肺血栓栓塞現(xiàn)代認(rèn)識

1、肺血栓栓塞現(xiàn)代認(rèn)識,王佩燕,多發(fā)病,USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)30萬每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作 France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5,病死率,急性者:11% 1h內(nèi) 89% 存活1h以上 未治療:死亡率25-30%

2、 適當(dāng)治療:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、MI之后),表現(xiàn)譜寬闊,無癥狀　　偶然被發(fā)現(xiàn)　　　直至　　大面積栓塞　　　致猝死,急性肺栓塞發(fā)生快未曾料及難以診斷,PET預(yù)后,大面積泵衰竭　　　　 數(shù)小時／數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥　　?。皶r救治預(yù)后較好）,,,血流動力學(xué)穩(wěn)定 無心肺疾病或腫瘤 好治療及時,遠(yuǎn)期預(yù)后獨立預(yù)測因素,持續(xù)右室擴張持續(xù)肺血管阻塞＞35%

3、 預(yù)后不良持續(xù)肺動脈高壓＞50mmHg(sp)TnT or TnI 升高者近期死亡率高,,深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞,1,79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)　 2,50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成　　　統(tǒng)屬一個疾病譜,未發(fā)現(xiàn)深靜脈栓子則已碎裂栓塞腿疼、發(fā)熱和腫脹深靜脈血栓形成,肺栓子來源,形成于腓腸肌深部靜脈　　靜脈竇近心

4、面 傳播到膝后靜脈　　　發(fā)生栓塞 隨血流 入肺,深靜脈血栓栓塞危險因素,先天因素 抗凝血酶缺乏癥 蛋白C缺乏癥 蛋白S缺乏癥 活化蛋白C抵抗FactorⅤ結(jié)構(gòu)異常 凝血酶原基因G20210A變異 纖溶異常,獲得性因素,既往 VTE 血栓性靜脈炎 靜脈曲張高齡 外

5、科手術(shù) 骨盆髖骨長骨骨折 心梗 心衰 惡性腫瘤 妊娠 服避孕藥 結(jié)締組織病,Virchow經(jīng)典危險三聯(lián)癥,結(jié)論： 危險三聯(lián)癥—— 淤血、靜脈損傷、高凝性 反映了遺傳、環(huán)境及其相互作用 在評價病人時仍然是可信的,肺動脈高壓是病理

6、生理核心,肺動脈高壓與血管床阻塞 20-30%MPAP可升高 30-40%MPAP>30mmHg 40-50%MPAP>40mmHg 50-70%致嚴(yán)重肺動脈高壓 85%則肺動脈斷流

7、 血壓下降 猝死,血流動力學(xué)異常,肺動脈高壓 1、 機械性阻塞 2、神經(jīng)機制 肺動脈內(nèi)壓力感

8、受器 機械化學(xué)刺激 反射性收縮 3、體液機制 血栓表面活化血小板釋放 TXA2 5HT

9、 (PL聚集 血管收縮) (肺血管收縮體血管舒張) 血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放 內(nèi)皮素(機械化學(xué)刺激),低氧血癥,發(fā)生率＞85% 1、肺內(nèi)分流:① “轉(zhuǎn)移性”V/Q失調(diào)——V/Q↓故PaO2 ↓

10、 ② 水腫/不張/萎陷低V/Q ，經(jīng)肺A-支氣管A交通支及 肺-靜脈間交通支，R-L分流 2、氣道痙攣——通氣降低 3、肺水腫（少見）：反應(yīng)性活性物質(zhì)使血管通透性↑ 4、不張/萎陷：表面活性物質(zhì)原料↓ 5、肺梗死通氣&彌散 低氧血癥右 左分流,,,,臨床

11、表現(xiàn),無特異癥狀體征! 嚴(yán)重:暈厥 心絞痛、休克、猝死 一般:呼吸困難、胸痛、咯血 體征：肺動脈高壓（胸痛、P2↑、頸經(jīng)脈充盈 右側(cè)S4） 右心功能不全 大循環(huán)灌注不足,癥狀復(fù)雜,1.呼吸困難發(fā)生率可達(dá)80-90%　　　 2.胸痛比較多見胸膜性胸痛40-70%或心絞痛達(dá)4-12%　　　 3.咳嗽發(fā)生率20-37%　　　 4.咯血11-3

