51例急性肺血栓栓塞的回顧性研究.pdf

1、肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。引起：PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。PTE常為DWT的并發(fā)癥，兩者屬同一范疇中的兩部分：靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。 急性PTE(APTE)是一個(gè)國(guó)際化的健康問(wèn)題，西方國(guó)家PTE和DVT的年發(fā)病

2、率分別約為0.5‰和1.0‰，而我國(guó)PTE的流行病學(xué)資料尚缺乏，北京阜外醫(yī)院31年間共診斷PTE 763例，其中20世紀(jì)70年代每年診斷的PTE患者不足5例，而2000年以來(lái)每年診斷48～133例PTE患者，提示近年來(lái)我國(guó)PTE的發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)并且，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。 APTE具有發(fā)病率高、誤診率高和病死率高的特點(diǎn)，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)PTE的漏誤診率達(dá)70﹪，國(guó)內(nèi)PE的誤診率一般在80﹪以上。所以對(duì)APTE原發(fā)性和繼發(fā)性危

3、險(xiǎn)因素的早期識(shí)別是十分必要的。 APTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，從完全沒(méi)有癥狀和體征到出現(xiàn)嚴(yán)重休克表現(xiàn)，甚至可發(fā)生猝死。國(guó)內(nèi)外研究一致顯示呼吸困難和呼吸急促分別是APTE最常見(jiàn)的臨床癥狀和體征。但是早期識(shí)別這些非特異性的臨床表現(xiàn)，及時(shí)合理地選擇輔助檢查措施予以甄別，將有助于APTE的早期診斷。對(duì)于疑診APTE的患者，如何及時(shí)、有效地選擇輔助檢查措施，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為APTE診斷的重要問(wèn)題。本研究對(duì)APTE各種輔助檢查措

4、施的評(píng)價(jià)將有助于進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)。 APTE預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素很多，其中近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究比較一致認(rèn)為血漿肌鈣蛋白升高和右心室擴(kuò)張是APTE患者死亡的獨(dú)立因素，而且有助于患者的危險(xiǎn)分層。因此，篩選出影響APTE預(yù)后轉(zhuǎn)歸的因素，將有助于降低患者的死亡率。 目前APTE的研究資料主要來(lái)源于歐美等工業(yè)化國(guó)家，而我國(guó)的臨床研究則局限于北方地區(qū)，華南地區(qū)對(duì)APTE的研究資料少見(jiàn)報(bào)道。我院近年來(lái)APTE的診斷病例數(shù)逐年增加，有必要對(duì)這些

5、臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧性分析。 研究目的: 1．回顧性分析探討單中心APTE患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷程序及治療措施，以期提高對(duì)APTE的診斷率和治愈率。 2．探討APTE患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素，為進(jìn)一步降低病死率提供臨床資料。 研究對(duì)象: 納入的對(duì)象為1992年1月～2006年12月于中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院診斷為APTE的患者。擇取符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓

6、塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除明確“慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓”而又無(wú)近期新發(fā)APTE的資料完整的患者。 研究方法: 1．對(duì)本組APTE患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷程序、治療措施及治療轉(zhuǎn)歸資料進(jìn)行回顧性分析。復(fù)習(xí)病歷，收集每個(gè)APTE患者的臨床資料。 2．將明確診斷為APTE的患者分為大面積、次大面積PTE組(A組)和非大面積(不含次大面積)PTE組(B組)。比較兩組患者的臨床癥狀和體征的

7、差異。 3．將APTE患者按預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組和非死亡組，采用logistic回歸分析篩選出影響APTE預(yù)后轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。 4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 4．1將所有數(shù)據(jù)輸入EXCEL 2003數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SAS 8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。顯著性差異水平為P<0.05； 4．2正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果用算術(shù)均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示； 4．3計(jì)數(shù)資料的描述以率與構(gòu)成比

8、表示，兩組比較采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)； 4．4采用單因素和多因素logistic回歸分析篩選出影響APTE預(yù)后轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果: 1．一般情況 15年來(lái)共住院診斷APTE患者78例，其中符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)且資料完整的51例納入本研究，包括男性31例(60.8﹪)，女性20例(39.2﹪)，男女之比：1.55∶1；最小年齡31

9、歲，最大86歲；平均年齡67歲；發(fā)病高峰為70～79歲。近15年以來(lái)，APTE患者住院人數(shù)逐年增多，1992年～1999年共診斷APTE患者7例，平均每年0.87例，而2000年～2006年共44例，平均每年6.28例。發(fā)病月份高峰為10月和12月。住院科室分布，以呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)科居多，各有11例(各占21.6﹪)。 2.危險(xiǎn)因素 APTE患者的危險(xiǎn)因素以年齡≥60歲最常見(jiàn)，占58.8﹪。其次為因各種原因所致的長(zhǎng)期臥

