肺血栓栓塞癥課件

1、肺血栓栓塞癥的診斷和治療,,概 念,肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,急性PTE造成肺動脈

2、較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，至一定程度導致右心失代償、右心擴大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。,流行病學,PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率較高，病死率亦較高。西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰。我國目前尚無準確的流行病學資料。由于PTE的

3、發(fā)病過程較為隱匿，癥狀亦無特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，使PTE的檢出率偏低。,危險因素,原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性：指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨立的危險因素。,病理和病理生理,引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大

4、部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。肺動脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。,PTE的形成機制：外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動脈內(nèi)，形成肺動脈內(nèi)血栓栓塞,病理與病理生理,對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學的影響 ◆機械阻塞因素 ◆神經(jīng)體液因素

5、 ◆低氧 ——肺動脈高壓的形成,2.對心臟的影響右心后負荷增加，右室擴大，右心衰竭；右室擴大，室間隔左移，左心功能受損，心輸出量下降，血壓下降，休克；主動脈內(nèi)低血壓和右房壓升高,使冠狀動脈灌注壓下降,心肌血流減少,特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。,對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣，肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張/

6、出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足,影響病情的因素,栓子的大小和數(shù)量多個栓子的遞次栓塞間隔是否存在其他心肺疾病個體反應差異血栓溶解快慢,臨床表現(xiàn),癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。常見： ⑴不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PTE最多見的癥狀 ⑵胸痛 ⑶暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀 ⑷煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 ⑸咯血，常為小量咯血 ⑹咳嗽、心悸 臨床上

7、有時出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。,體征： ⑴呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見，發(fā)紺，肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，合并肺不張和胸腔積液時可出現(xiàn)相應的體癥。 ⑵循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 ⑶其他：可伴發(fā)熱，多為低熱。,深靜脈血栓的癥狀與體征:⑴在注意PTE的相關癥狀和體征并考

8、慮PTE診斷的同時,要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下肢DVT。⑵下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。⑶約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。,診 斷,對存在危險因素,特別是并存多個危險因素的病例,需有較強的診斷意識。臨床癥狀、體征,特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克,或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷

9、具有重要的提示意義。,(一) 根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑似）,輔助檢查： ⑴動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差（P(A-a)O2）增大，但部分患者的血氣結(jié)果也可以是正常的。 ⑵心電圖：非特異性的心電圖異常，主要為右室負荷增高的表現(xiàn)，包括 V1～V4的ST-T 改變, 其他有右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等, 經(jīng)典的SIQ III TIII 征（SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置）僅在10%

10、 的急性PE 中出現(xiàn)。,ECG示SIQIIITIII RBBB,,I導,II導,III導,ECG示V1-V4導聯(lián)T波倒置,V1,V3,V2,V4,,⑶X 線胸片： PE 多在發(fā)病后12～36小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸部X線改變。 PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示，80%PE 患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下肺動脈干增寬伴截斷征

11、、肺動脈段膨隆及右心室擴大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton 征) ，但較少見。,右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔積液；肺動脈段凸出，右心房、室增大，為肺動脈高壓征象。,(4) 宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測( ELISA 法) ： D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。其對PTE

12、診斷的敏感性高達92 %～100 % ,但其特異性低,僅為40 %～43 %。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。故目前主要用其作為PTE的排除診斷指標，若其含量低于500 μg/ L ,可基本除外急性PTE。,(5) 超聲檢查： 主要包括心臟超聲和下肢靜脈超聲，可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進行，雖一般不能作為確診方法，但對于提示PTE診斷和排除其它疾病具有重要價值，宜列為疑診PTE 時的一項優(yōu)先檢查項

13、目。,PTE的確定診斷主要依靠臨床影像學技術(shù)，包括CT肺血管造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺血管造影（MRPA）、肺動脈造影。,(二)對疑診病例合理安排進一步檢查，以明確PTE的診斷（確診）,,CT肺血管造影（CTPA）,核素肺通氣/灌注顯像,磁共振肺血管造影（MRPA）,肺動脈造影,CT肺血管造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子,是PTE 的確診手段之一。 直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在

14、不透光的血流之間(軌道征) ,或者呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影(敏感性為53 %～89 % ,特異性為78 %～100 %) 。 間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。 CT對亞段PTE 的診斷價值有限。,CTA：,,左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,右下肺動脈栓塞,,,放射性核素肺通氣/灌注掃描： 是PTE的重要診斷方法。 典

15、型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/ 灌注掃描在結(jié)果判定上較為復雜,需密切結(jié)合臨床進行判讀。 一般可將掃描結(jié)果分為三類: ⑴高度可能:其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常; ⑵正?；蚪咏? ⑶非診斷性異常:其征象介于高度可能與正常之間。,正常肺灌注顯像圖,肺梗塞治療前肺灌注顯像圖,正常肺通氣顯像圖,異

16、常肺通氣顯像圖（COPD）,肺梗塞患者肺通氣/灌注顯像不匹配,磁共振肺動脈造影(MRPA)： 對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受。 適用于碘造影劑過敏的患者。 MRI 具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。,肺動脈造影： 為PTE 診斷的經(jīng)典與參比方法。其敏感性約為98 % ,特異性為95

17、%～98 %。 直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏直接征象，則不能診斷肺梗塞。 肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1 %和1.5 % ，應嚴格掌握其適應證。 如果其它無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE ,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時，則不必進行此項檢查。,右肺動脈外圍分支梗阻,上葉1、