12、0%出血性肺不張或偶因肺梗死　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5.暈厥發(fā)生率約20%多見于嚴(yán)重病例，　　　　　　　　　有時是首發(fā)癥狀，　　　　　　　　　部分患者可反復(fù)發(fā)作，　　　　　　　　　此癥狀多示預(yù)后不良,主要體征,呼吸加快在20/min以上，發(fā)生率 70%心率多在100/min以上，發(fā)生率30-40%血壓早期可升高大面積栓塞者血壓降低或休克肺動脈瓣聽診區(qū)S2 亢進、分裂收縮期噴射性雜音和舒張期雜音右

13、心功能不全頸靜脈明顯充盈，肝大，肝頸返流征，可聞及舒張早期奔馬律肺萎陷或不張——氣管向患側(cè)移位,輔助檢查評價,血氣 1、肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2>20mmHg 發(fā)生率85%-100% 2、PCO240% (參考值20-35%)生理死腔/潮氣量 敏感性高,D-dimer,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生之 纖維蛋白降解產(chǎn)

14、物 用于檢測血栓形成 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)使陽性率提高至96%-98% 肺血栓栓塞檢測 敏感性92%-100% 特異性40%-43% 感染、癌癥、創(chuàng)傷及炎癥時也可以出現(xiàn) 陽性結(jié)果,心電圖,SⅠQⅢTⅢ

15、 肺性P波 電軸右偏 RBBB 右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置這些改變多出現(xiàn)在大的肺栓塞時，但無特異性SⅠQⅢTⅢ特異性較高 陽性率較低15%-35%,胸部B超,體循環(huán)V血栓檢測 右心負(fù)荷狀態(tài)檢測 血管超聲檢查 有助于床旁發(fā)現(xiàn)大的栓子,核素,核素通氣灌注掃描VQ發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)栓子及 無血流結(jié)構(gòu) 敏感性95% 特異性85-9

16、0%必須排除原有心肺疾病,CTPA和肺動脈造影,CTPA 1,平均敏感性近90% 特異性92%,假陽性不多見 2,CT動脈造影和靜脈造影結(jié)合敏感性超90% 單用螺旋CT動脈造影僅為83%,( PIPEDⅡProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trialⅡ)肺動脈造影： 對遠(yuǎn)段肺動脈小分支價值不大 合并癥6% 死亡率0.5%,

17、Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center,A.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大,四種臨床類型,1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感 右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動脈高壓,新概念,eThrombosis

18、 長時間電腦終端工作 所致血栓形成事件 經(jīng)濟艙綜合征,危重肺栓塞,大面積肺栓塞 突發(fā)暈厥或幾乎暈厥 低血壓SBp<90mmHg或下降≥ 40mmHg 極度低氧血癥 PEA或心臟停搏次大面積（非大面積PTE之亞型） 超聲示：右心室運動減弱或臨床

19、右心衰者,非大面積PTE不符合大面積PTE者,診斷,疑似診斷：危險因素　臨床表現(xiàn)　常規(guī)化驗　　　　　胸片?。鲁。模璬imer（除外）確定診斷：核素　 CTPA MRIPA 肺動脈造影危險因素:發(fā)現(xiàn)/評估 DVT與PET關(guān)系,臨床預(yù)測≤2，PE低度可能2-6，PE中度可能 ≥6，PE高度可能,臨床評分（加拿

20、大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征 3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大 3心率≥100bpm 1.54周內(nèi)制動或手術(shù) 1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血 1癌 1,已證明： 4分-低度10%發(fā)生PE5-8分-中度38%發(fā)生PE＞9分-高度81%發(fā)生PE,日內(nèi)瓦Wicki評分法(初版) 60-79歲-1 ≥80-2 先前肺栓塞或深靜脈血栓形成-2