10、床(≥5天)或制動(dòng)(43.1﹪)、原發(fā)性高血壓(35.3﹪)、吸煙(31.4﹪)。APTE合并下肢。DVT的患者有10例，占19.6﹪。 3.臨床表現(xiàn) 呼吸困難是APTE最常見(jiàn)的臨床癥狀(92.2﹪)，其次為咳嗽、煩躁不安和胸痛等。臨床上同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，即所謂"肺梗死三聯(lián)征"，僅占19.6﹪。呼吸急促是APTE最常見(jiàn)的臨床體征(78.4﹪)，其次為肺部濕噦音、發(fā)熱和胸腔積液等。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

11、 32例APTE患者在發(fā)病后行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，Pa02<80mmHg、PaCO<,2><35mmHg，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O<,2>]>20mmHg的敏感性分別為78.1﹪、75.0﹪、81.2﹪。33例患者行血漿D-二聚體檢查，其中26例升高(>0.5mg/L)，其敏感性為78.7﹪。23例患者行肌鈣蛋白I(cTnI)檢查，7例(30.4﹪)陽(yáng)性(>0.2ng/mL)。 5.心電圖 46例患者行心

12、電圖檢查，心電圖表現(xiàn)以竇性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，占69.6﹪，其次為順鐘向轉(zhuǎn)位(41.3﹪)、非特異性ST段抬高或壓低(39.1﹪)、電軸右偏(30.4﹪)。僅有6例(13.0﹪)患者有典型的S<,Ⅰ> Q<,Ⅲ>T<,Ⅲ>征表現(xiàn)。 6.超聲心動(dòng)圖和深靜脈多普勒超聲 23例患者行超聲心動(dòng)圖檢查，其中8例患者正常。最常見(jiàn)的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為三尖瓣返流(52.2﹪)，而右心室擴(kuò)張占30.4﹪。18例患者行下肢深靜脈超聲多普勒檢查，

13、其中7例患者正常，DVT的檢出率為61.1﹪。 7.影像學(xué)檢查 APTE患者的X線胸片表現(xiàn)以肺部炎癥和片狀陰影最常見(jiàn)，各占48.9﹪，僅有8.5﹪的患者有楔形陰影表現(xiàn)；11例患者行多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查，10例患者診斷為APTE；8例患者行MR肺動(dòng)脈造影(MRPA)檢查，均診斷為APTE；5例患者行肺通氣/灌注顯像檢查，3例顯示高度可能性，1例顯示中度可能性，1例結(jié)果正常。 8.診斷程序和誤診情況

14、分析 51例APTE患者中，結(jié)合CTPA確診者10例，MRPA確診者8例，肺通氣/灌注顯像確診者4例，而綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查診斷者29例。臨床初始誤診為其他疾病者29例，誤診率達(dá)56.9﹪，以誤診為肺部感染最常見(jiàn)(62.1﹪)。 9.治療措施和臨床轉(zhuǎn)歸 溶栓治療4例，單純抗凝治療30例，僅搶救治療13例，僅對(duì)癥支持治療2例，同時(shí)植入下腔靜脈濾器者4例。 通過(guò)上述治療措施，治愈8例，好轉(zhuǎn)19

15、例，有效率52.9﹪。死亡18例(其中6例為猝死)，死亡率35.3﹪。無(wú)效、復(fù)發(fā)和放棄治療的患者各有2例。 10.大面積、次大面積PTE組(A組)和非大面積(不含次大面積)PTE組(B組)的臨床癥狀和體征的比較 A組的心悸、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、意識(shí)障礙等在臨床癥狀發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)； A組的心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克、紫紺、濕噦音、哮鳴音、頸靜脈充盈等臨床體征的發(fā)生率亦明顯高于B組(P<0.05)。

16、 11.治療轉(zhuǎn)歸影響因素的篩選 應(yīng)用單因素logistic回歸分析篩選出以下因素與.APTE預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良的有關(guān)：心率>100次/分、動(dòng)脈收縮壓<90mmHg、紫紺、AST升高、CK-MB升高、PaO<,2><60mmHg、SaO<,2><95﹪、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，動(dòng)脈收縮壓<90mmHg和超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張是APTE治療轉(zhuǎn)歸預(yù)后不良的影響因素。 結(jié)論:

17、 1.在過(guò)去的15年間，APTE住院病人呈逐年增加的趨勢(shì)。年齡≥60歲、長(zhǎng)期臥床(≥5天)或制動(dòng)、原發(fā)性高血壓和吸煙是本組APTE患者常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。 2.呼吸困難和呼吸急促分別是本組APTE患者最常見(jiàn)的臨床癥狀和體征，而包括呼吸困難、胸痛及咯血在內(nèi)的"肺梗死三聯(lián)征"僅占19.6﹪。 3.大面積及次大面積PTE組的心悸、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、意識(shí)障礙等臨床癥狀的發(fā)生率明顯高于非大面積(不含次大面積)組；前者的心動(dòng)過(guò)