18、3段,后回歸支,中葉4、5段,下葉基底段，截斷狀,右肺動脈上葉分支（呈杯口狀，外圍呈枯枝狀）、下葉基底干支完全梗阻，外圍呈枯枝狀。,(三)尋找PTE的成因和危險因素(求因),對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有 DVT癥狀，均應進行靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造 影、MRI靜脈造影等檢查，以幫助明確是否存在DVT及栓子。無論患者單獨或同時存在PTE 與DVT，應針對該例情況進行臨床評估并安排相關檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危

19、險因素，并據(jù)以采取相應的預防或治療措施。,臨床征象與診斷小結(jié),疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 ——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D - 二聚體：——排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）,確診方法,,,,,,

20、,,,肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）,,急性肺梗塞規(guī)范化診療程序,鑒別診斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┓窝自l(fā)性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克,急性PTE的臨床診斷分型,1.大面積PTE：休克和低血壓 病理生理標準：SBP＜90mmHg 或較平時下降≥40mmHg， 持續(xù)時間＞1

21、5min。 須排除其它致血壓下降原因；解剖學標準： 血栓阻塞≥2個肺葉 或≥7個肺段,2. 非大面積PTE： 不符合以上大面積PTE標準的PTE。 此型患者中,一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。超聲心動圖標準: 右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)： 頸

22、V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑等,關于PTE診斷的“灰區(qū)”,何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù)處理原則 - “寧信其有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應證,慢性栓塞性肺動脈高壓 （CTEPH)的診斷：,病史：隱匿，緩慢，長期, 進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功能不全肺

23、動脈內(nèi)血栓形態(tài)學表現(xiàn)與非血栓性肺動脈阻塞鑒別,治 療,急性PTE的治療,一般處理: 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療: 1.經(jīng)鼻導管吸氧 2.呼吸支持：無創(chuàng)面罩或氣管插管，勿做氣管切開，盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響 3.血管活性藥物的應用 4.液體負荷療法需謹慎，一般所予負荷量限于500 ml 之內(nèi),溶栓治療：適應證： 主要適用于大面積PT

24、E；次大面積PTE若無禁忌證可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓時間窗：14天以內(nèi)。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。主要并發(fā)癥為出血，最嚴重的是顱內(nèi)出血。溶栓前宜留置外周靜脈套管針,以方便溶栓中取血監(jiān)測,避免反復穿刺血管。,禁忌證： 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)；2個月內(nèi)的缺血性腦中風；10天內(nèi)的胃腸出血；15天

25、內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100 ×109/ L ；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。 對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌癥。,溶栓方法 ：溶栓藥物有尿激酶(UK) 、鏈激酶(SK) 和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA) 。 UK：4400IU/kg靜注10min，之后2200I

26、U/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，之后100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復用。rt－PA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。,使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA 溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應每2～4 h 測定1 次凝血酶原時間(PT) 或活化部分凝血激酶時間(APTT) ,當其水平低于正常值的2 倍，即應重新開始規(guī)范

27、的肝素治療。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫。注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態(tài)觀察,評估溶栓療效。,抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林1. 普通肝素用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg·h持續(xù)靜滴；盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。皮下：負荷量2000～5000IU，繼以250IU/kg q12h，調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6～8 h 的A

28、PTT 達到治療水平。,肝素的監(jiān)測指標： APTT，有效血漿肝素水平0.2-0.4IU/ml 肝素的調(diào)整方法 肝素的副反應：出血，血小板減少（HIT）,2. 低分子肝素：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。對于大多數(shù)病例,按體重給藥是有效的,不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。,由于不需要監(jiān)測和出血的發(fā)生率較低，低分子肝素尚可用于在院外治療PTE 和DVT。當療程長于7

29、 d 時，才需開始每隔2～3 d 檢查血小板計數(shù)。低分子肝素由腎臟清除，對于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30 ml/ min 的病例須慎用。若應用需減量并監(jiān)測血漿抗Xa 因子活性。肝素或低分子肝素須至少應用5 d ，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE 或髂股靜脈血栓,肝素約需用至10 d 或更長。,3. 華法林：使用方法： ⑴低分子肝素開始應用的第1-3天加用， ⑵初始劑量 3-5mg/d ，

30、 ⑶與肝素/低分子肝素重疊至少4-5d， ⑷當INR達到2.5時，或PT延長至正常值的1.5-2.5倍時，可停止使用肝素，單獨口服華法林。,監(jiān)測方法： 根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量，在達到治療水平前,應每日測定INR,其后2周每周監(jiān)測2～3 次,以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測1次或更少。若行長期治療,約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次。持續(xù)應用時間：視致栓原因，通常＞3～6個月。并發(fā)癥：出血 ，可以用維生素K

31、拮抗。INR 高于3.0 ，一般無助于提高療效,但出血的機會增加。 禁忌癥：妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林,可用肝素或低分子量肝素治療。,肺動脈血栓摘除術(shù)：僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況；風險大，死亡率高。需符合以下標準: (1) 大面積PTE ,肺動脈主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診) ; (2) 有溶栓禁忌證者; (3) 經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。,介入治療：經(jīng)肺

32、動脈導管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者，經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效;缺乏手術(shù)條件者。,腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈,可于下腔靜脈安裝濾器。 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 - 充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE - 近端高危血栓溶栓治療前 - 伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE - 行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫

33、術(shù)的病例,對于上肢DVT病例還可應用上腔靜脈濾器。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復查有無濾器上血栓形成。,慢性栓塞性肺動脈高壓的治療,肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴張劑心力衰竭的治療,DVT-PTE的預防,機械預防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應的預防方案。,謝