21、 近期手術(shù)-3 心率≥100bpm-1 PCO2＜36.2mmHg-2 36.2-38.9-1 mmHg-1 PO2＜49.8 mmHg -4 49.8-59.9 mmHg -3 60-71.2 mmHg -2 71.3-81.2mmHg-1 胸片：片樣不張-1 偏側(cè)膈升高-1,評價：0

22、-3分低度可能8%發(fā)生PE 4-10分中度可能 28%發(fā)生PE ≥11分高度可能74%發(fā)生PE,日內(nèi)瓦Wicki評分 (修訂) ＞65歲-1 曾DVT/PE-3 一周前手術(shù)/下肢骨折-2 癌活動期-2 單側(cè)下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 ＞95 pbm -5 下肢觸痛或水腫-4,診斷流程,臨床疑似,D-二聚體,考慮啟動治療,

23、不治療,胸片,CT動脈造影,V/Q掃描,不治療,治療,其它檢查,不治療,治療,其它檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,未升高,,升高,,,高度,低/中,,,,非PE,PE,可疑,非PE,PE,可疑,鑒別診斷,肺炎熱咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 標(biāo)記物 心絞痛冠T 心肌病心擴右心衰 PAP↑ 原發(fā)性肺動

24、脈高壓造影 大動脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢 主動脈夾層超聲 心包炎超聲X片 癲癇 長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險因素存在發(fā)作時低氧 其他原因暈厥,一般治療,臥床休息:一般推薦24-48h 監(jiān)護 插管 氧吸入

25、 呼吸機支持 鹽水:應(yīng)謹(jǐn)慎用于大面積PE (阻塞性休克,冠脈灌注壓已低,右室張力已高,擴容增加右室舒張壓,前后負(fù)荷增加加重心衰) 右心衰而血壓不低可試用 血管加壓藥:休克可選用 多巴胺

26、 去甲腎上腺素,基本治療——抗凝,依據(jù): 減輕凝血負(fù)荷 使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物： 普通肝素 低分子量肝素 磺達(dá)肝癸鈉,普通肝素,首劑80U/kg靜注

27、持續(xù)18U/Kg.h泵入 維持APTT為對照的1.5-2.5倍,q6h監(jiān)測 正常為30-45秒 用５-7日 或更傾向于INR達(dá)2-3后維持48h停用同日開始口服VKA,低分子量肝素大面積待觀察,速避凝那屈肝素鈣 (Nadroparin)(0.4-0.9ml bid)5d克賽依諾肝素鈉 (Enoxaparin

28、)100iu/kg,q12h,10d法安明達(dá)肝素鈉 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d瑞肝素鈉(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d亭扎肝素鈉(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d,低分子量肝素優(yōu)于普通肝素,低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素 較易于預(yù)見劑量 皮下給藥 PL減少危險性較小 一般無須監(jiān)測,低

29、分子量肝素臨床應(yīng)用,1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:低分子量肝素用于急性非大面積肺栓塞而不是用普通肝素 1-A類建議2,不同低分子量肝素成分不同 故同一藥物未必適用于所有患者,磺達(dá)肝癸鈉fondaparinux sodium,戊聚糖鈉 化學(xué)合成之戊聚糖化合物 選擇性與ATⅢ結(jié)合而改變其構(gòu)像 使抗Xa因子活性增強270倍 皮下注射: ＜50kg, 5mg; 50-10

30、0kg, 7.5mg ≥100kg, 10mg qd,5-9d 初72h內(nèi)并用華發(fā)靈 維持INR:2-3,抗VitK藥(VKA),華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-3.0mg(個體化) 雙香豆素:首劑200mg, 次劑100mg 再25-75mg/d 均應(yīng)與肝素合用4-5日

31、 檢測INR維持于2-3,抗凝血酶,直接凝血酶抑制劑:阿加曲班、Lepirudin臨床應(yīng)用：肝素治療血栓形成而導(dǎo)致血小板減 少時,抗凝治療持續(xù)時間,急性靜脈血栓栓塞需要長期抗凝治療: 防止癥狀持續(xù) 防止復(fù)發(fā)持續(xù)時間: 1、危險因素為一過性且可除去 ——3-6月 2、顯著危險因子持續(xù)存在 原發(fā)性血栓栓塞

