風(fēng)濕性二尖瓣病變相關(guān)的功能性三尖瓣反流的臨床研究.pdf

1、目的：
　　 近些年來(lái)在我國(guó)風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率較前已大幅度降低，但風(fēng)心病作為最常見(jiàn)的慢性心臟病之一，仍有0.22‰的患病率，是心臟疾病中嚴(yán)重危害人類健康和影響病人生活質(zhì)量的殺手。在風(fēng)心病患者中，有超過(guò)40％的患者罹患二尖瓣病變，而繼發(fā)于左心瓣膜病變的功能性三尖瓣反流則很多是由于長(zhǎng)期持續(xù)的二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全導(dǎo)致的。二尖瓣病變會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓和右心室容量負(fù)荷增加，而后兩者的持續(xù)存在又會(huì)引起三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大引起三尖瓣反流，形成惡性循

2、環(huán)，加重心功能不全，并升高右房壓力，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，造成四肢水腫、肝脾腫大伴腹水等并發(fā)癥，降低患者活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此，多數(shù)中到重度功能性三尖瓣反流患者需要在行二尖瓣置換術(shù)時(shí)同期行三尖瓣成形術(shù)。根據(jù)多家報(bào)道，術(shù)中未予糾正三尖瓣反流，單純行二尖瓣置換術(shù)在術(shù)后對(duì)患者近遠(yuǎn)期療效均有負(fù)面影響。對(duì)于繼發(fā)于二尖瓣病變的三尖瓣反流的外科治療仍是對(duì)心外科醫(yī)師的重要挑戰(zhàn)之一。本研究則是通過(guò)回顧性分析既往收治的116名繼發(fā)于二尖瓣病變的三尖

3、瓣關(guān)閉不全患者來(lái)評(píng)價(jià)不同成形術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效，探索不同程度的三尖瓣反流的相對(duì)合適的外科治療策略。
　　 資料和方法：
　　 本研究回顧性分析了于2004年5月至2010年6月的116名在山東大學(xué)第二醫(yī)院收診入院的116名風(fēng)濕性二尖瓣病變繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全的患者，所有患者均于本院心外科行二尖瓣置換術(shù)，其中88名患者同期行三尖瓣成形術(shù)。全組中男性47名，女性69名，平均年齡(47.2±17.6)歲。術(shù)前心功能NYHA分級(jí)Ⅰ-

4、Ⅱ級(jí)者55例(47.4％)，Ⅲ級(jí)者49例(42.2％)，Ⅳ級(jí)者12例(10.3％)。入院平均肺動(dòng)脈收縮壓(67.8±18.1)mmHg，降肺壓力治療后為(51.2±17.4)mmHg。根據(jù)患者術(shù)前心臟彩超提示的三尖瓣反流程度，患者被分為3大組，8小組:輕度反流組，36人（31.0％，第Ⅰ組），由28名（24.1％，第ⅠA組）行姑息治療（即未行三尖瓣成形術(shù)）患者和8名（6.9％，第ⅠB組）行DeVega成形術(shù)患者組成;中度反流組，45人（

5、38.8％，第Ⅱ組），由29（25.0％，第ⅡA組）名行DeVega成形術(shù)、9名(7.8％，第ⅡB組)行Kay's成形術(shù)和7名（6.0％，第ⅡC組）行Carpentier硬質(zhì)環(huán)成形術(shù)患者組成;重度反流組，35人（30.2％，第Ⅲ組），由9名（7.8％，第ⅢA組）行DeVega成形術(shù)、11（9.5％，第ⅢB組）名行Kay's成形術(shù)和15名（12.9％，第ⅢC組）行Carpentier硬質(zhì)環(huán)成形術(shù)患者組成。同等級(jí)別的三尖瓣反流患者術(shù)前及術(shù)后

6、治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平均隨訪日期為18個(gè)月以上。
　　 結(jié)果：
　　 術(shù)后住院死亡3人，住院死亡率為2.6％。術(shù)后1周復(fù)查心臟彩超提示:輕度TR組（第Ⅰ組）術(shù)后1周輕度反流者8名(7.1％)，均為ⅠA組患者;中度TR組（第Ⅱ組）術(shù)后1周輕度反流者2名(1.7％)，其中ⅡA組、ⅡB組患者各1名(0.9％);重度TR組術(shù)后輕度反流者3名(2.6％)，其中ⅢA組患者1名(0.9％)，ⅢB組患者2名(1.7％);無(wú)中度或重度反流者

7、。出院后無(wú)隨訪期死亡病例，術(shù)后成活率97.4％。在隨訪18個(gè)月以上的113例患者中，術(shù)后18個(gè)月復(fù)查彩超提示:13名輕度三尖瓣反流患者(11.5％)，其中ⅠA組3名，ⅡA組2名，ⅡB組2名，ⅢA組2名，ⅢB組3名，ⅢC組1名;中度反流者6名(5.3％)，其中ⅠA組1名，ⅡA組1名，ⅡB組1名，ⅢA組1名，ⅢB組1名，ⅢC組1名;重度反流者1名(0.9％)，術(shù)前為ⅢB組患者。隨訪患者行心臟彩超顯示右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑及均較術(shù)前縮小(P＜0.

8、01)。同級(jí)別反流組內(nèi)不同術(shù)式療效對(duì)比:第Ⅰ組近期無(wú)差異，遠(yuǎn)期療效ⅠB組優(yōu)于ⅠA組(P＜0.05);第Ⅱ組遠(yuǎn)期療效ⅡA組與ⅡC組療效相近(P＞0.05)，優(yōu)于ⅡB組(P＜0.05);第Ⅲ組遠(yuǎn)期療效從優(yōu)到劣排序?yàn)?ⅢC，ⅢA，ⅢB(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 繼發(fā)于風(fēng)濕性二尖瓣病變的功能性三尖瓣關(guān)閉不全，因其產(chǎn)生的病理生理機(jī)制的復(fù)雜性及三尖瓣解剖特點(diǎn)的特殊性，仍是當(dāng)今心外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)之一。正確的外科治療對(duì)于治療功