并發(fā)房顫(atrialfibrillation，AF)15例，未合并AF17例。以上患者用PHT法測定RMS患者瓣口面積，NYHA分級心功能Ⅲ至Ⅳ級，經(jīng)胸片、心電圖、超聲心動圖檢查排

6、除其他心肺疾患。 2.二尖瓣返流患者(mitralregurgitation，MR)：在我院行MVR術(shù)的重度二尖瓣返流患者共33例，其中結(jié)合病史、術(shù)中瓣膜大體觀及術(shù)后瓣膜病理證實為風濕性二尖瓣返流(RMR)患者19例，女性10例，男性9例，年齡29～59歲，平均(46±13)歲，合并輕度二尖瓣狹窄7例，并發(fā)AF7例，同樣根據(jù)心肌間質(zhì)纖維化面積分別將RMR患者分為A、B兩組，心肌間質(zhì)纖維化面積≥35％為A組，占9例，心肌間質(zhì)纖維化

7、面積＜35％為B組，占10例。經(jīng)術(shù)中瓣膜大體觀及術(shù)后瓣膜病理證實為非風濕性二尖瓣返流(NRMR)14例，其中瓣膜粘液樣變6例，腱索斷裂4例，其他原因4例。所有MR患者NYHA分級心功能Ⅱ至Ⅳ級，經(jīng)胸片、心電圖、超聲心動圖檢查排除其他心肺疾患。 3.GE公司vivid7彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2.0～4.0MHz，該機配備QVTI圖像定量分析和后處理軟件，可同時分析多個心肌節(jié)段同步QVTI的時相、速度、位移等參數(shù)。受檢者采取

8、左側(cè)臥位，平靜呼吸狀態(tài)下，同步記錄心電圖，檢查者先用二維超聲心動圖獲取標準心尖兩腔、心尖四腔切面，操作時應(yīng)盡量使聲束與室壁長軸平行，以便獲得沿心尖長軸方向運動的最大速度，獲得滿意的圖像后，轉(zhuǎn)換至TVI模式，獲取原始的彩色動態(tài)圖像。記錄10個心動周期，將原始圖像儲存在硬盤上供嗣后分析。啟動QTVI分析軟件，取樣點分別置于心尖兩腔、心尖四腔切面左室4個室壁：前壁(AW)、下壁(IW)、后間隔(PS)、側(cè)壁(LW)的二尖瓣環(huán)處(MV)、左室基

9、底段二尖瓣口水平(Bas)、中間段乳頭肌水平(Mid)、近心尖部乳頭肌下緣與心尖中點處(Ap)內(nèi)膜下心肌層。同步獲取8個取樣點的心肌運動曲線，移動光標測量心肌收縮期速度(Vs)，舒張早期速度(Ve)。轉(zhuǎn)換測量模式進行收縮期各取樣點向心尖方向峰值位移(Ds)的測定，同樣也是相對應(yīng)的8條曲線，測量每條曲線同一時相的Ds值。無房顫者上述每個測量值均取3個連續(xù)完整的心動周期測量的平均值，合并房顫者取5個波幅最大的心動周期的平均值進行分析與對照組

10、進行比較。采用Simpson法測量左室射血分數(shù)(EF)。 4.心肌病理分析：所有行MVR的風濕性二尖瓣膜病變患者術(shù)中取左室乳頭肌，將標本放入4％甲醛液中固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片厚3μm，分別作HE及Masson染色。心肌間纖維化面積百分比測定：Masson染色切片200倍鏡下隨機取3個心肌視野，利用纖維組織與其他組織染色不同，用photoshop7.0計算出每個視野纖維組織百分比，求平均值。 結(jié)果；1.RMS患者：(

11、1)RMS不同狹窄程度患者間二尖瓣環(huán)運動速度和位移值存在差異(P＜0.05)，隨著狹窄程度的增加，測值下降明顯；并發(fā)心房纖維性顫動(AF)與未合并AF的RMS患者二尖瓣環(huán)運動速度和位移值無差異(P＞0.05)。(2)術(shù)前RMS患者左室壁各節(jié)段Vs、Ve、Ds明顯低于正常對照組的相應(yīng)各個階段(P＜0.01)；術(shù)后三個月A組患者各項指標仍未見恢復(P＞0.05)，B組患者與術(shù)前相比各項指標升高(P＜0.05)；術(shù)前各項指標比較A組二尖瓣環(huán)各

12、部位及部分基底段、中間段的Vs、Ve、Ds低于B組(P＜0.05)，心尖段各指標術(shù)前兩組間無差異。 2.MR患者：術(shù)前RMR患者二尖瓣環(huán)Vs、Ve、Ds低于正常對照組的相應(yīng)各個階段(P＜0.01)，NRMR組二尖瓣環(huán)收縮速度指標測值高于正常組，差別有顯著性意義(P＜0.05)。術(shù)后三個月RMR患者A組各項指標仍未見恢復(P＞0.05)，術(shù)前A組Vs、Ve、Ds明顯小于B組(P＜0.05)。 3.心肌病理結(jié)果：所有行MVR

13、的二尖瓣膜病變患者心肌病理觀察多數(shù)病例有不同程度心肌纖維化，嚴重者心肌細胞被分隔成島狀，心肌細胞變性，心肌間微動脈管壁增厚、管腔狹窄，心內(nèi)膜增厚。少數(shù)病例心肌細胞間質(zhì)有慢性炎細胞浸潤。心肌細胞肥大與萎縮在一張切片中同時存在，RMS組病例以心肌細胞肥大多見，RMR組病例以心肌細胞萎縮多見，RMS患者兩組之間心肌間質(zhì)纖維化面積A組明顯大于B組(P＜0.05)，RMR患者兩組之間心肌間質(zhì)纖維化面積A組亦明顯大于B組(P＜0.05)。

14、結(jié)論；1.風濕性二尖瓣膜病變患者盡管EF正常，但己存在左室縱軸收縮功能下降。左室縱軸功能受損出現(xiàn)在短軸之前，是早期心臟功能異常的一種表現(xiàn)。 2.風濕性二尖瓣膜病變患者心肌運動速度指標與心肌纖維化程度相關(guān)。 3.QTVI能夠定量準確地評價風濕性二尖瓣膜病變患者左室功能，準確地反映出心肌功能狀態(tài)。 4.MVR術(shù)前利用QTVI檢測二尖瓣環(huán)運動指標評價左心室縱軸功能，對風濕性二尖瓣膜病變患者病情判斷，估計預(yù)后以及手術(shù)方式