32、 需要更長期治療 先前已有發(fā)作 3、D-dimer測定：持續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險性大 指示治療應(yīng)繼續(xù)藥物選擇:癌癥患者用法安明較用華法靈較少復(fù)發(fā),,溶栓治療,指征:1.大面積PTE 2.無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證 活動性內(nèi)出血 2月內(nèi)有顱面部出血 2月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)溶栓時間窗:14日內(nèi),溶栓

33、藥物,尿激酶（UK） 鏈激酶（SK） 組織纖溶酶原激活劑tPA 均被廣泛研究 快速輸注rtPA已被廣泛接受,推薦方案,UK-4400iu/kg ，10分鐘 2200iu/kg.h 用12h或 2h持續(xù)20000/kg

34、 SK－25萬30分， 次則100萬/h rtPA-50-100mg 2h滴完,,溶后抗凝—— 溶后2h測PT或APTT 低于正常2倍時抗凝常用藥—— 華發(fā)靈2.5-5mg—個體化或 低分子肝素皮下注射檢測INR—— 2-3為目標(biāo),腔靜脈濾器置入,下腔靜脈濾器置入的基本適應(yīng)證：

35、 抗凝禁忌 抗凝期間合并大出血 接受充分治療但反復(fù)血栓形成 有時在大面積PE 可能尚有致命的栓子，特別是對溶栓治療有禁忌證時—濾器有效地降低PE的發(fā)生率，但卻增加了之后深靜脈血栓形成的發(fā)生率且尚未證明能增加總存活率 某些濾器在置入數(shù)月后可被回收 已有置入近一年后被取出的報告,,局部栓子內(nèi)溶栓 經(jīng)

36、導(dǎo)管切除栓子 二者結(jié)合治療 已在有經(jīng)驗的治療中心開展,手術(shù)治療,適應(yīng)證 1、影象學(xué)證明為大栓子且血液動力學(xué)不穩(wěn)定 2、溶栓治療失敗 3、禁忌溶栓治療 但是此類病人病情重，死亡率高！可考慮手術(shù)治療右心內(nèi)栓子——無論有否反常性栓子——證據(jù)尚欠缺，溶栓為當(dāng)！,確診肺栓塞之治療,,,,,,忌抗凝,不忌抗凝,,,IVCF,抗凝,,確保安全下抗凝考慮取出IV

37、CF,,,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,,,,,是,否,輸液/升壓藥,右心衰,,溶栓禁忌,無溶栓禁忌,,,,考慮栓子切除,溶栓治療,,,是,考慮溶栓,,否,,,,,IVCF下腔靜脈濾器,,,,,,,,,,基本原則,治療必須個體化必須合理給予支持治療 包括吸氧 液體補充 正性肌力藥 血管加壓藥氣管插管及機械通氣的應(yīng)用,小結(jié),臨床高度疑似 CTPA陰性 應(yīng)

38、予其它影象學(xué)檢查 凡CTPA提示為急性肺栓塞時 均需治療,,急性肺栓塞確診 　　無抗凝禁忌證　　　　　　即應(yīng)腸外抗凝—— 低分子肝素、普通肝素 或戊聚糖 　　?。╢ondaparinux sodium磺達(dá)肝癸鈉）,高度疑似急性肺栓塞,出血危險不大

39、 影象檢查前即可抗凝 第一天同時開始用華發(fā)靈 皮下低分子肝素或普通肝素 至少5天 用至連續(xù)兩天維持INR2-3 之間 維持抗凝治療—— 時間長短酌情,,大面積肺栓塞為溶栓適應(yīng)證

40、 溶栓與液體治療同時進行 短作用tPA100mg靜滴2hr可試用 次大面積肺栓塞 無全身低血壓時 溶栓治療有爭議,,溶栓治療時必須考慮 病情嚴(yán)重程度 出血危險禁忌證—— 顱內(nèi)異常應(yīng)視為絕對禁忌證,,濾器:肺栓塞發(fā)生率